VIEILLISSEMENT CEREBRAL

DÉFINITION

• Confusion mentale = Dysfonctionnement cérébral aigu ou subaigu favorisé par une cause somatique ou psychologique :
• A ne pas confondre avec démence : étape majeure du diagnostic ++

• Prise en charge appropriée du facteur déclenchant : régression confusion mentale
• Urgence médicale :

• Pathologies déclenchantes parfois engageant le PV
• Conséquences : déshydratation, rupture médicamenteuse, chutes et fractures..

• Définition démence : état d’altération progressive et le plus souvent irréversible des fonctions cognitives
• La population présentant un $ démentiel est celle la plus à risque de confusion mentale
• Confusion parfois comme mode de révélation de la démence sous-jacente

• Impératif de suivre les patients ayant présenté une confusion à distance : évaluation fonctionnement cognitif

VEILLISSEMENT CEREBRAL

• Diminution du poids du cerveau > 50 ans (2 %/décennie) = Atrophie corticale à prédominance fronto-temporale :
• Diminution du nombre de neurones dans le cortex fronto-temporal, amygdale et locus niger :

• Augmentation du rapport LCR/Volume crânien
• Imagerie cérébrale du vieillissement :

• Dilatation fréquente des ventricules
• Elargissement des sillons corticaux et légère atrophie corticale

• Chargement des neurones en lipofuschine (pigment issu de la dégradation des organites cellulaires)
• Augmentation du nombre de plaques séniles (débris neuritiques) et de substances amyloïdes extra-cellulaires

Modifications neurochimiques

• Altération variable des systèmes de neurotransmission mono-aminergiques sous-corticaux :
• Peu de modification des systèmes noradrénergique et sérotoninergique
• Influence de l’âge importante sur le système cholinergique : diminution de la concentration de l'enzyme de synthèse (choline acétyltransférase = CAT) dans le cortex frontal, temporal et dans l'hippocampe
• Diminution de l'activité du système gabaergique avec l'âge : diminution de l'activité de la glutamate décarboxylase et des récepteurs aux benzodiazépines liés aux récepteurs GABA

• Diminution de l’activité du système dopaminergique de la voie nigrostriée
• Diminution des enzymes de synthèse des neurotransmetteurs et de leur nombre de récepteurs
• Augmentation des enzymes d'inactivation (MAO ou COMT)

Modifications vasculaires

• Préservation en priorité de la circulation cérébrale quel que soit l'état circulatoire général
• Peu d’évolution du débit sanguin cérébral avec l'âge chez le sujet normal
• TEMP et TEP = Etude de la circulation corticale locale : existence d’une concordance entre l'activité intellectuelle et le débit sanguin cortical correspondant à la zone activée

Performances intellectuelles = Hétérogénéité du vieillissement cognitif

Capacités habituellement conservées

• Intelligence cristallisée : intelligence globale, stock lexical
• Capacité de comparaison et confrontation avec expériences antérieures
• Langage
• Créativité artistique

Capacités susceptibles de diminuer

• Intelligence fluide : raisonnement inductif
• Mémoire d'acquisition ou d'apprentissage
• Vitesse d'exécution et de réponse
• Capacités attentionnelles

CONTEXTE CULTUREL, PSYCHO-AFFECTIF ET SENSORIEL

• Contexte culturel : maintien des performances intellectuelles favorisé par un niveau d’éducation élévé
• Contexte psychoaffectif :
• Contexte sensoriel = Répercussion des déficiences visuelles et auditives :
• Activité physique : programmes d'A(t)φ chez les PA en bonne santé pour des effets + sur les fonctions cognitives

• Rôle important de la famille dans l'équilibre affectif du sujet âgé
• Veuvage : facteur objectif d'isolement

• Variation du niveau des performances mentales selon contexte psychoaffectif et trts psychotropes prescrits ++

• Diminution informations arrivant au cerveau, mauvais traitement de l'information, mémoire d’infos erronées
• Répercussions psychosociales : dépendance pour la vie quotidienne, faire répéter en cas d’hypoacousie (gêne..)
• Hallucinations et hallucinoses : émergence favorisée par déprivation sensorielle (DMLA, cataracte)

