• DIAGNOSTIQUER une céphalée aiguë et une céphalée chronique
• IDENTIFIER les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• ARGUMENTER l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Généralités

Définitions

Céphalées : douleurs de l’extrémité céphalique englobant la face

Classification selon l’ICHD

• PRIMAIRES : elles sont FRÉQUENTES / elles sont dues à une dysfonction du système nerveux central avec activation des systèmes nociceptifs crâniens en l’absence d’autre affection causale
• SECONDAIRES : causes TRÈS DIVERSES / liées à la lésion des structures crâniennes sensibles (notamment méninges, vaisseaux, sinus.. !! pas le parenchyme cérébral qui n’est pas en soi innervé)

• Souvent par crises paroxystiques / rarement sur un mode continu et quotidien (céphalées chroniques quotidiennes)
• Types : migraine / névralgies faciales essentielles / algie vasculaire de la face / céphalée de tension épisodique / migraine chronique
• Diagnostic clinique / examens complémentaires normaux / traitement spécifique

• Toute céphalée aiguë, récente, inhabituelle est une céphalée secondaire jusqu’à preuve du contraire !
• Nécessitent une prise en charge urgente
• Elles sont parfois chronicisées : reprendre l’interrogatoire depuis le 1e épisode aigu
• Nécessitent le traitement de la douleur + un traitement étiologique

Diagnostic d’une céphalée primaire

Ecarter une céphalée secondaire

• 2 QUESTIONS PRIMORDIALES à toujours poser :
• DISTINGUE LES CÉPHALÉES « AIGUËS » récentes inhabituelles ou inaugurales des céphalées chroniques habituelles, évoluant depuis des mois voire des années
• SUSPECTER UNE CÉPHALÉE SECONDAIRE si : 1e épisode de céphalées depuis DES JOURS-SEMAINES-MOIS ou antécédent de céphalée primaire mais cette fois DÉCRITE DE MANIÈRE NON HABITUELLE
• Si même type de céphalée depuis des mois ou des années : évoque une céphalée PRIMAIRE ++ (mais ne jamais poser ce diagnostic lors d’un 1e épisode chez sujet n’en ayant jamais eu avant)
• ÉLÉMENTS EN FAVEUR D’UNE CÉPHALÉE SECONDAIRE

• Avez-vous déjà eu ce mal de tête ?
• Depuis quand avez-vous ce mal de tête ?

• Terrain et antécédents : âge de plus de 50 ans / absence de céphalée primaire préalable / présence d’une affection générale (néoplasie, maladie auto-immune, VIH, traitement immunosuppresseur…) / grossesse ou contexte de post-partum / apparition IIre à une prise médicamenteuse / obésité (hypertension intracrânienne idiopathique) / traumatisme crânien
• Caractéristiques de la céphalée : de novo (brutale ou progressive) / céphalée chronique quotidienne évoluant depuis moins de 1 an / céphalée en coup de tonnerre (maximale en moins d’1 minute et intense) / provocation-majoration par la toux, l’effort physique, un Valsalva, le décubitus (céphalée matinale) / caractère orthostatique (évoque une hypotension intra-crânienne) / symptômes neurologies ou baisse d’acuité visuelle transitoire (éclipses, amaurose) ou progressive / confusion mentale, somnolence
• Données de l’examen clinique : anomalies neurologiques / fièvre / nuque raide / douleur et induration des artères temporales / œdème papillaire au fond d’œil / tension artérielle très élevée

Type de céphalée primaire

• PROFIL ÉVOLUTIF : caractère PERMANENT ou PAR CRISES
• EXAMEN CLINIQUE : NORMAL par définition
• Céphalées survenant MOINS 15 JOURS par mois, par crises : évoque la MIGRAINE et la céphalée de TENSION épisodique ++ (algie vasculaire de la face à crises peu fréquentes + rarement)
• CÉPHALÉES FRÉQUENTES (plus de 15 jours/mois) ou QUOTIDIENNES (céphalées chroniques quotidiennes) : exclure céphalée IIre en cas de signes d’alerte

• Céphalée chronique quotidienne de courte durée : crises de moins de 4h, tous les jours = évoque une algie vasculaire de la face, une hémicrânie paroxystique, une névralgie essentielle de la face
• Céphalée chronique quotidienne de longue durée : migraine chronique, céphalée de tension chronique (avec ou sans abus médicamenteux pour les 2) / très rarement : hemicrania continua et céphalée chronique quotidienne de novo

Interrogatoire devant une céphalée chronique

• Laisser le PATIENT S’EXPRIMER : symptômes prédominants, préoccupations principales
• CARACTÉRISER LA CÉPHALÉE : durée et fréquence des crises, évolution dans le temps, topographie, intensité, type de douleur, facteurs aggravants ou calmants
• IDENTIFIER DES SIGNES ACCOMPAGNATEURS : « migraineux » (nausées, vomissements...) / « trigémino-autonomique » (larmoiement, congestion nasale, ptosis…) / comportement lors des crises / symptômes focaux, élément postural
• RESTITUER CONTEXTE DU PATIENT : antécédents, éléments déclencheurs, présence d’infections, travail, voyage, attentes du patient, croyances sur la maladie…
• REVOIR L’HISTORIQUE DES TRAITEMENTS essayés et actuels : traitement de crise et de fond, durée de prise, dose, efficacité, effets secondaires, fréquence de la prise les 3 derniers mois (pour exclure l’abus médicamenteux)

CéPHALéES AIGUËS DE L’ADULTE

Orientation diagnostique

Examen clinique

Poursuite de l’interrogatoire initial

• CARACTÉRISTIQUES DE LA CÉPHALÉE
• TERRAIN
• ANAMNÈSE
• ÉLÉMENTS D'ORIENTATION : pathologies spécifiques à évoquer

• Mode d’installation
• Autres

• En « coup de tonnerre » : intensité maximale sévère (échelle visuelle analogique supérieure à 7) en moins d’1 minute
• Brutale : intensité maximale en moins d’1 heure
• Progressive : intensité maximale atteinte jusqu’à plusieurs jours

• Evolutivité / Intensité
• Caractère postural ou pas / facteurs aggravants-améliorants

• Facteurs de risque cardiovasculaire / contexte de néoplasie

• Notion de traumatisme / prises toxiques ou médicamenteuses

• Infection VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale / méningite à cryptocoque
• Néoplasie connue : méningite carcinomateuse / métastase
• Post-partum : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible / éclampsie / thrombose veineuse cérébrale / hypotension intracrânienne (si péridurale)
• Survenue brutale à l'effort ou orgasmique : hémorragie sous-arachnoïdienne / syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
• Survenue brutale lors des manœuvres de Valsalva : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible / hypertension intracrânienne aiguë
• Survenue brutale lors des mictions, bain, douche : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
• Perte de connaissance : hémorragie sous-arachnoïdienne / tumeur intra-ventriculaire (kyste colloïde du 3e ventricule)

Examen physique

• RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ
• EXAMEN GÉNÉRAL
• EXAMEN NEUROLOGIQUE
• EXAMEN LOCORÉGIONAL

• Syndrome méningé
• Syndrome d’hypertension intracrânienne
• Remarque : dans le syndrome méningé comme dans l’hypertension intra-crânienne, le syndrome peut se manifester par une simple céphalée isolée surtout en début d’évolution

• Eléments cliniques- Céphalées en casque / diffuses / intenses - Vomissements en jets / nausées - Photo-phonophobie / attitude en chien de fusil- Raideur de nuque
• Etiologies à évoquer- Fébrile : méningite infectieuse- Non fébrile : hémorragie sous-arachnoïdienne

• Céphalées- Progressives / matinales- Exagérées par la toux / le décubitus / l’effort - Résistantes aux antalgiques
• Autres - Vomissements sans haut-le-cœur / soulageant temporairement les céphalées- Troubles de la vigilance - Diplopie horizontale (atteinte du VI)- Eclipses visuelles - Œdème papillaire bilatéral au fond d’œil

• Prise des constantes (fièvre ?) / examen cutané (recherche d’un purpura)
• Auscultation cardiaque (recherche d’un souffle)

• Recherche de signes de focalisation
• Examen du fond d’œil / pupilles
• Acuité visuelle…

• Palpation des artères temporales après 50 ans
• Auscultation cervicale / examen des sinus
• Palpation des muscles cervicaux

Examens complémentaires

Examens de première intention

• IMAGERIE CÉRÉBRALE

• En 1ère intention : IRM cérébrale (en séquences T1 FAT-SAT pour recherche de dissection / T2-FLAIR et T2* pour recherche de saignement...)

