CONNAÎTRE LES BASES DES CLASSIFICATIONS DES TROUBLES MENTAUX DE L’ENFANT À LA PERSONNE ÂGÉE

Sémiologie psychiatrique

Signes et symptômes cliniques en psychiatrie

SIGNE : observation clinique « objective »

SYMPTÔME : expérience « subjective » décrite par le patient

SYNDROME : ensemble de signes et symptômes formant un ensemble reconnaissable

RECUEIL PAR LE CLINICIEN : attention au contenu de l’entretien + son déroulement et son contexte familial et social (degré d’anxiété du sujet au cours de l’entretien, éventuelles difficultés de communication, facteurs socioculturels susceptibles d’influencer l’expression ou le vécu des troubles…)

Domaines de l’examen clinique psychiatrique

Présentation

APPARENCE : allure (extravagante, bizarre), hygiène corporelle (incurie)

MIMIQUE : hyper (exagérée), hypo voire amimique, dysmimique (en désaccord avec le contenu psychoaffectif : sourires immotivés… / non adaptés : paramimies, échomimies)

ACTIVITÉS PSYCHOMOTRICES : excessives (accélération psychomotrice voire agitation), diminuées (ralentissement psychomoteur & bradykinésie), inadaptées (bizarreries, parakinésies, maniérisme, attitudes empruntées ou stéréotypies)

Langage et pensée

DYNAMIQUE

• Augmentée : logorrhée, discours abondant & rapide, verbigération
• Diminuée : pauvreté du discours, discours non spontané, réponse laconique, latence des réponses voire mutisme

RYTHME DE LA PENSÉE

• Augmenté : tachypsychie, fuite des idées, relâchement des associations, coq à l’âne, associations par assonance
• Diminué : bradypsychie, monoïdéisme, voire anidéisme ou alogie = absence de production de pensée

FORME DU DISCOURS

• Phonétique : prosodie diminuée avec possible voix monocorde, augmentée ou dysprosodique
• Lexico-sémantique : néologismes, paralogismes voire schizophasie (= invention d’un nouveau langage)
• Syntaxique : agrammatisme
• Continuité : incohérences, diffluence (pensée tangentielle, circonlocutoire, digressive, allusive, vague, sans idée directrice), parfois avec discontinuités (avec fading = arrêt progressif du discours du patient, traduisant un évanouissement du cours de la pensée pouvant aller jusqu’au barrage)

CONTENU DU DISCOURS ET DE LA PENSÉE

• Idées délirantes / soucis & inquiétudes / obsessions / mort
• Idées phobiques / idées liées à une anxiété anticipatoire
• Idées liées à l’humeur (négatives, dévalorisation… ou grandeur)

Perception

HALLUCINATIONS = PERCEPTION SANS OBJETIntrapsychiques (perte de l’intimité psychique) ou sensorielles

ILLUSIONS = PERCEPTIONS DÉFORMÉESAuditive / visuelle / olfactive / gustative / tactile / cénesthéstique

AUGMENTATION (hypersensibilité, hyperesthésie sensorielle) ou DIMINUTION DE LA PERCEPTION SENSORIELLE (hyposensibilité, hypoesthésie sensorielle)

DÉRÉALISATION : perception du monde modifiée avec sentiment d’étrangeté ou d’irréalité (observateur de la réalité)

DÉPERSONNALISATION : perception de soi-même comme différent & étrange (observateur de son fonctionnement mental)

Attention & mémoire

ATTENTION

• Diminuée : hypoprosexie (difficultés de concentration) et distractibilité (pensée, stimulus…)
• Augmentée : hyperprosexie (exagérée sur un stimulus), hypervigilance (alerte attentionnelle)

MÉMOIRE : amnésie / paramnésie (remémoration decontextualisée ou déformée) / parfois altération de mémoire de travail : oubli, perte…