• $ Charles Bonnet : hallucinations visuelles pures, muettes, personnages ou paysages, favorisées par pénombre

Conclusion sur le veillissement cérébral :

- Phénomène dans lequel interviennent plusieurs mécanismes : cerveau fragilisé, capacités sensorielles amoindries et organisme plus sensible au stress

- Expliquent la plus grande fréquence avec l'âge des troubles du comportement et perturbations idéo-affectives

CONFUSION CHEZ LE SUJET AGE

• Confusion mentale = $ confusionnel aigu = Delirium : état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral :
• Survenue non spécifique de la personne âgée : mais PA plus fragile et vulnérable face aux agressions physiques ou psychiques (vieillissement cérébral +/- maladies neurodégéneratives, autres lésions cérébrales...)

• Dysfonctionnement 2ndaire à une cause : organique, métabolique, toxique, psychologique
• Disparition de la cause : retour fréquent à l’état antérieur (délai variable, selon état initial)

DIAGNOSTIC POSITIF

EXAMEN CLINIQUE

• Signes généraux = Manifestations neurovégétatives (Ad) : erythème facial, tachycardie ou bradycardie, hypotension ou hypertension, sudation, troubles digestifs
• Signes fonctionnels = Triade de la confusion :

• Troubles cognitifs = Troubles de la mémoire, de l'attention et du langage :

• Troubles de la mémoire immédiate > sémantique
• Troubles d'orientation temporo-spatiale : temporelle > spatiale
• Propos incohérents et dysarthrie pateuse

• Troubles de la vigilance :
• Troubles psychiatriques (alternance des formes possible : jour/nuit +) :

• Incapacité à saisir ou traiter l’information : troubles attentionnels
• Inversion cycle veille-sommeil (agitation nocturne) voire endormissement profond ou insomnie prolongée

• Confusion hyperactive : crises d'angoisse, agitation psycho-motrice, agressivité, illusions ± hallucinations ± délire de persécution
• Confusion hypoactive : profonde apathie ± perplexité anxieuse, troubles de l’humeur

Signes caractéristiques :

- Début brutal ou rapidement progressif des troubles (jours, parfois quelques semaines)

- Fluctuation sur 24h avec recrudescence vespérale : somnolence à vigilance normale, apathie ou d’agitation

Nécessite de réexaminer le patient ou de disposer d’observations à différents moments de la journée ++

- Altération des processus attentionnels (élément central du syndrome confusionnel ++) : permet de rendre compte de la fluctuation des performances, des perturbations cognitives et des troubles perceptifs

Attention : formes a minima avec troubles attentionnels sans trouble de la vigilance

Remarques

• La capacité à évaluer la cognition dépend de l’existence d’un niveau de stimulation suffisant pour une réponse à une stimulation verbale : le delirium ne peut être diagnostiqué dans un contexte de coma ++
• Etats de stimulation réduite (de début brutal) à identifier comme indicateurs d’une inattention sévère (réponse minimales aux stimulations verbales) et d’un changement de l’état de vigilance (et donc de confusion)

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Outil diagnostic = CAM (Confusion Assessment Method) :

• Critère 1 : début soudain et fluctuation des symptômes (› obtenu auprès d’un membre de la famille)
• Critère 2 : inattention (difficultés à focaliser attention, facilement distrait, difficulté à retenir les informations)
• Critère 3 : désorganisation de la pensée (propos incohérents, passage d’un sujet à un autre…)
• Critère 4 : altération de l’état de conscience

• Le diagnostic de l’état confusionnel aigu à l’aide du CAM requiert la présence des critères 1,2 et 3 ou 4 ++

DSM-5

• Diminution de la capacité à maintenir l'attention envers les stimulations externes et à s'intéresser de façon appropriée à de nouvelles stimulations externes
• Désorganisation de la pensée se traduisant par des propos décousus, inappropriés ou incohérents
• Au moins 2 des manifestations suivantes :
• Évolution de cette symptomatologie sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), et tendance à des fluctuations tout au long de la journée
• Soit 1 soit 2 :