• Si indisponible (fréquent) : faire une TDM non injectée

Mais une TDM normale n'élimine pas une cause lésionnelle : faux négatifs au scanner dans 5% des hémorragies sous-arachnoïdiennes / 30% des thromboses veineuses cérébrales / ≈ 100% des méningites & dissection cervicales

• PONCTION LOMBAIRE

• Indications
• Contre-indications
• Mesure de pression du LCS

• En 1ère intention : devant un syndrome méningé fébrile (hors troubles de la conscience ou signes de focalisation)
• En 2ème intention : après une imagerie cérébrale normale

• Troubles sévères de l’hémostase
• Hypertension intracrânienne avec risque d’engagement

• Modalités - Patient en décubitus latéral gauche - Aiguille branchée sur un manomètre ou une tubulure verticale
• Résultats - Pression normale : entre 10 et 20 cm d’eau - Hypertension intracrânienne : plus de 25 cm d’eau chez l’adulte / plus de 28 cm d’eau chez l’enfant

Examens en fonction du contexte

• IMAGERIE
• BIOLOGIE

• Angio-IRM ou TDM : systématique si pas de cause retrouvée à l’imagerie et à la ponction lombaire
• Echographie-Doppler cervical : si suspicion de dissection des artères cervicales
• Imagerie ORL : si suspicion de pathologie ORL

• VS-CRP : recherche un syndrome inflammatoire (Horton / infection)
• HbCO : si suspicion d’intoxication au monoxyde de carbone

Cas particuliers

• Céphalée secondaire bénigne manifeste (syndrome grippal) : traitement à domicile / consulter en cas d’aggravation ou d’apparition de nouveaux symptômes
• Patient migraineux avec des céphalées : si le patient reconnait "sa" crise habituelle ne pas faire d'examens complémentaires / prescrire un traitement symptomatique

Orientation étiologique

Notes préalables

• Toute cause de céphalée brutale peut se révéler selon le mode progressif et inversement
• 30 À 70 % des céphalées restent sans diagnostic

Céphalées à début brutal

Par définition c’est une céphalée qui culmine en quelques secondes ou minutes / en pratique correspond à toute céphalée maximale en moins d’une heure

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

Diagnostic

• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Signes d’appel anamnestiques
• Céphalées
• Signes associés (inconstants)

• Post-partum (50 %)
• Prise de substances vasoactives
• Hypertension artérielle

• Mode d’apparition : en coup de tonnerre / céphalées isolées dans 75% des cas
• Durée : 5 minutes à plusieurs heures
• Facteurs déclenchants : effort / manœuvre de Valsalva / coït
• Fréquence : répétition des crises sur 1 à 3 semaines

• Crises comitiales
• Déficits focaux

• TDM / IRM : normales hors complication ischémique ou hémorragique
• Angio-TDM ou IRM : sténoses artérielles segmentaires diffuses

Evolution

• Réversible en 3 mois par définition

Dissection d’une artère cervicale

Examen clinique

• DISSECTION CAROTIDIENNE
• DISSECTION VERTÉBRALE

• Signes typiques
• Signes associés (inconstants)

• Cervicalgie
• Céphalée homolatérale frontale et temporale
• Claude Bernard-Horner homolatéral

• Acouphènes pulsatiles
• Paralysie des derniers nerfs crâniens (XII)

• Torticolis
• Céphalée postérieure

Examens complémentaires

• CAS GÉNÉRAL
• Si DISSECTION VERTÉBRALE INTRACRÂNIENNE

• IRM cervicale : hématome de la paroi en hypersignal T1 FAT-SAT
• Angio-TDM cervical : sténose artérielle
• Echographie-Doppler cervical : utile en cas d’indisponibilité des examens précédents

• Imagerie cérébrale / ponction lombaire : recherche d’une hémorragie sous-arachnoïdienne associée

Autres causes traitées ailleurs

Vasculaires

• Hémorragie SOUS-ARACHNOÏDIENNE ++ (1e étiologie à évoquer) : 10-30% des CÉPHALÉES BRUTALES
• AVC ISCHÉMIQUE / hémorragie intraventriculaire / hématome sous-dural aigu / hématome extradural
• THROMBOSE VEINEUSE cérébrale
• ENCÉPHALOPATHIE HYPERTENSIVE / éclampsie
• NÉCROSE PITUITAIRE : céphalée brutale ou progressive / troubles visuels
• MALADIE DE HORTON

• Céphalée avant les signes d'encéphalopathies
• Œdème papillaire au fond d’œil
• En IRM : présence d’hypersignaux FLAIR et T2 symétriques

nfectieuses

• MÉNINGITE (1e étiologie à évoquer en cas de fièvre / 2% de présentation par une céphalée brutale isolée)
• SINUSITE SPHÉNOÏDALE aiguë

Douleurs projetées

• Syndrome coronarien aigu / dissection aortique

Autres

• Tumeurs CÉRÉBRALES
• HYDROCÉPHALIE
• HYPOTENSION INTRACRÂNIENNE
• Douleur cardiovasculaires projetées (exceptionnelles : infarctus du myocarde, dissection aortique)

Céphalées à début progressif

Syndrome d’hypertension intracrânienne

Hypertension intracrânienne symptomatique

• ETIOLOGIES
• CONDUITE À TENIR

• A éliminer en urgence
• Autres

• Processus expansif intracrânien (présence de déficits focaux)
• Thrombose veineuse cérébrale (signes focaux bilatéraux à bascule ± associés à des signes d'infarctus veineux)

• Fistule durale
• Tumeur médullaire

• 1ère intention : imagerie cérébrale
• Si imagerie normale : ponction lombaire pour diagnostic positif (prise de pression)
• Si toujours pas de diagnostic : recherche + poussée des autres causes

Hypertension intracrânienne idiopathique

• DIAGNOSTIC
• COMPLICATION : ATROPHIE OPTIQUE ± cécité

• Il s’agit d’un diagnostic d’élimination !
• Terrain
• Clinique
• Paraclinique

• Jeunes femmes obèses +++
• Affections endocriniennes
• Certains médicaments (vitamine A)

• Syndrome d’hypertension intracrânienne classique
• Œdèmes papillaires bilatéraux

• Imagerie cérébrale : normale
• Ponction lombaire : hyperpression du liquide cérébro-spinal / de composition normale

Syndrome d’hypotension intracrânienne

Hypotension intracrânienne idiopathique

• ÉTIOLOGIES
• DIAGNOSTIC
• COMPLICATIONS

• Fuite durale spontanée
• Traumatisme rachidien mineur

• Clinique
• Paraclinique : IRM cérébrale

• Céphalée - Survenue progressive (85 %) ou brutale (15 %) - Posturale
• Signes associés (inconstants) - Cervicalgies - Acouphènes / hypoacousie- Nausées - Diplopie par atteinte du VI

• Rehaussement intense des méninges au gadolinium
• Déplacement cranio-caudal des structures encéphaliques
• ± ventricules collabés

• Hématome sous-dural
• Thrombose veineuse cérébrale

Syndrome post-ponction durale

• ÉTIOLOGIES
• DIAGNOSTIC

• Ponction lombaire / anesthésie péridurale
• Rachianesthésie / infiltration épidurale
• Neurochirurgie

• Céphalée
• Paraclinique : IRM cérébrale

• Mode d’apparition : progressive ou soudaine
• Facteur déclenchant : passage en position debout ou assise
• Evolution : disparaît en moins de 15 minutes en décubitus

• Même aspect que pour l’hypotension intracrânienne idiopathique

Céphalée post-traumatique aiguë

• DÉFINITION
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS À ÉLIMINER

• Céphalée apparaissant dans les 7 jours après un traumatisme crânien

• Dissection artérielle
• Hématome sous-dural
• Hypotension intracrânienne

Affections rhumatologiques

• ÉTIOLOGIES
• CLINIQUE

• Arthrose cervicale sévère / conflit disco-radiculaire
• Séquelles de fracture ou luxation d’une vertèbre cervicale
• Luxation altoïdo-axoïdienne

• Céphalées postérieures
• Contractures para-vertébrales associées

Causes diverses de céphalées

• INFECTIEUSES
• AUTRES

• Méningites et méningo-encéphalites
• Sinusites

• Glaucome aigu par fermeture de l’angle : douleur périorbitaire sévère
• Intoxication au monoxyde de carbone : 90% de présentation par céphalée isolée / céphalée nocturne / taux d'HbCO augmenté
• Névralgies symptomatiques / maladie de Horton

Traitement

Mise en condition

• HOSPITALISATION : systématique si tABLEAU ÉVOCATEUR d’une cause grave
• AMBULATOIRE : si CÉPHALÉE SECONDAIRE à une pathologie bénigne (syndrome PSEUDO-GRIPPAL par exemple)

Traitement symptomatique

Antalgiques

• MOLÉCULES
• VOIE D’ADMINISTRATION

• 1ère intention : paracétamol ou néfopam
• A éviter : aspirine ou AINS (peuvent aggraver une hémorragie) / sédatifs (masquent des troubles de la conscience)