Fonctions instinctuelles

SOMMEIL : insomnie / hypersomnie / parasomnie / cauchemars…

ALIMENTATION : anorexie / hyperphagie

SEXUALITÉ : hyposexualité / hypersexualité/ baisse de la libido/ libido exagérée

NEUROVÉGÉTATIF : signes sympathiques d’anxiété et d’hyperréactivité

Comportement

EVITEMENTS, COMPULSIONS : comportements permettant de diminuer l’anxiété

FONCTIONNEMENT INTERPERSONNEl: inhibé (clinophilie, asocialité) / désinhibé : ludisme, familiarité, causticité voire avec altération du contrôle des impulsions (atteinte des mœurs, agressivité, conduites à risque..) / inadapté (bizarrerie comportementale, comportements insolites, étrange)

Jugement et insight

JUGEMENT : peut être distordu avec logique inappropriée et indécisions

INSIGHT : conscience de la maladie, capacité d’attribuer les expériences mentales inhabituelles à la pathologie, adhésion au traitement

Contexte du patient

• Le recueil d’information doit prendre en compte : âge / sexe / antécédents médicaux et psychiatriques, personnels et familiaux / facteurs de stress et événements de vie / environnement familial, social et professionnel
• Informations permettant de contextualiser les éléments sémiologiques & guider les hypothèses diagnostiques
• Certaines variables sociodémographiques sont des facteurs de risque ou facteurs pronostiques permettant d’orienter les options thérapeutiques

Trouble mental

• Se définit difficilement par une PHYSIOPATHOLOGIE SOUS-JACENTE UNIVOQUE (ainsi on parle de « trouble » et non de « maladie » en psychiatrie)
• LA COMPILATION DES SIGNES & SYMPTÔMES en entités morbides (catégorielles) permet :

• Le suivi épidémiologique, avec les facteurs de risque associés (génétiques, environnementaux..)
• Prévoir une évolution - pronostic, avec mortalité (tentatives de suicide associées..) et morbidité (qualité de vie..)
• Formuler des hypothèses étiopathogéniques

Le modèle catégoriel favorise la prise de décision: justifie la thérapeutique (qui influence de manière positive le pronostic naturel)/ facilite l’information du patient et de l’entourage

TROUBLE MENTAL : défini de manière statistique par ensemble de critères permettant lorsqu’ils sont présents d’identifier des entités qui, en l’absence de prise en charge psychiatrique spécifique, présentent un mauvais pronostic

L’évolution des classifications nosographiques se fait selon l’évolution des connaissances dans une démarche pragmatique & scientifique (DSM-V, CIM-11..)

Tout trouble mental est à l’origine d’un handicap psychique (différent du handicap mental qui correspond à une déficience intellectuelle)

• REMARQUE : trouble psychiatrique (= mental) différent du syndrome psychiatrique

• Syndrome dépressif rentre dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé (= trouble psychiatrique) si les conditions temporelles, les répercussions sociales & fonctionnelles et l’absence de diagnostic différentiel sont tous présents
• Le syndrome dépressif est mieux expliqué par pathologie médicale non psychiatrique : on ne pose pas le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé (on parle de syndrome dépressif IIre à une cause médicale générale)

Critères pour définir un trouble mental

• CRITÈRES SÉMIOLOGIQUES spécifiques du trouble
• CRITÈRES D’ÉVOLUTION TEMPORELLE (rupture par rapport à un état antérieur, durée d’évolution…)
• CRITÈRES FONCTIONNELS : répercussion psychologique et/ou sociale (handicap)
• ELIMINATION D’UN DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• PATHOLOGIE MÉDICALE PSYCHIATRIQUE OU TOXIQUE (intoxication, sevrage)
• PATHOLOGIE MÉDICALE NON PSYCHIATRIQUE

Aucun examen complémentaire n’a de sensibilité ou de spécificité suffisantes pour confirmer un diagnostic de trouble mental / mais l’élimination de diagnostic différentiel peut nécessiter des examens complémentaires

Nosographie psychiatrique

Système nosogaphique psychiatrique

2 systèmes principaux utilisés

• CIM-10 (classification internationale des maladies): rédigé par l’OMS / utilisé par les hôpitaux pour la cotation des actes
• DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual): rédigé par l’APA (association américaine de psychiatrie) / système nosographique de référence en recherche psychiatrique
• Nécessitent la connaissance préalable des termes sémiologiques / mais certaines constellations spécifiques de signes & symptômes permettent si toutes les circonstances sont réunies de poser rigoureusement un diagnostic psychiatrique