• Obnubilation de la conscience
• Anomalie de la perception : erreurs d'interprétation, illusions ou hallucinations
• Perturbation du rythme veille-sommeil
• Augmentation ou diminution de l'activité psychomotrice
• Désorientation temporo-spatiale, non-reconnaissance des personnes de l'entourage
• Troubles mnésiques

• Mise en évidence (histoire de la maladie, examens clinique ou complémentaires) d'un ou plusieurs facteur(s) organique(s) spécifique(s) de l'étiologie de la confusion aiguë
• En l'absence de 1, on peut présumer de l'existence d'un facteur organique si les symptômes ne sont pas expliqués par un trouble psychiatrique (par exemple un épisode maniaque)

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Recherche de facteurs déclenchants : deuil, déménagement, entrée en institution, chute récente..
• Fonctions cognitives antérieures : syndrome confusionnel favorisé par un syndrome démentiel
• Enquête médicamenteuse : introduction récente ou arret de médicaments (psychotropes ++)

Examen clinique

• Constantes : TA, Fc, Sat, FR, T°
• Hydratation cellulaire : soif, sécheresse des muqueuses, globes oculaires
• Hydratation extracellulaire : TA, diurèse, pli cutané
• Examen clinique minutieux : examen abdominal, TR et bladderScan systématiques
• Evaluation des capacités cognitives : MMSE de référence dès que l’état du patient le permet
• Facteurs de vulnérabilité
• Facteurs déclenchants

• Vieillissement cérébral
• Age avancé
• Démence connue ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents
• Immobilisation, aggravée par une contention physique
• Déficit sensoriel (visuel ou auditif)
• Comorbidités multiples
• Contention physique
• Polymédicamentation
• Dépression
• Antécédents de confusion, notamment post-opératoire

• Infectieux : infection urinaire, pulmonaire
• Médicamenteux : sevrage en benzodiazépine ++
• Cardiovasculaires : syndrome coronaire aigu
• Neurologiques : AVC, hématome sous-dural, épilepsie
• Métaboliques et endocriniennes : déshydratation
• Psychiatriques : dépression, stress, deuil
• Toxiques : alcool, monoxyde de carbone, benzodiazépines
• Généraux : subocclusion, fièvre, hypoxie, contention, privation sensorielle, douleurs, globe vésical
• Intervention chirurgicale récente

Recherche systématique d'une cause médicamenteuse ou toxique : BZD, anticholinergiques, diurétiques, hypoglycémiants, alcool, CO..

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Si absence d’information pertinente sur le mode d’installation des troubles, considérer le patient comme confus dans le contexte d’urgence : la réversibilité des troubles permet de retenir le diagnostic de confusion mentale à postériori ++

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A limiter au maximum : sources de majoration de symptomes et d’une anxiété ++

1ÈRE INTENTION

• Ionogramme sanguin, urée, créatinine (estimation de la clairance), calcémie, glycémie capillaire
• Troponine
• Vérification de l'hémostase : si traitement anticoagulant
• NFS, CRP
• Bandelette urinaire (leucocytes, nitrites)
• ECG
• Imagerie cérébrale (TDM non injectée) non systématique mais recommandée si :

• Signes de localisation neurologique
• Suspicion d'hémorragie méningée
• Traumatisme crânien même mineur
• Si le bilan de 1e intention est négatif : recherche AVC, hématome cérébral, HSD (surtout si AVK-AAPq)

2ÈME INTENTION

• EEG : comitialité à rechercher (état de mal épileptique non convulsif, crise partielle complexe)
• PL sur signes d'appel : fièvre sans cause infectieuse rapidement mise en évidence et/ou avec signes méningés

Principes étiologies chez le sujet âgé :

- Interventions chirurgicales : qu’importe la technique d’anesthésie (sauf bloc tronculaire)

- Infections : respiratoires, urinaires +

- Troubles métaboliques : hypo- ou hypernatrémie, hypercalcémie, hypo- ou hyperglycémie

- Anémie, hypoxie (intoxication au CO)

- Affections psychiatriques : dépression (++), éthylisme

- Affections neurologiques : tumeur, AVC, HSD, EME, encéphalopathie carentielle en B1, syndrome démentiel (++)

- Affections cardio-vasculaires : IC, TdR, IDM

PRISE EN CHARGE DE LA CONFUSION

INDICATIONS A L’HOSPITALISATION

En urgence

• Etat clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
• Dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage
• Difficultés à réaliser les examens complémentaires nécessaires