• 1ère intention : per os
• Si intolérance digestive : voie intraveineuse

Antiémétique

• MÉTOCLOPRAMIDE selon les mêmes modalités que les antalgiques

Traitement étiologique

• Syndrome de VASOCONSTRICTION CÉRÉBRALE RÉVERSIBLE
• DISSECTION D’UNE ARTÈRE CERVICALE
• HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE IDIOPATHIQUE
• SYNDROMES D’HYPOTENSION INTRACRÂNIENNE

• Mesures générales
• Traitement spécifique : nimodipine per os

• Arrêt des substances vasoactives / repos

• Anticoagulation en urgence en prévention d’un AVC

• Traitement symptomatique
• Mesures hygiéno-diététiques

• Ponctions lombaires soustractives
• Acétazolamide

• Perte de poids
• Arrêt d’un éventuel médicament favorisant

• Indication : si persistance au bout de quelques jours
• Modalités : injection péridurale de sang autologue (blood-patch)

CéPHALéES CHRONIQUES DE L’ADULTE

Orientation diagnostique

Examen clinique

Caractériser la céphalée

• MODE ÉVOLUTIF
• AUTRES

• Céphalées chroniques paroxystiques
• Céphalées chroniques quotidiennes

• Moins de 15 jours par mois
• Evolution par crises

• Plus de 15 jours par mois
• Distinguer les céphalées chroniques quotidiennes de longue et de courte durée (< 4 heures)

• Facteurs déclenchants / signes associés / siège…

évaluation du terrain

• CONTEXTE : antécédents / situation psychiatrique / répercussions fonctionnelles…
• TRAITEMENTS : rechercher un ABUS / efficacité d’un éventuel traitement de fond

Orientation étiologique

Céphalée de tension

Généralités

• EPIDÉMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE

• Sex ratio : concerne autant les hommes que les femmes
• Prévalence : 30 à 80 % de la population générale pour la céphalée de tension épisodique

• Facteurs myogènes
• Facteurs neurologiques

• Crispation et augmentation de la sensibilité des muscles péri-crâniens (facteur essentiel dans forme épisodique)
• Mauvaise posture de la tête et du cou…

• Dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

• INTERROGATOIRE
• EXAMEN PHYSIQUE
• SITUATIONS PARTICULIÈRES

• Céphalées
• Signes négatifs

• Siège : bilatéral / antérieur ou postérieur
• Type : serrement / étau / pression / brûlure / fourmillement / écoulement liquidien…
• Intensité : légère à modérée / rarement forte l’activité reste possible)
• Facteurs déclenchants : stress physique ou psychologique
• Facteurs calmants : détente / activité physique / occupation à une tâche
• Durée : variable

• Pas de signes digestifs
• Pas de photo-phonophobie

• Généralement normal
• ± tension des muscles faciaux ou cervicaux

• Sujet anxieux : céphalée volontiers associée à des palpitations / nosophobie de la tumeur cérébrale/ patient en demande d'examens
• Sujet dépressif : peut masquer d'autres symptômes / parfois la céphalée chronique peut faire partie d'un trouble de conversion

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• IMAGERIE CÉRÉBRALE
• SELON LE CONTEXTE

• Indications
• Modalités
• Résultats

• Céphalée inhabituelle
• Anomalie à l’examen clinique
• Début après 50 ans

• 1ère intention : TDM non injectée en 1ère intention
• Si normale : IRM et angio-IRM cérébrales

• Parfaitement normale hors pathologie associée

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP / ionogramme
• Ponction lombaire : en cas de suspicion d’une hypertension intracrânienne chronique

FORMES ÉVOLUTIVES

• CÉPHALÉE DE TENSION ÉPISODIQUE
• CÉPHALÉE DE TENSION CHRONIQUE

• Définition : survient moins de 15 jours par mois

• Définition : survient au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois
• Facteurs favorisants : stress psychologiques répétés / contraintes physiques chroniques

Traitement

• TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
• MESURES NON MÉDICAMENTEUSES

• Traitement de la crise
• Traitement de fond (tous hors AMM)

• Paracétamol ou AINS
• Pas plus de 8 à 10 jours par mois

• En 1ère intention : amitriptyline
• Alternatives : venlafaxine / gabapentine / duloxétine

• Thérapie cognitivo-comportementale / physiothérapie…
• Mesures hygiéno-diététiques aspécifiques / éducation thérapeutique (la céphalée est favorisée par une tension musculaire excessive…)

Autres céphalées primaires (voir item 97)

• MIGRAINE avec ou sans aura
• ALGIES VASCULAIRES de la face
• NÉVRALGIES essentielles

Céphalée chronique quotidienne

Généralités

• ÉPIDÉMIOLOGIE
• FACTEURS FAVORISANTS

• Prévalence : concerne 3 % de la population générale
• Sex ratio : prédominance féminine / âge moyen : entre 40 et 50 ans

• Abus médicamenteux / anxiété généralisée
• Trouble dépressif / troubles ventilatoires du sommeil / obésité

Diagnostic positif

• EXAMEN CLINIQUE : recherche de signes d’alerte évocateurs d’une céphalée secondaire ( notamment hypotension intracrânienne, hypertension intracrânienne…)
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Terrain et antécédents
• Caractéristiques de la céphalée
• Examen physique

• Age de plus de 50 ans
• Absence de céphalée primaire préalable
• Affection générale / grossesse ou post-partum
• Apparition consécutive à une prise médicamenteuse
• Obésité / traumatisme crânien

• Céphalée de novo
• Céphalée chronique quotidienne depuis moins de 1 an
• Céphalée en coup de tonnerre
• Céphalée posturale

• Anomalies de l’examen neurologique
• Confusion mentale ou somnolence
• Syndrome méningé
• Hypertension artérielle
• Œdème papillaire au fond d’œil

• Indiqués en présence des signes d’alerte supra
• Orientés en fonction

Diagnostic étiologique

• MIGRAINE CHRONIQUE
• CÉPHALÉE PAR ABUS MÉDICAMENTEUX
• AUTRES CAUSES + RARES (voir item 97)

• Définition : au moins 15 jours de céphalées par mois dont au moins 8 jours de céphalée migraineuse

• Définition
• Critères temporels selon les molécules

• Céphalée secondaire à la prise en excès d’un traitement de crise depuis plus de 3 mois
• Typiquement chez un sujet anxieux ou déprimé / prend des traitements de + en + fréquemment voire préventivement

• Triptans et opiacés : si prise au moins 10 jours par mois
• AINS et antalgiques simples : si prise au moins 15 jours par mois
• Intérêt d'un agenda des céphalées avec les traitements pris à chaque fois pour le diagnostic positif

• Céphalée chronique quotidienne de courte durée (< 4h)
• Céphalée chronique quotidienne de longue durée

• Algie vasculaire de la face (à expression quotidienne)
• Hémicrânie paroxystique
• Névralgies essentielles

• Céphalée de tension chronique
• Céphalée chronique quotidienne de novo (le patient peut donner précisément le jour et l’heure de début)
• Hemicrania continua

Traitement

Céphalée chronique paroxystique par abus médicamenteux

• TRAITEMENT SPÉCIFIQUE : sevrage total en traitement de crise
• PRÉVENTION

• Modalités
• Au décours

• Mise en condition : prise en charge ambulatoire ou lors d’une hospitalisation programmée
• Principe : couvrir le sevrage par de l’amitriptyline ou du topiramate

• Reprise possible du traitement de crise avec une meilleure éducation du patient

• Instaurer des traitements au long cours efficaces chez les patients céphalalgiques chroniques

Migraine chronique

• Se traduit par L’ABSENCE D’AMÉLIORATION après la tentative de sevrage / trouble très INVALIDANT ++ / il n’existe pas de traitement spécifique
• Injections de TOXINE BOTULIQUE possible mais réalisée hors AMM en France

CéPHALéES CHEZ L'ENFANT

Généralités

Caractère des céphalées

• Plainte FRÉQUENTE chez l'enfant / le + souvent céphalées brèves et intermittentes sans gravité
• Chez le nourrisson ou le petit enfant : tableau clinique ATYPIQUE

• Signes retrouvés : accès d'agitation / tête roulée en tous les sens, cris stridents / hostilité / mobilisation algique de la tête / attitude prostrée antalgique

Etiologies

• CÉPHALÉES AIGUËS INHABITUELLES
• CÉPHALÉES D'INSTALLATION PROGRESSIVE : tumeur cérébrale, hypertension intracrânienne idiopathique
• CÉPHALÉES RÉCURRENTES : MIGRAINES ++
• CÉPHALÉES CHRONIQUES : causes ophtalmologiques, céphalées de tension

• Fébriles : méningite aiguë / maladie virale ou infection ORL (fréquent ++)
• Non fébriles : céphalées consécutives à un trauma crânien, une intoxication au monoxyde de carbone…

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• TERRAIN : ANTÉCÉDENTs familiaux (migraine, malformation artério-veineuse, tumeur cérébrale…) / âge / croissance staturo-pondérale, sommeil / performances scolaires / pathologies chroniques (diabète de type 1...)
• PRISES : médicamenteuses / toxiques
• ANAMNÈSE : notion de traumatisme crânien / contage / voyage / facteur déclenchant identifié / conflit familial, situation à risque de maltraitance
• SIGNES FONCTIONNELS

