INFECTION LA PLUS FRÉQUENTE PENDANT LA GROSSESSE (10% DES FEMMES ENCEINTES)

COMPLICATIONS MATERNO-FŒTALES POTENTIELLEMENT GRAVES

Généralités

Facteurs favorisants

Mécaniques

• COMPRESSION PAR L’UTÉRUS gravide de :
• ETIREMENT DES URETÈRES : favorise reflux vésico-urétéral

• La vessie : mauvaise vidange vésicale et résidu post-mictionnel
• Des uretères : stase urinaire (uretère droit+++ par dextrorotation utérine physiologique = pyélonéphrite plus fréquentes à droite)

Hormonaux

• PROGRESTÉRONE : inhibe le péristaltisme des voies urinaires, diminution du tonus sphinctérien urétro-vésical, favorise le reflux et la stagnation des urines
• OESTROGÈNES : hyperhémie du trigone, favorisant adhérence des germes à l’uothélium

Chimiques

• ALCALINISATION DES URINES
• GLYCOSURIE PHYSIOLOGIQUE (diminution du seuil rénal de résorption de glucose)
• AUGMENTATION de la pullulation microbienne vulvo-périnéale et brièveté de l’urètre féminin

Autres

• MALFORMATION DES VOIES URINAIRES
• DIABÈTE MATERNEL
• ATCD INFECTIONS URINAIRES
• INFECTIONS CERVICO-VAGINALES

Germes incriminés

• BACILLES GRAM - : Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Serratia, Enterobacter
• COCCI GRAM + : entérocoque, streptocoque B, staphylocoque doré (plus rares)

Formes cliniques

Bactériurie asymptomatique

• Complique 5-10% des grossesse, peut survenir dès le début
• Leucocytes >104/mL (10 000) et germes >105/mL (100 000)

Circonstances de découverte

• ECBU SYSTÉMATIQUE : tous les mois à partir du 4ème mois (bandelette urinaire et si positif = ECBU)
• ECBU DEMANDÉ POUR : facteurs favorisants, protéinurie/nitrite à la bandelette urinaire, menace d’accouchement prématuré, hypotrophie fœtale

Traitement

• ANTIBIOTHÉRAPIE PER-OS 7 JOURS après résultat de l’antibiogramme (diminue le risque d’évolution vers PNA)
• RÈGLES HYGIÉNICO-DIÉTÉTIQUES : boissons abondantes (2L/j), mictions fréquentes et après rapports sexuels, bonne hygiène périnéale

• 1ère intention : Amoxicilline 1g x3/j (30% des E. coli sont résistants)
• 2nd intention : Pivmecillinam
• 3ème intention : Fosfomycine-trométamol (dose unique)
• 4ème intention : Trimethoprime (sauf 2 premiers mois de grossesse)
• 5ème intention : Nitrofurantoïne, BACTRIM (sauf 2 premiers mois de grossesse), Amoxicilline-acide clavulanique, C3G

• Contrôle de l’ECBU 8-10j après l’arrêt du traitement
• Puis ECBU tous les mois jusqu’à l’accouchement

EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT : risque cystite ou pyélonéphrite aiguë et menace d’accouchement prématuré

Formes à symptomatologie basse

Evoquent l’atteinte infectieuse du bas appareil mais n’excluent pas celle du haut appareil

Cystite aiguë

Diagnostic évoqué sur signes fonctionnels urinaires

• POLLAKIURIE VARIABLE (moins significative pendant la grossesse)
• BRÛLURE MICTIONNELLE, URINES TROUBLES
• PESANTEUR PELVIENNE
• HÉMATURIE POSSIBLE
• +/- CONTRACTIONS UTÉRINES

En l’absence de signes évocateurs de pyélonéphrite aiguë :

Apyrexie, absence de frissons

Pas de douleur lombaire spontanée, ni à la palpation des fosses lombaires

Bilan biologique maternel normal (NFS, CRP, fonction rénale)