• Nécessité de surveillance suite à l'arrêt d'un traitement potentiellement responsable de confusion

Secondairement

• 1e mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en oeuvre (EHPAD ou domicile) inefficaces
• Patient ne s'hydratant et/ou ne s'alimentant plus suffisamment
• Entourage professionnel et/ou familial ne permet plus de garantir la qualité des soins

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA CONFUSION

Dans tous les cas ++

• Mesures non médicamenteuses en 1e intention, associées au traitement étiologique
• Si inefficaces (agitation PM et/ou onirisme mal toléré par ses effets anxiogènes) : calmer le malade si besoin

• Surveillance indispensable de la vigilance : risque de sédation excessive
• 2 principales classes médicamenteuses : neuroleptiques et BZD

TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX

• Apaisement du patient : lieu approprié, éclairer la chambre (éviter l’obscurité totale la nuit), pas de contention physique en 1e intention, préserver la communication
• Maintien au maximum des appareils auditifs et visuels
• Eviter l'isolement : favoriser la présence de la famille et/ou de l’entourage proche
• Ne pas maintenir le patient alité et favoriser sa mobilisation
• Évaluer le rapport bénéfice/risque de tous les actes invasifs
• Préférer la pose d'un cathéter veineux obturé à une perfusion «garde-veine»

• Contention physique limitée :

• Situations d'urgence médicale après avoir tenté toutes les solutions alternatives
• Pour permettre les investigations et les traitements nécessaires
• Tant que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui

L'entourage doit être informé du diagnostic et du pronostic de réversibilité probable ++

INDICATIONS DE LA SEDATION MEDICAMENTEUSE

Aucun médicament n’a obtenu l’AMM pour l’indication « confusion aiguë de la personne âgée » ++

- Réservée aux cas d'agitation persistante malgré la prise en charge non médicamenteuse : lorsque le patient demeure dangereux pour lui-même ou pour son entourage

- OU si examen clinique impossible et/ou pour faire les examens complémentaires indispensables

• Choix de la sédation :

• Agitation sévère avec anxiété prédominante : BZD à ½ vie courte et action rapide
• Agitation sévère avec troubles productifs (hallucinations, délire) : antipsychotique atypique adapté au profil

• Alprazolam, Lorazépam

• Rispéridone, Olanzapine

• Modalités :

• N’est destiné qu’à traiter ponctuellement les symptômes gênants (anxiété majeure ou agitation sévère)
• Privilégier une monothérapie
• Choisir un produit à ½ vie courte : 24 à 48 h maximum
• Démarrer avec une dose inférieure à celle préconisée chez l'adulte d'âge moyen
• Evaluer l'effet dès la première prise et toujours avant de renouveler la prescription
• Réévaluer l'indication pluriquotidiennement, arrêter dès le contrôle des symptômes gênants
• Préférer les formes buvables et orodispersibles

TRAITEMENT éTIOLOGIQUE

Principal traitement de la confusion mentale ++

• Pronostic de l'état confusionnel dépend du pronostic de l'affection causale :
• Récupération souvent plus longue lorsque l’état confusionnel lié à une succession d'événements traumatisants (fracture, hospitalisation, anesthésie, cambriolage, anxiolytiques)

• Correction d'une déshydratation, d'un trouble métabolique, d'une infection, etc..
• Traitement de la douleur
• Suppression d'un médicament potentiellement responsable

SUIVI POST-CONFUSION

• Réévaluation des fonctions cognitives après régression de la confusion (MMSE) :
• Amnésie de l'épisode confusionnel habituelle à ne pas considérer comme un trouble de la mémoire ++
• Si récupération incomplète et persistance d’une altération cognitive à distance (> 6 mois) : $ démentiel latent

• Régression de la confusion mentale parfois lente : 20 % des états confusionnels perdurent > 6 mois
• Admission secondaire en soins de suite ou de réadaptation souvent utile : suivi de la récupération cognitive et programmation de leur réinsertion (domicile ou institution)
• Modalités : consultation avec évaluation cognitive 6 à 9 mois post-épisode

VIEILLISSEMENT CEREBRAL

DÉFINITION

• Confusion mentale = Dysfonctionnement cérébral aigu ou subaigu favorisé par une cause somatique ou psychologique :
• A ne pas confondre avec démence : étape majeure du diagnostic ++

• Prise en charge appropriée du facteur déclenchant : régression confusion mentale
• Urgence médicale :

• Pathologies déclenchantes parfois engageant le PV
• Conséquences : déshydratation, rupture médicamenteuse, chutes et fractures..