• Caractéristiques de la céphalée
• Rechercher des signes associés +++

• Mode d’installation : brutal ou progressif / aura
• Siège / irradiation / intensité (sur l’échelle visuelle analogique)
• Horaire : soir, nuit, matin au réveil…
• Type : striction, pulsatile, brûlures…
• Evolution : durée, fluctuantes, progressives, accès…
• Facteurs modifiants : aggravant ou soulageant (photophobie)
• Efficacité des traitements entrepris
• Retentissement socioprofessionnel / sommeil

• Fièvre / myalgies / obstruction nasale
• Asthénie / pâleur / vomissements / nausées / douleurs abdominales
• Signes visuels / signes neurologiques / cervicalgies ou torticolis

Examen physique

• Prise des CONSTANTES
• EXAMEN NEUROLOGIE ET GÉNÉRAL

• Pression artérielle / température / glycémie capillaire
• Etat de conscience : score de Glasgow / coloration

• Syndrome méningé +++
• Syndrome d’hypertension intracrânienne
• Signes de localisation +++
• Recherche de signes généraux

• Raideur de nuque / photophobie / purpura si fièvre

• Bombement de la fontanelle
• Augmentation du périmètre crânien
• Céphalées / nausées-vomissement
• Baisse d’acuité visuelle-diplopie / troubles de la conscience

• Déficit sensitivomoteur / paresthésies / réflexes ostéo-tendineux modifiés
• Examen photomoteur (anisocorie) / paires crâniennes

• ORL : douleurs à la palpation des sinus / adénopathies cervicales
• Recherche d'un toxi-syndrome / état d'hydratation

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Aucun examen n'est systématique chez l'enfant / discuter :

• GLYCÉMIE CAPILLAIRE : si signes neuroglucopéniques (chez l’enfant diabétique ++)
• EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN / dosage du monoxyde de carbone : selon les données cliniques
• IMAGERIE CÉRÉBRALE : IRM +++ / TDM sinon (+ irradiant et – précis) / indications :

• Si céphalées aiguës inhabituelles avec : brutalité d'apparition / augmentation du périmètre crânien ou bombement de la fontanelle / troubles de la conscience, signes de focalisation, convulsions / signes d'alerte dans les suites d'un traumatisme crânien / œdème papillaire au fond d’œil (contexte maltraitance)
• Si céphalées d'installation progressive avec : signes d’hypertension intra-crâniennes typiques / syndrome cérébelleux, anomalies du comportement
• Si céphalées récurrentes ou chroniques, à discuter devant : un 1e accès migraine de l’enfant de moins de 6 ans, une crise migraineuse atypique / doute sur des anomalies de l'examen neurologique

Orientation étiologique

Céphalées aiguës brutales

• CÉPHALÉES FÉBRILES
• CÉPHALÉES NON FÉBRILES

• Infection neuro-méningée: faire la ponction lombaire + traitement anti-infectieux probabiliste dès la suspicion clinique
• Pathologie virale / infection ORL : grippe, syndrome pseudo-grippal, virose ORL avec ou sans obstruction des voies aériennes supérieures = causes les + fréquentes (rarement liées à sinusites maxillaires)

• Traumatismes crâniens: céphalées suivent le traumatisme crânien classiquement / nécessitent une surveillance rapprochée
• Hypoglycémie : chez l’enfant diabétique insulinodépendant avec syndrome neuroglucopénique essentiellement
• Intoxication au monoxyde de carbone : si contexte à risque (hiver, chauffage au gaz..)
• Crise hypertensive : en cas d’hypertension artérielle sévère chronique (très rare)
• Hémorragie méningée: syndrome méningé très brutal avec altération de la conscience (mais très rare chez l’enfant)
• 1e crise migraineuse : retenue si les autres causes sont éliminées (+ présence des critères IHS)

Céphalées d'installation progressive

• SIGNES D'ALARME : céphalées à prédominance MATINALE ou en 2e partie de nuit (réveils nocturnes) / augmentées à l'effort ou en position couchée / résistance aux antalgiques / accompagnées de VOMISSEMENTS soulageant temporairement la céphalée / présence de diplopie & d’éclipses visuelles / CHANGEMENT DE COMPORTEMENT ou baisse du rendement scolaire associé sont des signes évocateurs ++
• Réaliser une IMAGERIE CÉRÉBRALE EN URGENCE
• AU FOND D’ŒIL : peut retrouver un œdème papillaire bilatéral
• TUMEUR POSTÉRIEURE
• HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE IDIOPATHIQUE

• Localisée en fosse postérieure surtout
• L’examen peut retrouver des signes de localisation neurologique, un syndrome cérébelleux, une cassure de la courbe staturo-pondérale

• Si imagerie normale / peut être liée à l’obésité, une vascularite, des médicaments…
• !! Le pronostic visuel peut être mis en jeu en cas d’œdème papillaire chronique

Céphalées récurrentes : migraines ++

• Migraine : 1E CAUSE de céphalée récurrente de l'enfant
• Prévalence pédiatrique : de 3 À 10%
• Pronostic TRÈS BON / retentissement parfois important (absentéisme scolaire par exemple)
• CLINIQUE
• PARACLINIQUE
• TRAITEMENT

• Contexte familial de migraine
• Facteurs déclenchants : stimulations sensorielles (chaleur, lumière ou bruit intense), stress (disputes..), efforts physiques, manque de sommeil, fièvre, hypoglycémie…
• Différences avec l'adulte : crises + courtes (1-48h) / localisation antérieure et bilatérale des céphalées majoritaire / troubles digestifs prédominants et pâleur inaugurale fréquente
• Critères IHS-II de migraine chez l’enfant
• Migraine avec aura : trouble neurologique focal sensoriel ou sensitivomotrice précédant la migraine / parfois accompagnant la migraine (de diagnostic difficile)
• Tableaux spécifiques : migraine hémiplégiante (maladie génétique par mutation des canaux calciques le + souvent) / phénomènes périodiques de l’enfant (migraine abdominale, torticolis paroxystique, vomissements cycliques, vertige paroxystique, migraine confusionnelle)

• Durée des crises : 1h à 48h
• ≥ 2 critères parmi : céphalée unilatérale ou bilatérale fronto-temporale/ pulsatile/ d’intensité modérée à sévère/ aggravée à l’effort
• ≥ 1 signe d’accompagnement parmi : nausée-vomissement/ photophobie-phonophobie
• Récurrence : au moins 5 crises ayant les critères 1 et 3
• En intercritique : examen clinique normal entre les crises (± exame paraclinique normal si possible mais non obligatoire)

• Imagerie indiquée devant signes neurologiques atypiques/ crise inhabituelle (mêmes critères que chez l'adulte) / parfois réalisée + systématiquement pour les enfants de moins de 6 ans (l’interrogatoire étant peu contributif)

• Traitement de la crise
• Traitement de fond

• Ibuprofène : 10 mg/kg par voie orale (sans dépasser 25-50 mg/kg/j) + paracétamol 15 mg/kg oral (sans dépasser 60 mg/kg/j) (voie intraveineuse si vomissements)
• Triptan : spray nasal ou oral chez l’enfant de plus de 30 kg ou l’adolescent
• Eviter les antalgiques plus de 3 fois par semaine pendant plusieurs mois (sinon induit une céphalée chronique quotidienne par abus médicamenteux)
• Mesures générales : repos au calme dans l'obscurité, éviction d'un éventuel facteur déclenchant

• Identification et éviction d'éventuels facteurs déclenchants
• Méthodes de relaxation / thérapies cognitivo-comportementales : en 1e intention / très efficace chez l'enfant
• Traitement médicamenteux : indiqué en 2e intention, s’il existe au moins 1 crise invalidante par semaine malgré un traitement de crise bien conduit, et après une consultation spécialisée

Modalités : propranolol / flunarizine (Sibélium®) / pizotifène (Sanmigran®)…

Céphalées chroniques quotidiennes

• Céphalées persistant AU MOINS 3 MOIS avec un caractère ± continu
• Troubles de la RÉFRACTION (hypermétropie essentiellement) : à évoquer devant une LOCALISATION RÉTRO-ORBITAIRE avec une gêne oculaire majorée à la LECTURE PROLONGÉE
• CÉPHALÉES DE TENSION : survenant à l'ADOLESCENCE ++

• !! Donc toujours demander un avis ophtalmologique devant des céphalées prolongées de l’enfant

• Chez des enfants exposés à des conflits intra-familiaux ou difficultés scolaires
• Localisation occipitale + striction le long des muscles du cou (déclenchée par la position incorrecte du sujet à son bureau) / généralement isolées
• N'empêche pas l’activité / jamais de nausées, mais parfois photo-phonophobie présente