Diagnostic de certitude :

ECBU avec antibiogramme (le matin après la toilette vulvo-périnéale, urine de milieu de jet)

• LEUCOCYTURIE ≥ 104
• BACTÉRIURIE 

• E. coli >103/mL
• Autres germes >105 /mL

Formes atténuées

Diagnostic difficile, symptômes souvent rapportés aux troubles vésicaux ordinaires de la femme enceinte

• ECBU++

• Fuites urinaires (évoquant à tord incontinence d’effort)
• Brûlures mictionnelles fugaces
• Pyurie intermittente
• Pollakiurie ébauchée

Traitement

Antibiotiques

Probabiliste pendant 7j : à débuter sans attendre les résultats de l’ECBU (risque++ évolution vers PNA)

• 1ère intention : Fosfomycine-trométamol 3g PO en dose unique
• 2ème intention Pivmecillinam 400mg 2x/j PO
• 3ème intention : Nitrofurantoïne 100mg x3/j PO
• 4ème intention : Cefixime / Ciprofloxacine 500mg x2/J PO

RÉÉVALUATION EN FONCTION DE L’ANTIBIOGRAMME À 48H, TRAITEMENT DE 7J

• 1ère intention : amoxicilline 1g x3/j PO
• 2ème intention : Fosfomycine-trométamol 3g PO en dose unique ou Pivmecillinam 400mg x2/j PO
• 3ème intention : Trimethoprime (éviter avant 10 SA)
• 4ème intention : Nitrofurantoïne 100mg x3/j PO, Cotrimoxazole « forte » 1cp x2/j (éviter avant 10 SA), Céfixime ou Ciprofloxacine

ECBU de contrôle 8-10j après la fin du traitement

Puis ECBU tous les mois jusqu’à l’accouchement

Mesures hygiénico-diététiques

• Boissons abondantes, mictions fréquentes et après rapport sexuel
• Traitement d’une éventuelle constipation associée
• Bonne hygiène périnéale
• Vêtements larges

Concernant le traitement prophylactique de la Nitrofurantoïne

• EI GRAVES : immunoallergiques, principalement pulmonaires (Pneumopathie interstitielle diffuse, fibrose) et hépatiques (cytolyse, hépatite chronique active, cirrhose)

Plus de traitement prophylactique par Nitrofurantoïne (sauf si absolument nécessaire)

Prescription réservée à une cystite documentée à germes sensibles lorsqu’aucun autre antibiotiques n’a de meilleure bénéfice-risque

• Prévenir les patients du RISQUE D’EI POTENTIELS, réalisation d’un bilan hépatique tous les 3 mois pendant la durée du traitement

PAS D’UTILISATION CHEZ LA FILLETTE AVANT 6 ANS

COMPLICATIONS POSSIBLES : risque évolution vers pyélonéphrite (fièvre, douleurs lombaires) ou menace d’accouchement prématuré (mesure col utérin par écho)

Formes à symptomatologie haute

ATTEINTE INFECTIEUSE DU PARENCHYME RÉNAL

PNA

Compliquent 1-2% des grossesses, 1ère cause de fièvre chez la femme enceinte

SYMPTOMATOLOGIE BRUYANTE ET À DÉBUT BRUTAL

• Fièvre +/- frissons
• Signes fonctionnels urinaires (pollakiruie, brûlures mictionnelles)
• Douleur lombaire unilatérale (droite++) avec douleur provoquée à la palpation de la fosse lombaire et sur le trajet urétéral

Formes trompeuses

• FORMES À DÉBUT PROGRESSIF sur quelques jours
• SIGNES PEU INTENSES, FIÈVRE ISOLÉE
• HÉMATURIE FÉBRILE
• ASPECTS PSEUDO-APPENDICULAIRES, pseudo-cholécystique, pseudo-colitique