• Définition démence : état d’altération progressive et le plus souvent irréversible des fonctions cognitives
• La population présentant un $ démentiel est celle la plus à risque de confusion mentale
• Confusion parfois comme mode de révélation de la démence sous-jacente

• Impératif de suivre les patients ayant présenté une confusion à distance : évaluation fonctionnement cognitif

VEILLISSEMENT CEREBRAL

• Diminution du poids du cerveau > 50 ans (2 %/décennie) = Atrophie corticale à prédominance fronto-temporale :
• Diminution du nombre de neurones dans le cortex fronto-temporal, amygdale et locus niger :

• Augmentation du rapport LCR/Volume crânien
• Imagerie cérébrale du vieillissement :

• Dilatation fréquente des ventricules
• Elargissement des sillons corticaux et légère atrophie corticale

• Chargement des neurones en lipofuschine (pigment issu de la dégradation des organites cellulaires)
• Augmentation du nombre de plaques séniles (débris neuritiques) et de substances amyloïdes extra-cellulaires

Modifications neurochimiques

• Altération variable des systèmes de neurotransmission mono-aminergiques sous-corticaux :
• Peu de modification des systèmes noradrénergique et sérotoninergique
• Influence de l’âge importante sur le système cholinergique : diminution de la concentration de l'enzyme de synthèse (choline acétyltransférase = CAT) dans le cortex frontal, temporal et dans l'hippocampe
• Diminution de l'activité du système gabaergique avec l'âge : diminution de l'activité de la glutamate décarboxylase et des récepteurs aux benzodiazépines liés aux récepteurs GABA

• Diminution de l’activité du système dopaminergique de la voie nigrostriée
• Diminution des enzymes de synthèse des neurotransmetteurs et de leur nombre de récepteurs
• Augmentation des enzymes d'inactivation (MAO ou COMT)

Modifications vasculaires

• Préservation en priorité de la circulation cérébrale quel que soit l'état circulatoire général
• Peu d’évolution du débit sanguin cérébral avec l'âge chez le sujet normal
• TEMP et TEP = Etude de la circulation corticale locale : existence d’une concordance entre l'activité intellectuelle et le débit sanguin cortical correspondant à la zone activée

Performances intellectuelles = Hétérogénéité du vieillissement cognitif

Capacités habituellement conservées

• Intelligence cristallisée : intelligence globale, stock lexical
• Capacité de comparaison et confrontation avec expériences antérieures
• Langage
• Créativité artistique

Capacités susceptibles de diminuer

• Intelligence fluide : raisonnement inductif
• Mémoire d'acquisition ou d'apprentissage
• Vitesse d'exécution et de réponse
• Capacités attentionnelles

CONTEXTE CULTUREL, PSYCHO-AFFECTIF ET SENSORIEL

• Contexte culturel : maintien des performances intellectuelles favorisé par un niveau d’éducation élévé
• Contexte psychoaffectif :
• Contexte sensoriel = Répercussion des déficiences visuelles et auditives :
• Activité physique : programmes d'A(t)φ chez les PA en bonne santé pour des effets + sur les fonctions cognitives

• Rôle important de la famille dans l'équilibre affectif du sujet âgé
• Veuvage : facteur objectif d'isolement

• Variation du niveau des performances mentales selon contexte psychoaffectif et trts psychotropes prescrits ++

• Diminution informations arrivant au cerveau, mauvais traitement de l'information, mémoire d’infos erronées
• Répercussions psychosociales : dépendance pour la vie quotidienne, faire répéter en cas d’hypoacousie (gêne..)
• Hallucinations et hallucinoses : émergence favorisée par déprivation sensorielle (DMLA, cataracte)