• DIAGNOSTIQUER une céphalée aiguë et une céphalée chronique
• IDENTIFIER les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• ARGUMENTER l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Généralités

Définitions

Céphalées : douleurs de l’extrémité céphalique englobant la face

Classification selon l’ICHD

• PRIMAIRES : elles sont FRÉQUENTES / elles sont dues à une dysfonction du système nerveux central avec activation des systèmes nociceptifs crâniens en l’absence d’autre affection causale
• SECONDAIRES : causes TRÈS DIVERSES / liées à la lésion des structures crâniennes sensibles (notamment méninges, vaisseaux, sinus.. !! pas le parenchyme cérébral qui n’est pas en soi innervé)

• Souvent par crises paroxystiques / rarement sur un mode continu et quotidien (céphalées chroniques quotidiennes)
• Types : migraine / névralgies faciales essentielles / algie vasculaire de la face / céphalée de tension épisodique / migraine chronique
• Diagnostic clinique / examens complémentaires normaux / traitement spécifique

• Toute céphalée aiguë, récente, inhabituelle est une céphalée secondaire jusqu’à preuve du contraire !
• Nécessitent une prise en charge urgente
• Elles sont parfois chronicisées : reprendre l’interrogatoire depuis le 1e épisode aigu
• Nécessitent le traitement de la douleur + un traitement étiologique

Diagnostic d’une céphalée primaire

Ecarter une céphalée secondaire

• 2 QUESTIONS PRIMORDIALES à toujours poser :
• DISTINGUE LES CÉPHALÉES « AIGUËS » récentes inhabituelles ou inaugurales des céphalées chroniques habituelles, évoluant depuis des mois voire des années
• SUSPECTER UNE CÉPHALÉE SECONDAIRE si : 1e épisode de céphalées depuis DES JOURS-SEMAINES-MOIS ou antécédent de céphalée primaire mais cette fois DÉCRITE DE MANIÈRE NON HABITUELLE
• Si même type de céphalée depuis des mois ou des années : évoque une céphalée PRIMAIRE ++ (mais ne jamais poser ce diagnostic lors d’un 1e épisode chez sujet n’en ayant jamais eu avant)
• ÉLÉMENTS EN FAVEUR D’UNE CÉPHALÉE SECONDAIRE

• Avez-vous déjà eu ce mal de tête ?
• Depuis quand avez-vous ce mal de tête ?

• Terrain et antécédents : âge de plus de 50 ans / absence de céphalée primaire préalable / présence d’une affection générale (néoplasie, maladie auto-immune, VIH, traitement immunosuppresseur…) / grossesse ou contexte de post-partum / apparition IIre à une prise médicamenteuse / obésité (hypertension intracrânienne idiopathique) / traumatisme crânien
• Caractéristiques de la céphalée : de novo (brutale ou progressive) / céphalée chronique quotidienne évoluant depuis moins de 1 an / céphalée en coup de tonnerre (maximale en moins d’1 minute et intense) / provocation-majoration par la toux, l’effort physique, un Valsalva, le décubitus (céphalée matinale) / caractère orthostatique (évoque une hypotension intra-crânienne) / symptômes neurologies ou baisse d’acuité visuelle transitoire (éclipses, amaurose) ou progressive / confusion mentale, somnolence
• Données de l’examen clinique : anomalies neurologiques / fièvre / nuque raide / douleur et induration des artères temporales / œdème papillaire au fond d’œil / tension artérielle très élevée

Type de céphalée primaire

• PROFIL ÉVOLUTIF : caractère PERMANENT ou PAR CRISES
• EXAMEN CLINIQUE : NORMAL par définition
• Céphalées survenant MOINS 15 JOURS par mois, par crises : évoque la MIGRAINE et la céphalée de TENSION épisodique ++ (algie vasculaire de la face à crises peu fréquentes + rarement)
• CÉPHALÉES FRÉQUENTES (plus de 15 jours/mois) ou QUOTIDIENNES (céphalées chroniques quotidiennes) : exclure céphalée IIre en cas de signes d’alerte

• Céphalée chronique quotidienne de courte durée : crises de moins de 4h, tous les jours = évoque une algie vasculaire de la face, une hémicrânie paroxystique, une névralgie essentielle de la face
• Céphalée chronique quotidienne de longue durée : migraine chronique, céphalée de tension chronique (avec ou sans abus médicamenteux pour les 2) / très rarement : hemicrania continua et céphalée chronique quotidienne de novo

Interrogatoire devant une céphalée chronique

• Laisser le PATIENT S’EXPRIMER : symptômes prédominants, préoccupations principales
• CARACTÉRISER LA CÉPHALÉE : durée et fréquence des crises, évolution dans le temps, topographie, intensité, type de douleur, facteurs aggravants ou calmants
• IDENTIFIER DES SIGNES ACCOMPAGNATEURS : « migraineux » (nausées, vomissements...) / « trigémino-autonomique » (larmoiement, congestion nasale, ptosis…) / comportement lors des crises / symptômes focaux, élément postural
• RESTITUER CONTEXTE DU PATIENT : antécédents, éléments déclencheurs, présence d’infections, travail, voyage, attentes du patient, croyances sur la maladie…
• REVOIR L’HISTORIQUE DES TRAITEMENTS essayés et actuels : traitement de crise et de fond, durée de prise, dose, efficacité, effets secondaires, fréquence de la prise les 3 derniers mois (pour exclure l’abus médicamenteux)

CéPHALéES AIGUËS DE L’ADULTE

Orientation diagnostique

Examen clinique

Poursuite de l’interrogatoire initial

• CARACTÉRISTIQUES DE LA CÉPHALÉE
• TERRAIN
• ANAMNÈSE
• ÉLÉMENTS D'ORIENTATION : pathologies spécifiques à évoquer

• Mode d’installation
• Autres

• En « coup de tonnerre » : intensité maximale sévère (échelle visuelle analogique supérieure à 7) en moins d’1 minute
• Brutale : intensité maximale en moins d’1 heure
• Progressive : intensité maximale atteinte jusqu’à plusieurs jours

• Evolutivité / Intensité
• Caractère postural ou pas / facteurs aggravants-améliorants

• Facteurs de risque cardiovasculaire / contexte de néoplasie

• Notion de traumatisme / prises toxiques ou médicamenteuses

• Infection VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale / méningite à cryptocoque
• Néoplasie connue : méningite carcinomateuse / métastase
• Post-partum : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible / éclampsie / thrombose veineuse cérébrale / hypotension intracrânienne (si péridurale)
• Survenue brutale à l'effort ou orgasmique : hémorragie sous-arachnoïdienne / syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
• Survenue brutale lors des manœuvres de Valsalva : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible / hypertension intracrânienne aiguë
• Survenue brutale lors des mictions, bain, douche : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
• Perte de connaissance : hémorragie sous-arachnoïdienne / tumeur intra-ventriculaire (kyste colloïde du 3e ventricule)

Examen physique

• RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ
• EXAMEN GÉNÉRAL
• EXAMEN NEUROLOGIQUE
• EXAMEN LOCORÉGIONAL

• Syndrome méningé
• Syndrome d’hypertension intracrânienne
• Remarque : dans le syndrome méningé comme dans l’hypertension intra-crânienne, le syndrome peut se manifester par une simple céphalée isolée surtout en début d’évolution

• Eléments cliniques- Céphalées en casque / diffuses / intenses - Vomissements en jets / nausées - Photo-phonophobie / attitude en chien de fusil- Raideur de nuque
• Etiologies à évoquer- Fébrile : méningite infectieuse- Non fébrile : hémorragie sous-arachnoïdienne

• Céphalées- Progressives / matinales- Exagérées par la toux / le décubitus / l’effort - Résistantes aux antalgiques
• Autres - Vomissements sans haut-le-cœur / soulageant temporairement les céphalées- Troubles de la vigilance - Diplopie horizontale (atteinte du VI)- Eclipses visuelles - Œdème papillaire bilatéral au fond d’œil

• Prise des constantes (fièvre ?) / examen cutané (recherche d’un purpura)
• Auscultation cardiaque (recherche d’un souffle)

• Recherche de signes de focalisation
• Examen du fond d’œil / pupilles
• Acuité visuelle…

• Palpation des artères temporales après 50 ans
• Auscultation cervicale / examen des sinus
• Palpation des muscles cervicaux

Examens complémentaires

Examens de première intention

• IMAGERIE CÉRÉBRALE

• En 1ère intention : IRM cérébrale (en séquences T1 FAT-SAT pour recherche de dissection / T2-FLAIR et T2* pour recherche de saignement...)

