PRINCIPALES COMPLICATIONS DE L’IMMOBILITÉ ET DU DÉCUBITUS

ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE

PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

l’escarre

La première complication de l’immobilité et du décubitus est l’escarre. L’immobilité et le décubitus entraînent en effet une nécrose ischémique des tissus cutanés et sous-cutanés due à la pression prolongée. Chez un sujet assis, une escarre PEUT APPARAÎTRE EN 3 HEURES.

Il existe plusieurs facteurs favorisant cette complication :

• l’HYPOXIE SYSTÉMIQUE,
• la DÉNUTRITION
• la DÉSHYDRATATION au niveau des facteurs généraux.

La macération et les frottements, en termes de facteurs locaux. Certaines pathologies neurologiques sont aussi des facteurs favorisants d’escarre, comme les déficits sensitivomoteurs ou les troubles de la vigilance.

évolution

On définit 4 stades d’évolution de l’escarre.

• STADE 1 désigne une rougeur qui ne disparaît pas à la pression.
• STADE 2 est atteint lorsqu’il y a une perte cutanée épidermique : une abrasion ou une phlyctène.
• STADE 3 lorsque la perte cutanée est profonde, touchant l’hypoderme sans atteindre l’os.
• STADE 4 désigne une perte cutanée qui atteint l’os, les tendons ou les articulations.

Les localisations les plus fréquentes sont l’occiput, la scapula, le rachis, le sacrum et les talons en décubitus dorsal. Le trochanter, le genou, la fibula, la malléole et le coude en décubitus latéral. En position assise, les régions les plus souvent touchées sont les ischions, le sacrum, le trochanter, les talons et la scapula.

complications

Une fois constituées, les escarres exposent à des risques de complications locales ou générales. Il peut s’agir de complications infectieuses, comme l’abcès, l’ostéite, ou l’arthrite. L’extension, l’absence de cicatrisation voire la cancérisation sont aussi des complications de l’escarre. Elles peuvent enfin entraîner une perte d’autonomie, des troubles psychiques et une dépression.

prévention

La prévention doit être envisagée dès l’alitement du patient. Le risque est évalué par l’échelle de Norton ou par l’échelle de Waterlow.

Cinq mesures de prévention permettent de LIMITER LE RISQUE.

• CHANGER LE PATIENT DE POSITION TOUTES LES 4 HEURES, et utiliser des coussins de décharge.
• Veiller à la PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE de la personne à risque.
• SURVEILLER LES POINTS D’APPUI et PRÉVENIR LA MACÉRATION.
• UTILISER UN MATELAS ANTI-ESCARRES, et reverticaliser le patient aussi vite que possible.
• L’éducation du patient et de son entourage. Le massage des zones à risque est en revanche à proscrire.

Traitement

L’escarre est traitée par des soins locaux avec cicatrisation en milieu humide. Pour la NÉCROSE, on procède au ramollissement et à la détersion par hydrogels et bistouri. Sur une plaie exsudative, on procède à la détersion de la fibrine et on utilise un pansement absorbant (notamment les alginates ou hydrocellulaires). En cas de BOURGEONNEMENT, on utilise des hydrocolloïdes en cas d’exsudation, ou un pansement gras si la plaie est sèche. Les infections locales sont traitées par un pansement au charbon et le nitrate d’argent.

L’INTERVENTION CHIRURGICALE peut être nécessaire en cas de nécrose ou de perte de substance étendue.

complicationS cardio-vasculaire

La seconde complication de l’immobilité et du décubitus est la complication cardio-vasculaire. Au niveau vasculaire, l’œdème des membres inférieurs doit être prévenu par l’utilisation de bas de contention et la kinésithérapie. La stase veineuse favorisée par l’immobilité entraîne aussi un risque de survenue de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire. Reportez-vous à l’item 135 pour en savoir plus à ce sujet.

Au niveau cardiologique, la diminution des sollicitations entraîne une désadaptation cardio-vasculaire qui doit être surveillée. L’hypotension orthostatique sera prévenue par l’utilisation de bas de contention et la verticalisation précoce et progressive. Si nécessaire, les vasoconstricteurs peuvent être utilisés, comme l’Heptamyl ou le Gutron.

Le traitement préventif de la maladie thromboembolique repose sur les héparines de bas poids moléculaire. Ils sont donnés pour 10 jours maximum en chirurgie générale, jusqu’à déambulation en chirurgie orthopédique et pour 14 jours maximum en médecine.

complications de l’appareil locomoteur

Troisième type de complication de l’immobilité et du décubitus : les complications de l’appareil locomoteur. L’ostéoporose sera prévenue par la reverticalisation précose et la kinésithérapie active.

Nous ne revenons pas sur l’algodystrophie, traitée à l’item 221.

En l’absence de mobilisation, on observe des rétractations ligamentaires et capsulaires qui aboutissent à l’ANKYLOSE. L’enraidissement survient dans les positions prises par le patient spontanément, ou en fonction des muscles les plus actifs. Les déformations les plus fréquentes sont le flessum de hanche ou de genou, les orteils en griffe et l’équin aux pieds.

L’enraidissement est prévenu par un positionnement correct et alterné et par la kinésithérapie passive.

Les muscles quant à eux, sans sollicitation, subissent une amyotrophie et une perte de force et d’endurance.

Ces complications doivent être prévenues par une installation correcte du patient, la mobilisation et l’étirement des muscles et la correction de la perte protidique.

complications digestives

Venons-en maintenant aux complications digestives de l’immobilité et du décubitus. La CONSTIPATION doit être prévenue par la surveillance du nombre de selles du patient, par des apports hydriques suffisants, l’utilisation de laxatifs osmotiques et le retrait d’un éventuel fécalome.

LES FAUSSES ROUTES sont plus fréquentes chez les patients âgés et chez ceux atteints de pathologies neurologiques. Elles se traduisent par une toux ou des vocalisations gargouillantes après déglutition. Les fausses routes doivent être prévenues par l’utilisation d’une alimentation mixée et d’eau gélifiée. L’hygiène dentaire est aussi un facteur important de prévention.

Nous ne revenons pas sur le reflux gastro-œsophagien qui est traité à l’item 280.

complications neurologiques et psychologiques

L’immobilité et le décubitus entraînent des complications neurologiques et psychologiques. Les COMPRESSIONS NERVEUSES doivent être prévenues par un positionnement correct du patient avec changement régulier des points d’appui. Concernant la neuropathie périphérique, on se reportera à l’item 265.

Les douleurs sont présentes dans de nombreuses complications du décubitus. On se reportera aux item 65 et 66 pour en savoir plus sur leur prise en charge.

Au niveau psychique, on surveillera les risques d’angoisse et de dépression.

autres complications

L’immobilité et le décubitus ont d’autres complications que nous évoquerons plus rapidement. La DÉNUTRITION doit être prévenue par un régime hypercalorique et hyperprotidique. Au niveau pulmonaire, attention au SYNDROME RESTRICTIF et à la STASE BRONCHIQUE, qui seront prévenus par la kinésithérapie respiratoire. Les INFECTIONS URINAIRES et les LITHIASES URINAIRES sont aussi couramment observées chez des patients alités. Elles sont prévenues par une diurèse abondante et la surveillance du résidu post-mictionnel.

Sans oublier les INFECTIONS NOSOCOMIALES, plus largement évoquées dans l’item 91.