• $ Charles Bonnet : hallucinations visuelles pures, muettes, personnages ou paysages, favorisées par pénombre

Conclusion sur le veillissement cérébral :

- Phénomène dans lequel interviennent plusieurs mécanismes : cerveau fragilisé, capacités sensorielles amoindries et organisme plus sensible au stress

- Expliquent la plus grande fréquence avec l'âge des troubles du comportement et perturbations idéo-affectives

CONFUSION CHEZ LE SUJET AGE

• Confusion mentale = $ confusionnel aigu = Delirium : état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral :
• Survenue non spécifique de la personne âgée : mais PA plus fragile et vulnérable face aux agressions physiques ou psychiques (vieillissement cérébral +/- maladies neurodégéneratives, autres lésions cérébrales...)

• Dysfonctionnement 2ndaire à une cause : organique, métabolique, toxique, psychologique
• Disparition de la cause : retour fréquent à l’état antérieur (délai variable, selon état initial)

DIAGNOSTIC POSITIF

EXAMEN CLINIQUE

• Signes généraux = Manifestations neurovégétatives (Ad) : erythème facial, tachycardie ou bradycardie, hypotension ou hypertension, sudation, troubles digestifs
• Signes fonctionnels = Triade de la confusion :

• Troubles cognitifs = Troubles de la mémoire, de l'attention et du langage :
• Troubles de la vigilance :
• Troubles psychiatriques (alternance des formes possible : jour/nuit +) :

• Troubles de la mémoire immédiate > sémantique
• Troubles d'orientation temporo-spatiale : temporelle > spatiale
• Propos incohérents et dysarthrie pateuse

• Incapacité à saisir ou traiter l’information : troubles attentionnels
• Inversion cycle veille-sommeil (agitation nocturne) voire endormissement profond ou insomnie prolongée

• Confusion hyperactive : crises d'angoisse, agitation psycho-motrice, agressivité, illusions ± hallucinations ± délire de persécution
• Confusion hypoactive : profonde apathie ± perplexité anxieuse, troubles de l’humeur

Signes caractéristiques :

- Début brutal ou rapidement progressif des troubles (jours, parfois quelques semaines)

- Fluctuation sur 24h avec recrudescence vespérale : somnolence à vigilance normale, apathie ou d’agitation

Nécessite de réexaminer le patient ou de disposer d’observations à différents moments de la journée ++

- Altération des processus attentionnels (élément central du syndrome confusionnel ++) : permet de rendre compte de la fluctuation des performances, des perturbations cognitives et des troubles perceptifs

Attention : formes a minima avec troubles attentionnels sans trouble de la vigilance

Remarques

• La capacité à évaluer la cognition dépend de l’existence d’un niveau de stimulation suffisant pour une réponse à une stimulation verbale : le delirium ne peut être diagnostiqué dans un contexte de coma ++
• Etats de stimulation réduite (de début brutal) à identifier comme indicateurs d’une inattention sévère (réponse minimales aux stimulations verbales) et d’un changement de l’état de vigilance (et donc de confusion)

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Outil diagnostic = CAM (Confusion Assessment Method) :

• Critère 1 : début soudain et fluctuation des symptômes (› obtenu auprès d’un membre de la famille)
• Critère 2 : inattention (difficultés à focaliser attention, facilement distrait, difficulté à retenir les informations)
• Critère 3 : désorganisation de la pensée (propos incohérents, passage d’un sujet à un autre…)
• Critère 4 : altération de l’état de conscience

• Le diagnostic de l’état confusionnel aigu à l’aide du CAM requiert la présence des critères 1,2 et 3 ou 4 ++

DSM-5

• Diminution de la capacité à maintenir l'attention envers les stimulations externes et à s'intéresser de façon appropriée à de nouvelles stimulations externes
• Désorganisation de la pensée se traduisant par des propos décousus, inappropriés ou incohérents
• Au moins 2 des manifestations suivantes :
• Évolution de cette symptomatologie sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), et tendance à des fluctuations tout au long de la journée
• Soit 1 soit 2 :