• Si indisponible (fréquent) : faire une TDM non injectée

Mais une TDM normale n'élimine pas une cause lésionnelle : faux négatifs au scanner dans 5% des hémorragies sous-arachnoïdiennes / 30% des thromboses veineuses cérébrales / ≈ 100% des méningites & dissection cervicales

• PONCTION LOMBAIRE

• Indications
• Contre-indications
• Mesure de pression du LCS

• En 1ère intention : devant un syndrome méningé fébrile (hors troubles de la conscience ou signes de focalisation)
• En 2ème intention : après une imagerie cérébrale normale

• Troubles sévères de l’hémostase
• Hypertension intracrânienne avec risque d’engagement

• Modalités - Patient en décubitus latéral gauche - Aiguille branchée sur un manomètre ou une tubulure verticale
• Résultats - Pression normale : entre 10 et 20 cm d’eau - Hypertension intracrânienne : plus de 25 cm d’eau chez l’adulte / plus de 28 cm d’eau chez l’enfant

Examens en fonction du contexte

• IMAGERIE
• BIOLOGIE

• Angio-IRM ou TDM : systématique si pas de cause retrouvée à l’imagerie et à la ponction lombaire
• Echographie-Doppler cervical : si suspicion de dissection des artères cervicales
• Imagerie ORL : si suspicion de pathologie ORL

• VS-CRP : recherche un syndrome inflammatoire (Horton / infection)
• HbCO : si suspicion d’intoxication au monoxyde de carbone

Cas particuliers

• Céphalée secondaire bénigne manifeste (syndrome grippal) : traitement à domicile / consulter en cas d’aggravation ou d’apparition de nouveaux symptômes
• Patient migraineux avec des céphalées : si le patient reconnait "sa" crise habituelle ne pas faire d'examens complémentaires / prescrire un traitement symptomatique

Orientation étiologique

Notes préalables

• Toute cause de céphalée brutale peut se révéler selon le mode progressif et inversement
• 30 À 70 % des céphalées restent sans diagnostic

Céphalées à début brutal

Par définition c’est une céphalée qui culmine en quelques secondes ou minutes / en pratique correspond à toute céphalée maximale en moins d’une heure

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

Diagnostic

• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Signes d’appel anamnestiques
• Céphalées
• Signes associés (inconstants)

• Post-partum (50 %)
• Prise de substances vasoactives
• Hypertension artérielle

• Mode d’apparition : en coup de tonnerre / céphalées isolées dans 75% des cas
• Durée : 5 minutes à plusieurs heures
• Facteurs déclenchants : effort / manœuvre de Valsalva / coït
• Fréquence : répétition des crises sur 1 à 3 semaines

• Crises comitiales
• Déficits focaux

• TDM / IRM : normales hors complication ischémique ou hémorragique
• Angio-TDM ou IRM : sténoses artérielles segmentaires diffuses

Evolution

• Réversible en 3 mois par définition

Dissection d’une artère cervicale

Examen clinique

• DISSECTION CAROTIDIENNE
• DISSECTION VERTÉBRALE

• Signes typiques
• Signes associés (inconstants)

• Cervicalgie
• Céphalée homolatérale frontale et temporale
• Claude Bernard-Horner homolatéral

• Acouphènes pulsatiles
• Paralysie des derniers nerfs crâniens (XII)

• Torticolis
• Céphalée postérieure

Examens complémentaires

• CAS GÉNÉRAL
• Si DISSECTION VERTÉBRALE INTRACRÂNIENNE

• IRM cervicale : hématome de la paroi en hypersignal T1 FAT-SAT
• Angio-TDM cervical : sténose artérielle
• Echographie-Doppler cervical : utile en cas d’indisponibilité des examens précédents

• Imagerie cérébrale / ponction lombaire : recherche d’une hémorragie sous-arachnoïdienne associée

Autres causes traitées ailleurs

Vasculaires

• Hémorragie SOUS-ARACHNOÏDIENNE ++ (1e étiologie à évoquer) : 10-30% des CÉPHALÉES BRUTALES
• AVC ISCHÉMIQUE / hémorragie intraventriculaire / hématome sous-dural aigu / hématome extradural
• THROMBOSE VEINEUSE cérébrale
• ENCÉPHALOPATHIE HYPERTENSIVE / éclampsie
• NÉCROSE PITUITAIRE : céphalée brutale ou progressive / troubles visuels
• MALADIE DE HORTON

• Céphalée avant les signes d'encéphalopathies
• Œdème papillaire au fond d’œil
• En IRM : présence d’hypersignaux FLAIR et T2 symétriques

nfectieuses

• MÉNINGITE (1e étiologie à évoquer en cas de fièvre / 2% de présentation par une céphalée brutale isolée)
• SINUSITE SPHÉNOÏDALE aiguë

Douleurs projetées

• Syndrome coronarien aigu / dissection aortique

Autres

• Tumeurs CÉRÉBRALES
• HYDROCÉPHALIE
• HYPOTENSION INTRACRÂNIENNE
• Douleur cardiovasculaires projetées (exceptionnelles : infarctus du myocarde, dissection aortique)

Céphalées à début progressif

Syndrome d’hypertension intracrânienne

Hypertension intracrânienne symptomatique

• ETIOLOGIES
• CONDUITE À TENIR

• A éliminer en urgence
• Autres

• Processus expansif intracrânien (présence de déficits focaux)
• Thrombose veineuse cérébrale (signes focaux bilatéraux à bascule ± associés à des signes d'infarctus veineux)

• Fistule durale
• Tumeur médullaire

• 1ère intention : imagerie cérébrale
• Si imagerie normale : ponction lombaire pour diagnostic positif (prise de pression)
• Si toujours pas de diagnostic : recherche + poussée des autres causes

Hypertension intracrânienne idiopathique

• DIAGNOSTIC
• COMPLICATION : ATROPHIE OPTIQUE ± cécité

• Il s’agit d’un diagnostic d’élimination !
• Terrain
• Clinique
• Paraclinique

• Jeunes femmes obèses +++
• Affections endocriniennes
• Certains médicaments (vitamine A)

• Syndrome d’hypertension intracrânienne classique
• Œdèmes papillaires bilatéraux

• Imagerie cérébrale : normale
• Ponction lombaire : hyperpression du liquide cérébro-spinal / de composition normale

Syndrome d’hypotension intracrânienne

Hypotension intracrânienne idiopathique

• ÉTIOLOGIES
• DIAGNOSTIC
• COMPLICATIONS

• Fuite durale spontanée
• Traumatisme rachidien mineur

• Clinique
• Paraclinique : IRM cérébrale

• Céphalée - Survenue progressive (85 %) ou brutale (15 %) - Posturale
• Signes associés (inconstants) - Cervicalgies - Acouphènes / hypoacousie- Nausées - Diplopie par atteinte du VI

• Rehaussement intense des méninges au gadolinium
• Déplacement cranio-caudal des structures encéphaliques
• ± ventricules collabés

• Hématome sous-dural
• Thrombose veineuse cérébrale

Syndrome post-ponction durale

• ÉTIOLOGIES
• DIAGNOSTIC

• Ponction lombaire / anesthésie péridurale
• Rachianesthésie / infiltration épidurale
• Neurochirurgie

• Céphalée
• Paraclinique : IRM cérébrale

• Mode d’apparition : progressive ou soudaine
• Facteur déclenchant : passage en position debout ou assise
• Evolution : disparaît en moins de 15 minutes en décubitus

• Même aspect que pour l’hypotension intracrânienne idiopathique

Céphalée post-traumatique aiguë

• DÉFINITION
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS À ÉLIMINER

• Céphalée apparaissant dans les 7 jours après un traumatisme crânien

• Dissection artérielle
• Hématome sous-dural
• Hypotension intracrânienne

Affections rhumatologiques

• ÉTIOLOGIES
• CLINIQUE

• Arthrose cervicale sévère / conflit disco-radiculaire
• Séquelles de fracture ou luxation d’une vertèbre cervicale
• Luxation altoïdo-axoïdienne

• Céphalées postérieures
• Contractures para-vertébrales associées

Causes diverses de céphalées

• INFECTIEUSES
• AUTRES

• Méningites et méningo-encéphalites
• Sinusites

• Glaucome aigu par fermeture de l’angle : douleur périorbitaire sévère
• Intoxication au monoxyde de carbone : 90% de présentation par céphalée isolée / céphalée nocturne / taux d'HbCO augmenté
• Névralgies symptomatiques / maladie de Horton

Traitement

Mise en condition

• HOSPITALISATION : systématique si tABLEAU ÉVOCATEUR d’une cause grave
• AMBULATOIRE : si CÉPHALÉE SECONDAIRE à une pathologie bénigne (syndrome PSEUDO-GRIPPAL par exemple)

Traitement symptomatique

Antalgiques

• MOLÉCULES
• VOIE D’ADMINISTRATION

• 1ère intention : paracétamol ou néfopam
• A éviter : aspirine ou AINS (peuvent aggraver une hémorragie) / sédatifs (masquent des troubles de la conscience)