Bilan

• BILAN SANGUIN MATERNEL : NFS, plaquettes, CRP, fonction rénale, glycémie
• HÉMOCULTURES X3 si température >38°C ou frissons
• ECBU
• Echographie rénale et des voies urinaires avec doppler des jets urétéraux systématique+++ (éliminer obstacle, abcès)
• 3 CLICHÉS D’UROGRAPHIE intraveineuse si

• Hyperleucocytose >15 000 GB/mm3 et augmentation de la CRP

• Persistance fièvre ou douleur sous traitement (recherche obstacle, pour permettre le drainage)
• Rechute rapide de PNA sous traitement bien conduit
• Malformation réno-urinaire connue ou ATCD chirurgie urologique
• Tableau de septicémie

Traitement

Hospitalisation pendant 48h pour permettre un traitement IV

Antibiotiques

• PROBABILISTE IV, sans attendre les résultats de l’ECBU

• En l’absence de SdG : C3G intra veineux  = Ceftriaxone 1g/j en 1 injection ou Céfotaxime
• Formes sévères (PNA sur obstacle, sepsis sévère) C3G intraveineux (Ceftriaxone ou Céfotaxime) + ajout initial pendant 1-3j d’un aminoside (Amikacine)

• Si allergie : Aztreonam ou Ciprofloxacine

• RELAIS PO APRÈS 48H D’APYREXIE, et adaptation secondaire au germe pendant 10 – 14 jours (ordre alphabétique)

• Amoxicilline (si souche sensible)
• Amoxicilline + Acide-clavulanique
• Cefixime
• Ciprofloxacine (si allergie aux C3G, et absence de prise de fluoroquinolone dans les 6 mois)
• BACTRIM (éviter les 2 premiers mois de grossesse)

Contrôle systématique ECBU 48h après le début du traitement

Puis ECBU 7-10j après l’arrêt du traitement

Puis ECBU 1x/mois jusqu’à l’accouchement

BU toutes les semaines jusqu’à l’accouchement

TRAITEMENT TOCOLYTIQUE PENDANT 48H

Par antagoniste de l’ocytocine : si risque menace d’accouchement prématuré (contractions utérines douloureuses, longueur cervicale <25mm mesurée en échographie)

CORTICOTHÉRAPIE ANTÉ-NATALE :

Selon la gravité de la menace d’accouchement prématuré et le terme de survenue de la pyélonéphrite (indiquée entre 24-34 SA)

PARACÉTAMOL 1G TOUTES LES 6H

(antalgique et antipyrétique)

HYDRATATION MATERNELLE : 2L /24h

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES :

bas de contention

INFORMATION, RÈGLES HYGIÉNICO-DIÉTÉTIQUES

Surveillance

• CLINIQUE : fièvre, frissons, douleurs lombaires, contractions utérines, mouvements actifs et bruits du coeur fœtaux, diurèse des 24h, tamisage urines
• BIOLOGIE : NFS, CRP, ionogramme, créatininémie
• ETUDE DU BIEN ÊTRE FŒTAL : analyse rythme cardiaque foetal 2x/j et échographie doppler

Complications

Maternelles

• Récidive en fin de grossesse, suite de couches ou ultérieurement (germe identique obligeant à évoquer un foyer parenchymateux)
• Septicémie et choc septique
• Abcès rénal
• Néphrite interstitielle chronique avec apparition progressive d’une insuffisance rénale chronique et hypetension artérielle

Fœtales

• Accouchement prématuré
• Hypotrophie fœtale en cas d’infection chronique asymptomatique
• Infection néonatale in utéro possible par voie hématogène ou au cours de l’accouchement par contage direct
• Augmentation de la mortalité périnatale par infection et prématurité

A l’accouchement

• Prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau né et du placenta (si accouchement directement au décours de la pyélonéphrite)
• Consultation néphrologique à 3 mois du post partum en cas de récidives survenues au cours de la grossesse