• Obnubilation de la conscience
• Anomalie de la perception : erreurs d'interprétation, illusions ou hallucinations
• Perturbation du rythme veille-sommeil
• Augmentation ou diminution de l'activité psychomotrice
• Désorientation temporo-spatiale, non-reconnaissance des personnes de l'entourage
• Troubles mnésiques

• Mise en évidence (histoire de la maladie, examens clinique ou complémentaires) d'un ou plusieurs facteur(s) organique(s) spécifique(s) de l'étiologie de la confusion aiguë
• En l'absence de 1, on peut présumer de l'existence d'un facteur organique si les symptômes ne sont pas expliqués par un trouble psychiatrique (par exemple un épisode maniaque)

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Recherche de facteurs déclenchants : deuil, déménagement, entrée en institution, chute récente..
• Fonctions cognitives antérieures : syndrome confusionnel favorisé par un syndrome démentiel
• Enquête médicamenteuse : introduction récente ou arret de médicaments (psychotropes ++)

Examen clinique

• Constantes : TA, Fc, Sat, FR, T°
• Hydratation cellulaire : soif, sécheresse des muqueuses, globes oculaires
• Hydratation extracellulaire : TA, diurèse, pli cutané
• Examen clinique minutieux : examen abdominal, TR et bladderScan systématiques
• Evaluation des capacités cognitives : MMSE de référence dès que l’état du patient le permet
• Facteurs de vulnérabilité
• Facteurs déclenchants

• Vieillissement cérébral
• Age avancé
• Démence connue ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents
• Immobilisation, aggravée par une contention physique
• Déficit sensoriel (visuel ou auditif)
• Comorbidités multiples
• Contention physique
• Polymédicamentation
• Dépression
• Antécédents de confusion, notamment post-opératoire

• Infectieux : infection urinaire, pulmonaire
• Médicamenteux : sevrage en benzodiazépine ++
• Cardiovasculaires : syndrome coronaire aigu
• Neurologiques : AVC, hématome sous-dural, épilepsie
• Métaboliques et endocriniennes : déshydratation
• Psychiatriques : dépression, stress, deuil
• Toxiques : alcool, monoxyde de carbone, benzodiazépines
• Généraux : subocclusion, fièvre, hypoxie, contention, privation sensorielle, douleurs, globe vésical
• Intervention chirurgicale récente

Recherche systématique d'une cause médicamenteuse ou toxique : BZD, anticholinergiques, diurétiques, hypoglycémiants, alcool, CO..

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Si absence d’information pertinente sur le mode d’installation des troubles, considérer le patient comme confus dans le contexte d’urgence : la réversibilité des troubles permet de retenir le diagnostic de confusion mentale à postériori ++

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A limiter au maximum : sources de majoration de symptomes et d’une anxiété ++

1ÈRE INTENTION

• Ionogramme sanguin, urée, créatinine (estimation de la clairance), calcémie, glycémie capillaire
• Troponine
• Vérification de l'hémostase : si traitement anticoagulant
• NFS, CRP
• Bandelette urinaire (leucocytes, nitrites)
• ECG
• Imagerie cérébrale (TDM non injectée) non systématique mais recommandée si :

• Signes de localisation neurologique
• Suspicion d'hémorragie méningée
• Traumatisme crânien même mineur
• Si le bilan de 1e intention est négatif : recherche AVC, hématome cérébral, HSD (surtout si AVK-AAPq)

2ÈME INTENTION

• EEG : comitialité à rechercher (état de mal épileptique non convulsif, crise partielle complexe)
• PL sur signes d'appel : fièvre sans cause infectieuse rapidement mise en évidence et/ou avec signes méningés

Principes étiologies chez le sujet âgé :

- Interventions chirurgicales : qu’importe la technique d’anesthésie (sauf bloc tronculaire)

- Infections : respiratoires, urinaires +

- Troubles métaboliques : hypo- ou hypernatrémie, hypercalcémie, hypo- ou hyperglycémie

- Anémie, hypoxie (intoxication au CO)

- Affections psychiatriques : dépression (++), éthylisme

- Affections neurologiques : tumeur, AVC, HSD, EME, encéphalopathie carentielle en B1, syndrome démentiel (++)