• 1ère intention : per os
• Si intolérance digestive : voie intraveineuse

Antiémétique

• MÉTOCLOPRAMIDE selon les mêmes modalités que les antalgiques

Traitement étiologique

• Syndrome de VASOCONSTRICTION CÉRÉBRALE RÉVERSIBLE
• DISSECTION D’UNE ARTÈRE CERVICALE
• HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE IDIOPATHIQUE
• SYNDROMES D’HYPOTENSION INTRACRÂNIENNE

• Mesures générales
• Traitement spécifique : nimodipine per os

• Arrêt des substances vasoactives / repos

• Anticoagulation en urgence en prévention d’un AVC

• Traitement symptomatique
• Mesures hygiéno-diététiques

• Ponctions lombaires soustractives
• Acétazolamide

• Perte de poids
• Arrêt d’un éventuel médicament favorisant

• Indication : si persistance au bout de quelques jours
• Modalités : injection péridurale de sang autologue (blood-patch)

CéPHALéES CHRONIQUES DE L’ADULTE

Orientation diagnostique

Examen clinique

Caractériser la céphalée

• MODE ÉVOLUTIF
• AUTRES

• Céphalées chroniques paroxystiques
• Céphalées chroniques quotidiennes

• Moins de 15 jours par mois
• Evolution par crises

• Plus de 15 jours par mois
• Distinguer les céphalées chroniques quotidiennes de longue et de courte durée (< 4 heures)

• Facteurs déclenchants / signes associés / siège…

évaluation du terrain

• CONTEXTE : antécédents / situation psychiatrique / répercussions fonctionnelles…
• TRAITEMENTS : rechercher un ABUS / efficacité d’un éventuel traitement de fond

Orientation étiologique

Céphalée de tension

Généralités

• EPIDÉMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE

• Sex ratio : concerne autant les hommes que les femmes
• Prévalence : 30 à 80 % de la population générale pour la céphalée de tension épisodique

• Facteurs myogènes
• Facteurs neurologiques

• Crispation et augmentation de la sensibilité des muscles péri-crâniens (facteur essentiel dans forme épisodique)
• Mauvaise posture de la tête et du cou…

• Dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

• INTERROGATOIRE
• EXAMEN PHYSIQUE
• SITUATIONS PARTICULIÈRES

• Céphalées
• Signes négatifs

• Siège : bilatéral / antérieur ou postérieur
• Type : serrement / étau / pression / brûlure / fourmillement / écoulement liquidien…
• Intensité : légère à modérée / rarement forte l’activité reste possible)
• Facteurs déclenchants : stress physique ou psychologique
• Facteurs calmants : détente / activité physique / occupation à une tâche
• Durée : variable

• Pas de signes digestifs
• Pas de photo-phonophobie

• Généralement normal
• ± tension des muscles faciaux ou cervicaux

• Sujet anxieux : céphalée volontiers associée à des palpitations / nosophobie de la tumeur cérébrale/ patient en demande d'examens
• Sujet dépressif : peut masquer d'autres symptômes / parfois la céphalée chronique peut faire partie d'un trouble de conversion

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• IMAGERIE CÉRÉBRALE
• SELON LE CONTEXTE

• Indications
• Modalités
• Résultats

• Céphalée inhabituelle
• Anomalie à l’examen clinique
• Début après 50 ans

• 1ère intention : TDM non injectée en 1ère intention
• Si normale : IRM et angio-IRM cérébrales

• Parfaitement normale hors pathologie associée

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP / ionogramme
• Ponction lombaire : en cas de suspicion d’une hypertension intracrânienne chronique

FORMES ÉVOLUTIVES

• CÉPHALÉE DE TENSION ÉPISODIQUE
• CÉPHALÉE DE TENSION CHRONIQUE

• Définition : survient moins de 15 jours par mois

• Définition : survient au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois
• Facteurs favorisants : stress psychologiques répétés / contraintes physiques chroniques

Traitement

• TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
• MESURES NON MÉDICAMENTEUSES

• Traitement de la crise
• Traitement de fond (tous hors AMM)

• Paracétamol ou AINS
• Pas plus de 8 à 10 jours par mois

• En 1ère intention : amitriptyline
• Alternatives : venlafaxine / gabapentine / duloxétine

• Thérapie cognitivo-comportementale / physiothérapie…
• Mesures hygiéno-diététiques aspécifiques / éducation thérapeutique (la céphalée est favorisée par une tension musculaire excessive…)

Autres céphalées primaires (voir item 97)

• MIGRAINE avec ou sans aura
• ALGIES VASCULAIRES de la face
• NÉVRALGIES essentielles

Céphalée chronique quotidienne

Généralités

• ÉPIDÉMIOLOGIE
• FACTEURS FAVORISANTS

• Prévalence : concerne 3 % de la population générale
• Sex ratio : prédominance féminine / âge moyen : entre 40 et 50 ans

• Abus médicamenteux / anxiété généralisée
• Trouble dépressif / troubles ventilatoires du sommeil / obésité

Diagnostic positif

• EXAMEN CLINIQUE : recherche de signes d’alerte évocateurs d’une céphalée secondaire ( notamment hypotension intracrânienne, hypertension intracrânienne…)
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Terrain et antécédents
• Caractéristiques de la céphalée
• Examen physique

• Age de plus de 50 ans
• Absence de céphalée primaire préalable
• Affection générale / grossesse ou post-partum
• Apparition consécutive à une prise médicamenteuse
• Obésité / traumatisme crânien

• Céphalée de novo
• Céphalée chronique quotidienne depuis moins de 1 an
• Céphalée en coup de tonnerre
• Céphalée posturale

• Anomalies de l’examen neurologique
• Confusion mentale ou somnolence
• Syndrome méningé
• Hypertension artérielle
• Œdème papillaire au fond d’œil

• Indiqués en présence des signes d’alerte supra
• Orientés en fonction

Diagnostic étiologique

• MIGRAINE CHRONIQUE
• CÉPHALÉE PAR ABUS MÉDICAMENTEUX
• AUTRES CAUSES + RARES (voir item 97)

• Définition : au moins 15 jours de céphalées par mois dont au moins 8 jours de céphalée migraineuse

• Définition
• Critères temporels selon les molécules

• Céphalée secondaire à la prise en excès d’un traitement de crise depuis plus de 3 mois
• Typiquement chez un sujet anxieux ou déprimé / prend des traitements de + en + fréquemment voire préventivement

• Triptans et opiacés : si prise au moins 10 jours par mois
• AINS et antalgiques simples : si prise au moins 15 jours par mois
• Intérêt d'un agenda des céphalées avec les traitements pris à chaque fois pour le diagnostic positif

• Céphalée chronique quotidienne de courte durée (< 4h)
• Céphalée chronique quotidienne de longue durée

• Algie vasculaire de la face (à expression quotidienne)
• Hémicrânie paroxystique
• Névralgies essentielles

• Céphalée de tension chronique
• Céphalée chronique quotidienne de novo (le patient peut donner précisément le jour et l’heure de début)
• Hemicrania continua

Traitement

Céphalée chronique paroxystique par abus médicamenteux

• TRAITEMENT SPÉCIFIQUE : sevrage total en traitement de crise
• PRÉVENTION

• Modalités
• Au décours

• Mise en condition : prise en charge ambulatoire ou lors d’une hospitalisation programmée
• Principe : couvrir le sevrage par de l’amitriptyline ou du topiramate

• Reprise possible du traitement de crise avec une meilleure éducation du patient

• Instaurer des traitements au long cours efficaces chez les patients céphalalgiques chroniques

Migraine chronique

• Se traduit par L’ABSENCE D’AMÉLIORATION après la tentative de sevrage / trouble très INVALIDANT ++ / il n’existe pas de traitement spécifique
• Injections de TOXINE BOTULIQUE possible mais réalisée hors AMM en France

CéPHALéES CHEZ L'ENFANT

Généralités

Caractère des céphalées

• Plainte FRÉQUENTE chez l'enfant / le + souvent céphalées brèves et intermittentes sans gravité
• Chez le nourrisson ou le petit enfant : tableau clinique ATYPIQUE

• Signes retrouvés : accès d'agitation / tête roulée en tous les sens, cris stridents / hostilité / mobilisation algique de la tête / attitude prostrée antalgique

Etiologies

• CÉPHALÉES AIGUËS INHABITUELLES
• CÉPHALÉES D'INSTALLATION PROGRESSIVE : tumeur cérébrale, hypertension intracrânienne idiopathique
• CÉPHALÉES RÉCURRENTES : MIGRAINES ++
• CÉPHALÉES CHRONIQUES : causes ophtalmologiques, céphalées de tension

• Fébriles : méningite aiguë / maladie virale ou infection ORL (fréquent ++)
• Non fébriles : céphalées consécutives à un trauma crânien, une intoxication au monoxyde de carbone…

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• TERRAIN : ANTÉCÉDENTs familiaux (migraine, malformation artério-veineuse, tumeur cérébrale…) / âge / croissance staturo-pondérale, sommeil / performances scolaires / pathologies chroniques (diabète de type 1...)
• PRISES : médicamenteuses / toxiques
• ANAMNÈSE : notion de traumatisme crânien / contage / voyage / facteur déclenchant identifié / conflit familial, situation à risque de maltraitance
• SIGNES FONCTIONNELS