INFECTION LA PLUS FRÉQUENTE PENDANT LA GROSSESSE (10% DES FEMMES ENCEINTES)

COMPLICATIONS MATERNO-FŒTALES POTENTIELLEMENT GRAVES

Généralités

Facteurs favorisants

Mécaniques

• COMPRESSION PAR L’UTÉRUS gravide de :
• ETIREMENT DES URETÈRES : favorise reflux vésico-urétéral

• La vessie : mauvaise vidange vésicale et résidu post-mictionnel
• Des uretères : stase urinaire (uretère droit+++ par dextrorotation utérine physiologique = pyélonéphrite plus fréquentes à droite)

Hormonaux

• PROGRESTÉRONE : inhibe le péristaltisme des voies urinaires, diminution du tonus sphinctérien urétro-vésical, favorise le reflux et la stagnation des urines
• OESTROGÈNES : hyperhémie du trigone, favorisant adhérence des germes à l’uothélium

Chimiques

• ALCALINISATION DES URINES
• GLYCOSURIE PHYSIOLOGIQUE (diminution du seuil rénal de résorption de glucose)
• AUGMENTATION de la pullulation microbienne vulvo-périnéale et brièveté de l’urètre féminin

Autres

• MALFORMATION DES VOIES URINAIRES
• DIABÈTE MATERNEL
• ATCD INFECTIONS URINAIRES
• INFECTIONS CERVICO-VAGINALES

Germes incriminés

• BACILLES GRAM - : Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Serratia, Enterobacter
• COCCI GRAM + : entérocoque, streptocoque B, staphylocoque doré (plus rares)

Formes cliniques

Bactériurie asymptomatique

• Complique 5-10% des grossesse, peut survenir dès le début
• Leucocytes >104/mL (10 000) et germes >105/mL (100 000)

Circonstances de découverte

• ECBU SYSTÉMATIQUE : tous les mois à partir du 4ème mois (bandelette urinaire et si positif = ECBU)
• ECBU DEMANDÉ POUR : facteurs favorisants, protéinurie/nitrite à la bandelette urinaire, menace d’accouchement prématuré, hypotrophie fœtale

Traitement

• ANTIBIOTHÉRAPIE PER-OS 7 JOURS après résultat de l’antibiogramme (diminue le risque d’évolution vers PNA)
• RÈGLES HYGIÉNICO-DIÉTÉTIQUES : boissons abondantes (2L/j), mictions fréquentes et après rapports sexuels, bonne hygiène périnéale

• 1ère intention : Amoxicilline 1g x3/j (30% des E. coli sont résistants)
• 2nd intention : Pivmecillinam
• 3ème intention : Fosfomycine-trométamol (dose unique)
• 4ème intention : Trimethoprime (sauf 2 premiers mois de grossesse)
• 5ème intention : Nitrofurantoïne, BACTRIM (sauf 2 premiers mois de grossesse), Amoxicilline-acide clavulanique, C3G

• Contrôle de l’ECBU 8-10j après l’arrêt du traitement
• Puis ECBU tous les mois jusqu’à l’accouchement

EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT : risque cystite ou pyélonéphrite aiguë et menace d’accouchement prématuré

Formes à symptomatologie basse

Evoquent l’atteinte infectieuse du bas appareil mais n’excluent pas celle du haut appareil

Cystite aiguë

Diagnostic évoqué sur signes fonctionnels urinaires

• POLLAKIURIE VARIABLE (moins significative pendant la grossesse)
• BRÛLURE MICTIONNELLE, URINES TROUBLES
• PESANTEUR PELVIENNE
• HÉMATURIE POSSIBLE
• +/- CONTRACTIONS UTÉRINES

En l’absence de signes évocateurs de pyélonéphrite aiguë :

Apyrexie, absence de frissons

Pas de douleur lombaire spontanée, ni à la palpation des fosses lombaires

Bilan biologique maternel normal (NFS, CRP, fonction rénale)