- Affections cardio-vasculaires : IC, TdR, IDM

PRISE EN CHARGE DE LA CONFUSION

INDICATIONS A L’HOSPITALISATION

En urgence

• Etat clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
• Dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage
• Difficultés à réaliser les examens complémentaires nécessaires
• Nécessité de surveillance suite à l'arrêt d'un traitement potentiellement responsable de confusion

Secondairement

• 1e mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en oeuvre (EHPAD ou domicile) inefficaces
• Patient ne s'hydratant et/ou ne s'alimentant plus suffisamment
• Entourage professionnel et/ou familial ne permet plus de garantir la qualité des soins

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA CONFUSION

Dans tous les cas ++

• Mesures non médicamenteuses en 1e intention, associées au traitement étiologique
• Si inefficaces (agitation PM et/ou onirisme mal toléré par ses effets anxiogènes) : calmer le malade si besoin

• Surveillance indispensable de la vigilance : risque de sédation excessive
• 2 principales classes médicamenteuses : neuroleptiques et BZD

TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX

• Apaisement du patient : lieu approprié, éclairer la chambre (éviter l’obscurité totale la nuit), pas de contention physique en 1e intention, préserver la communication
• Maintien au maximum des appareils auditifs et visuels
• Eviter l'isolement : favoriser la présence de la famille et/ou de l’entourage proche
• Ne pas maintenir le patient alité et favoriser sa mobilisation
• Évaluer le rapport bénéfice/risque de tous les actes invasifs
• Préférer la pose d'un cathéter veineux obturé à une perfusion «garde-veine»

• Contention physique limitée :

• Situations d'urgence médicale après avoir tenté toutes les solutions alternatives
• Pour permettre les investigations et les traitements nécessaires
• Tant que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui

L'entourage doit être informé du diagnostic et du pronostic de réversibilité probable ++

INDICATIONS DE LA SEDATION MEDICAMENTEUSE

Aucun médicament n’a obtenu l’AMM pour l’indication « confusion aiguë de la personne âgée » ++

- Réservée aux cas d'agitation persistante malgré la prise en charge non médicamenteuse : lorsque le patient demeure dangereux pour lui-même ou pour son entourage

- OU si examen clinique impossible et/ou pour faire les examens complémentaires indispensables

• Choix de la sédation :

• Agitation sévère avec anxiété prédominante : BZD à ½ vie courte et action rapide
• Agitation sévère avec troubles productifs (hallucinations, délire) : antipsychotique atypique adapté au profil

• Alprazolam, Lorazépam

• Rispéridone, Olanzapine

• Modalités :

• N’est destiné qu’à traiter ponctuellement les symptômes gênants (anxiété majeure ou agitation sévère)
• Privilégier une monothérapie
• Choisir un produit à ½ vie courte : 24 à 48 h maximum
• Démarrer avec une dose inférieure à celle préconisée chez l'adulte d'âge moyen
• Evaluer l'effet dès la première prise et toujours avant de renouveler la prescription
• Réévaluer l'indication pluriquotidiennement, arrêter dès le contrôle des symptômes gênants
• Préférer les formes buvables et orodispersibles

TRAITEMENT éTIOLOGIQUE

Principal traitement de la confusion mentale ++

• Pronostic de l'état confusionnel dépend du pronostic de l'affection causale :
• Récupération souvent plus longue lorsque l’état confusionnel lié à une succession d'événements traumatisants (fracture, hospitalisation, anesthésie, cambriolage, anxiolytiques)

• Correction d'une déshydratation, d'un trouble métabolique, d'une infection, etc..
• Traitement de la douleur
• Suppression d'un médicament potentiellement responsable

SUIVI POST-CONFUSION

• Réévaluation des fonctions cognitives après régression de la confusion (MMSE) :
• Amnésie de l'épisode confusionnel habituelle à ne pas considérer comme un trouble de la mémoire ++
• Si récupération incomplète et persistance d’une altération cognitive à distance (> 6 mois) : $ démentiel latent

• Régression de la confusion mentale parfois lente : 20 % des états confusionnels perdurent > 6 mois
• Admission secondaire en soins de suite ou de réadaptation souvent utile : suivi de la récupération cognitive et programmation de leur réinsertion (domicile ou institution)
• Modalités : consultation avec évaluation cognitive 6 à 9 mois post-épisode