• Caractéristiques de la céphalée
• Rechercher des signes associés +++

• Mode d’installation : brutal ou progressif / aura
• Siège / irradiation / intensité (sur l’échelle visuelle analogique)
• Horaire : soir, nuit, matin au réveil…
• Type : striction, pulsatile, brûlures…
• Evolution : durée, fluctuantes, progressives, accès…
• Facteurs modifiants : aggravant ou soulageant (photophobie)
• Efficacité des traitements entrepris
• Retentissement socioprofessionnel / sommeil

• Fièvre / myalgies / obstruction nasale
• Asthénie / pâleur / vomissements / nausées / douleurs abdominales
• Signes visuels / signes neurologiques / cervicalgies ou torticolis

Examen physique

• Prise des CONSTANTES
• EXAMEN NEUROLOGIE ET GÉNÉRAL

• Pression artérielle / température / glycémie capillaire
• Etat de conscience : score de Glasgow / coloration

• Syndrome méningé +++
• Syndrome d’hypertension intracrânienne
• Signes de localisation +++
• Recherche de signes généraux

• Raideur de nuque / photophobie / purpura si fièvre

• Bombement de la fontanelle
• Augmentation du périmètre crânien
• Céphalées / nausées-vomissement
• Baisse d’acuité visuelle-diplopie / troubles de la conscience

• Déficit sensitivomoteur / paresthésies / réflexes ostéo-tendineux modifiés
• Examen photomoteur (anisocorie) / paires crâniennes

• ORL : douleurs à la palpation des sinus / adénopathies cervicales
• Recherche d'un toxi-syndrome / état d'hydratation

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Aucun examen n'est systématique chez l'enfant / discuter :

• GLYCÉMIE CAPILLAIRE : si signes neuroglucopéniques (chez l’enfant diabétique ++)
• EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN / dosage du monoxyde de carbone : selon les données cliniques
• IMAGERIE CÉRÉBRALE : IRM +++ / TDM sinon (+ irradiant et – précis) / indications :

• Si céphalées aiguës inhabituelles avec : brutalité d'apparition / augmentation du périmètre crânien ou bombement de la fontanelle / troubles de la conscience, signes de focalisation, convulsions / signes d'alerte dans les suites d'un traumatisme crânien / œdème papillaire au fond d’œil (contexte maltraitance)
• Si céphalées d'installation progressive avec : signes d’hypertension intra-crâniennes typiques / syndrome cérébelleux, anomalies du comportement
• Si céphalées récurrentes ou chroniques, à discuter devant : un 1e accès migraine de l’enfant de moins de 6 ans, une crise migraineuse atypique / doute sur des anomalies de l'examen neurologique

Orientation étiologique

Céphalées aiguës brutales

• CÉPHALÉES FÉBRILES
• CÉPHALÉES NON FÉBRILES

• Infection neuro-méningée: faire la ponction lombaire + traitement anti-infectieux probabiliste dès la suspicion clinique
• Pathologie virale / infection ORL : grippe, syndrome pseudo-grippal, virose ORL avec ou sans obstruction des voies aériennes supérieures = causes les + fréquentes (rarement liées à sinusites maxillaires)

• Traumatismes crâniens: céphalées suivent le traumatisme crânien classiquement / nécessitent une surveillance rapprochée
• Hypoglycémie : chez l’enfant diabétique insulinodépendant avec syndrome neuroglucopénique essentiellement
• Intoxication au monoxyde de carbone : si contexte à risque (hiver, chauffage au gaz..)
• Crise hypertensive : en cas d’hypertension artérielle sévère chronique (très rare)
• Hémorragie méningée: syndrome méningé très brutal avec altération de la conscience (mais très rare chez l’enfant)
• 1e crise migraineuse : retenue si les autres causes sont éliminées (+ présence des critères IHS)

Céphalées d'installation progressive

• SIGNES D'ALARME : céphalées à prédominance MATINALE ou en 2e partie de nuit (réveils nocturnes) / augmentées à l'effort ou en position couchée / résistance aux antalgiques / accompagnées de VOMISSEMENTS soulageant temporairement la céphalée / présence de diplopie & d’éclipses visuelles / CHANGEMENT DE COMPORTEMENT ou baisse du rendement scolaire associé sont des signes évocateurs ++
• Réaliser une IMAGERIE CÉRÉBRALE EN URGENCE
• AU FOND D’ŒIL : peut retrouver un œdème papillaire bilatéral
• TUMEUR POSTÉRIEURE
• HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE IDIOPATHIQUE

• Localisée en fosse postérieure surtout
• L’examen peut retrouver des signes de localisation neurologique, un syndrome cérébelleux, une cassure de la courbe staturo-pondérale

• Si imagerie normale / peut être liée à l’obésité, une vascularite, des médicaments…
• !! Le pronostic visuel peut être mis en jeu en cas d’œdème papillaire chronique

Céphalées récurrentes : migraines ++

• Migraine : 1E CAUSE de céphalée récurrente de l'enfant
• Prévalence pédiatrique : de 3 À 10%
• Pronostic TRÈS BON / retentissement parfois important (absentéisme scolaire par exemple)
• CLINIQUE
• PARACLINIQUE
• TRAITEMENT

• Contexte familial de migraine
• Facteurs déclenchants : stimulations sensorielles (chaleur, lumière ou bruit intense), stress (disputes..), efforts physiques, manque de sommeil, fièvre, hypoglycémie…
• Différences avec l'adulte : crises + courtes (1-48h) / localisation antérieure et bilatérale des céphalées majoritaire / troubles digestifs prédominants et pâleur inaugurale fréquente
• Critères IHS-II de migraine chez l’enfant
• Migraine avec aura : trouble neurologique focal sensoriel ou sensitivomotrice précédant la migraine / parfois accompagnant la migraine (de diagnostic difficile)
• Tableaux spécifiques : migraine hémiplégiante (maladie génétique par mutation des canaux calciques le + souvent) / phénomènes périodiques de l’enfant (migraine abdominale, torticolis paroxystique, vomissements cycliques, vertige paroxystique, migraine confusionnelle)

• Durée des crises : 1h à 48h
• ≥ 2 critères parmi : céphalée unilatérale ou bilatérale fronto-temporale/ pulsatile/ d’intensité modérée à sévère/ aggravée à l’effort
• ≥ 1 signe d’accompagnement parmi : nausée-vomissement/ photophobie-phonophobie
• Récurrence : au moins 5 crises ayant les critères 1 et 3
• En intercritique : examen clinique normal entre les crises (± exame paraclinique normal si possible mais non obligatoire)

• Imagerie indiquée devant signes neurologiques atypiques/ crise inhabituelle (mêmes critères que chez l'adulte) / parfois réalisée + systématiquement pour les enfants de moins de 6 ans (l’interrogatoire étant peu contributif)

• Traitement de la crise
• Traitement de fond

• Ibuprofène : 10 mg/kg par voie orale (sans dépasser 25-50 mg/kg/j) + paracétamol 15 mg/kg oral (sans dépasser 60 mg/kg/j) (voie intraveineuse si vomissements)
• Triptan : spray nasal ou oral chez l’enfant de plus de 30 kg ou l’adolescent
• Eviter les antalgiques plus de 3 fois par semaine pendant plusieurs mois (sinon induit une céphalée chronique quotidienne par abus médicamenteux)
• Mesures générales : repos au calme dans l'obscurité, éviction d'un éventuel facteur déclenchant

• Identification et éviction d'éventuels facteurs déclenchants
• Méthodes de relaxation / thérapies cognitivo-comportementales : en 1e intention / très efficace chez l'enfant
• Traitement médicamenteux : indiqué en 2e intention, s’il existe au moins 1 crise invalidante par semaine malgré un traitement de crise bien conduit, et après une consultation spécialisée

Modalités : propranolol / flunarizine (Sibélium®) / pizotifène (Sanmigran®)…

Céphalées chroniques quotidiennes

• Céphalées persistant AU MOINS 3 MOIS avec un caractère ± continu
• Troubles de la RÉFRACTION (hypermétropie essentiellement) : à évoquer devant une LOCALISATION RÉTRO-ORBITAIRE avec une gêne oculaire majorée à la LECTURE PROLONGÉE
• CÉPHALÉES DE TENSION : survenant à l'ADOLESCENCE ++

• !! Donc toujours demander un avis ophtalmologique devant des céphalées prolongées de l’enfant

• Chez des enfants exposés à des conflits intra-familiaux ou difficultés scolaires
• Localisation occipitale + striction le long des muscles du cou (déclenchée par la position incorrecte du sujet à son bureau) / généralement isolées
• N'empêche pas l’activité / jamais de nausées, mais parfois photo-phonophobie présente