Diagnostic de certitude :

ECBU avec antibiogramme (le matin après la toilette vulvo-périnéale, urine de milieu de jet)

• LEUCOCYTURIE ≥ 104
• BACTÉRIURIE 

• E. coli >103/mL
• Autres germes >105 /mL

Formes atténuées

Diagnostic difficile, symptômes souvent rapportés aux troubles vésicaux ordinaires de la femme enceinte

• ECBU++

• Fuites urinaires (évoquant à tord incontinence d’effort)
• Brûlures mictionnelles fugaces
• Pyurie intermittente
• Pollakiurie ébauchée

Traitement

Antibiotiques

Probabiliste pendant 7j : à débuter sans attendre les résultats de l’ECBU (risque++ évolution vers PNA)

• 1ère intention : Fosfomycine-trométamol 3g PO en dose unique
• 2ème intention Pivmecillinam 400mg 2x/j PO
• 3ème intention : Nitrofurantoïne 100mg x3/j PO
• 4ème intention : Cefixime / Ciprofloxacine 500mg x2/J PO

RÉÉVALUATION EN FONCTION DE L’ANTIBIOGRAMME À 48H, TRAITEMENT DE 7J

• 1ère intention : amoxicilline 1g x3/j PO
• 2ème intention : Fosfomycine-trométamol 3g PO en dose unique ou Pivmecillinam 400mg x2/j PO
• 3ème intention : Trimethoprime (éviter avant 10 SA)
• 4ème intention : Nitrofurantoïne 100mg x3/j PO, Cotrimoxazole « forte » 1cp x2/j (éviter avant 10 SA), Céfixime ou Ciprofloxacine

ECBU de contrôle 8-10j après la fin du traitement

Puis ECBU tous les mois jusqu’à l’accouchement

Mesures hygiénico-diététiques

• Boissons abondantes, mictions fréquentes et après rapport sexuel
• Traitement d’une éventuelle constipation associée
• Bonne hygiène périnéale
• Vêtements larges

Concernant le traitement prophylactique de la Nitrofurantoïne

• EI GRAVES : immunoallergiques, principalement pulmonaires (Pneumopathie interstitielle diffuse, fibrose) et hépatiques (cytolyse, hépatite chronique active, cirrhose)

Plus de traitement prophylactique par Nitrofurantoïne (sauf si absolument nécessaire)

Prescription réservée à une cystite documentée à germes sensibles lorsqu’aucun autre antibiotiques n’a de meilleure bénéfice-risque

• Prévenir les patients du RISQUE D’EI POTENTIELS, réalisation d’un bilan hépatique tous les 3 mois pendant la durée du traitement

PAS D’UTILISATION CHEZ LA FILLETTE AVANT 6 ANS

COMPLICATIONS POSSIBLES : risque évolution vers pyélonéphrite (fièvre, douleurs lombaires) ou menace d’accouchement prématuré (mesure col utérin par écho)

Formes à symptomatologie haute

ATTEINTE INFECTIEUSE DU PARENCHYME RÉNAL

PNA

Compliquent 1-2% des grossesses, 1ère cause de fièvre chez la femme enceinte

SYMPTOMATOLOGIE BRUYANTE ET À DÉBUT BRUTAL

• Fièvre +/- frissons
• Signes fonctionnels urinaires (pollakiruie, brûlures mictionnelles)
• Douleur lombaire unilatérale (droite++) avec douleur provoquée à la palpation de la fosse lombaire et sur le trajet urétéral

Formes trompeuses

• FORMES À DÉBUT PROGRESSIF sur quelques jours
• SIGNES PEU INTENSES, FIÈVRE ISOLÉE
• HÉMATURIE FÉBRILE
• ASPECTS PSEUDO-APPENDICULAIRES, pseudo-cholécystique, pseudo-colitique