Principales catégories nosographiques

Troubles du neuro-développement

• Trouble du spectre autistique (cf item 65)
• Trouble déficit d’attention-hyperactivité (cf item 66)
• Troubles spécifiques des apprentissages, de communication
• Troubles du développement intellectuel (déficience intellectuelle)

Troubles psychotiques

«Perte des limites du moi & altération marquée de l’appréhension de la réalité»

Troubles de l’humeur

«Perturbation de l’humeur»

Troubles anxieux

«Anxiété sans altération de l’appréhension de la réalité»

Troubles somatoformes

«Présence de symptômes physiques faisant évoquer une pathologie non psychiatrique mais qui ne peuvent s’expliquer complètement par une pathologie non psychiatrique»

Addictions

«Impossibilité répétée de contrôler un comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives»

Troubles dissociatifs

«Perturbations des fonctions normalement intégrées comme la conscience, la mémoire, l’identité, la perception de l’environnement»

Souvent post-stress aigu avec dépersonnalisation et déréalisation (amnésies dissociatives avec ou sans fugue…)

Evaluation globale des troubles mentaux : MINI

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) : entretien diagnostique structuré chez l’adulte permettant d’évaluer la présence ou l’absence de ces troubles psychiatriques (sauf troubles somatoformes et dissociatifs)

Items de dépistages + items de diagnostic : si les items de dépistage sont positifs, on pose les questions de diagnostic

Spécification du trouble

• 1E ÉTAPE : identification de la grande catégorie nosographique selon la sémiologie
• 2E ÉTAPE : identification du type de trouble dans le cadre de la grande catégorie (ex : trouble psychotique › trouble schizophrénique, trouble délirant chronique)
• 3E ÉTAPE : caractérisation du trouble psychiatrique (≈ formes cliniques)
• 4E ÉTAPE : évaluation des comorbidités (ouverture) :

• Psychiatrique / addictive / médicale non psychiatrique…

En psychiatrie, il existe très souvent des diagnostics multiples

épidémiologie générale en psychiatrie

Généralités

Etudes épidémiologiques en psychiatrie

3 types : DESCRIPTIVE (fréquence des troubles) / ANALYTIQUE (identification des facteurs de risque) / d’ÉVALUATION (évaluation des stratégies de soin, de prévention / rapport coût-efficacité)

Epidémiologie descriptive

Prévalence vie entière pour l’ensemble des troubles mentaux : 30%

PAR ORDRE DE FRÉQUENCE : troubles anxieux (phobies : 15% / trouble anxieux généralisé : 8%) > troubles de l’humeur (trouble dépressif caractérisé : 10%) > troubles liés à l’usage de substances (dépendance à l’alcool ≈ 10%) > schizophrénie et troubles bipolaires (1,5% chacun)

Prévalence des troubles mentaux en consultation de médecine générale : 25%

Anxieux ++ / trouble dépressif caractérisé / troubles somatoformes

PATIENTS SUIVIS EN SERVICE SECTORISÉS DE PSYCHIATRIE : troubles psychotiques & troubles de l’humeur sévères surtout

Espérance de vie chez les malades psychiatriques

Espérance de vie des patients souffrant de troubles psychiatriques inférieure à celle de la population générale car :

Risque suicidaire

SIGNE LA GRAVITÉ EN PSYCHIATRIE (risque vital à court terme & degré d’urgence de la situation) nécessitant une mesure thérapeutique immédiate

Retard diagnostique et thérapeutique

• Augmente la sévérité des maladies en psychiatrie (sévérité : pronostic, basé sur la mortalité + la morbidité (retentissement fonctionnel))
• Le degré de sévérité d’une maladie est un argument pour évaluer le rapport bénéfice-risque d’un traitement et justifier le choix de thérapeutiques au long cours des maladies chroniques

Comorbidités addictives

Très fréquemment associées à tous les troubles mentaux

Comorbidités médicales non psychiatriques

D’autant plus que ces patients ont un accès réduit aux soins médicaux