Bilan

• BILAN SANGUIN MATERNEL : NFS, plaquettes, CRP, fonction rénale, glycémie
• HÉMOCULTURES X3 si température >38°C ou frissons
• ECBU
• Echographie rénale et des voies urinaires avec doppler des jets urétéraux systématique+++ (éliminer obstacle, abcès)
• 3 CLICHÉS D’UROGRAPHIE intraveineuse si

• Hyperleucocytose >15 000 GB/mm3 et augmentation de la CRP

• Persistance fièvre ou douleur sous traitement (recherche obstacle, pour permettre le drainage)
• Rechute rapide de PNA sous traitement bien conduit
• Malformation réno-urinaire connue ou ATCD chirurgie urologique
• Tableau de septicémie

Traitement

Hospitalisation pendant 48h pour permettre un traitement IV

Antibiotiques

• PROBABILISTE IV, sans attendre les résultats de l’ECBU

• En l’absence de SdG : C3G intra veineux  = Ceftriaxone 1g/j en 1 injection ou Céfotaxime
• Formes sévères (PNA sur obstacle, sepsis sévère) C3G intraveineux (Ceftriaxone ou Céfotaxime) + ajout initial pendant 1-3j d’un aminoside (Amikacine)

• Si allergie : Aztreonam ou Ciprofloxacine

• RELAIS PO APRÈS 48H D’APYREXIE, et adaptation secondaire au germe pendant 10 – 14 jours (ordre alphabétique)

• Amoxicilline (si souche sensible)
• Amoxicilline + Acide-clavulanique
• Cefixime
• Ciprofloxacine (si allergie aux C3G, et absence de prise de fluoroquinolone dans les 6 mois)
• BACTRIM (éviter les 2 premiers mois de grossesse)

Contrôle systématique ECBU 48h après le début du traitement

Puis ECBU 7-10j après l’arrêt du traitement

Puis ECBU 1x/mois jusqu’à l’accouchement

BU toutes les semaines jusqu’à l’accouchement

TRAITEMENT TOCOLYTIQUE PENDANT 48H

Par antagoniste de l’ocytocine : si risque menace d’accouchement prématuré (contractions utérines douloureuses, longueur cervicale <25mm mesurée en échographie)

CORTICOTHÉRAPIE ANTÉ-NATALE :

Selon la gravité de la menace d’accouchement prématuré et le terme de survenue de la pyélonéphrite (indiquée entre 24-34 SA)

PARACÉTAMOL 1G TOUTES LES 6H

(antalgique et antipyrétique)

HYDRATATION MATERNELLE : 2L /24h

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES :

bas de contention

INFORMATION, RÈGLES HYGIÉNICO-DIÉTÉTIQUES

Surveillance

• CLINIQUE : fièvre, frissons, douleurs lombaires, contractions utérines, mouvements actifs et bruits du coeur fœtaux, diurèse des 24h, tamisage urines
• BIOLOGIE : NFS, CRP, ionogramme, créatininémie
• ETUDE DU BIEN ÊTRE FŒTAL : analyse rythme cardiaque foetal 2x/j et échographie doppler

Complications

Maternelles

• Récidive en fin de grossesse, suite de couches ou ultérieurement (germe identique obligeant à évoquer un foyer parenchymateux)
• Septicémie et choc septique
• Abcès rénal
• Néphrite interstitielle chronique avec apparition progressive d’une insuffisance rénale chronique et hypetension artérielle

Fœtales

• Accouchement prématuré
• Hypotrophie fœtale en cas d’infection chronique asymptomatique
• Infection néonatale in utéro possible par voie hématogène ou au cours de l’accouchement par contage direct
• Augmentation de la mortalité périnatale par infection et prématurité

A l’accouchement

• Prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau né et du placenta (si accouchement directement au décours de la pyélonéphrite)
• Consultation néphrologique à 3 mois du post partum en cas de récidives survenues au cours de la grossesse