Devant une boiterie chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

GéNéRALITéS

Définition

Boiterie

• ANOMALIE DE LA MARCHE AVEC ASYMÉTRIE DU PAS (RYTHME ET DÉROULEMENT)
• transfert du poids du corps sur le membre en appui
• Chez le nourrisson : membre laissé en abduction et moins mobile, refus de position assise, ...

Physiopathologie : on distingue 2 types de boiteries

Boiterie d’équilibration (de Trendelenburg)

• = BASCULE du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique
• › CAUSES: toutes les pathologies de la HANCHE / pathologie neuromusculaire

Boiterie d’esquive

• = RÉDUCTION du temps d’appui sur le membre atteint à visée antalgique / tronc côté sain
• › CAUSES: toute atteinte du membre inférieur à L’EXCEPTION DE LA HANCHE

éTIOLOGIES

Pathologies de la hanche (boiterie de Trendelenburg) (5)

• ARTHRITE SEPTIQUE de la hanche (coxo-fémorale)
• SYNOVITE aiguë transitoire (« rhume de hanche »)
• OSTÉOCHONDRITE primitive
• EPIPHYSIOLYSE fémorale supérieure
• LUXATION CONGÉNITALE de la hanche

Pathologies du membre inférieur (boiterie d’esquive) (5)

• TUMEURS osseuses : bénignes ou malignes
• FRACTURE SOUS-PÉRIOSTÉE (« en cheveu ») du tibia
• INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE : genou / ostéomyélite
• INÉGALITÉ DE LONGUEUR des membres (si différence supérieure à 3cm)
• Pathologie NEUROLOGIQUE (myopathie, infirmité motrice cérébrale, tumeur)

Causes évidentes

• Traumatisme local / ongle incarné / chaussures…
• !! Toute cause de DOULEUR / toute RAIDEUR articulaire

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Examen clinique

Interrogatoire (parents ++)

• Carnet de santé (5) : NAISSANCE / antécédents (INFECTIEUX) / DÉVELOPPEMENT STATURO-PONDÉRAL / DÉVELOPPEMENT PSYCHO-MOTEUR / vaccins
• Prises : ANTIBIOTHÉRAPIE récente / CORTICOTHÉRAPIE
• Antécédents : obstétricaux et néonataux (facteurs de risque de luxation ?), traumatiques des membres inférieurs / familiaux
• Anamnèse : évolution / notion de TRAUMATISME, de FRACTURE / épisode INFECTIEUX récent
• SIGNES FONCTIONNELS

• Boiterie : type (esquive ou Trendelenburg) / intermittente ou non
• Douleur : siège / intensité / irradiation/ horaire (mécanique ou inflammatoire)
• Signes généraux : fièvre / asthénie ou sueurs (hémopathie / tumeur...)
• Avant l’âge de la marche, évoquer devant :

• Recherche d’une attitude antalgique (refus d’appui, maintien d’attitude vicieuse, asymétrie de gesticulation chez le nourrisson)

• Limitation douloureuse de mobilité articulaire (± aspect paralytique)
• Position anormale permanente de l’articulation touchée : flessum…
• Refus d’appui sur le membre atteint lorsqu’on cherche à le mettre debout

Examen physique

• EXAMEN BILATÉRAL ET COMPARATIF / « du rachis à l’hallux »
• Prise des constantes : TEMPÉRATURE +++
• EXAMEN DE LA HANCHE
• EXAMEN GÉNÉRAL

• Recherche de signes inflammatoires: rougeur / chaleur / œdème / douleur
• Testing des mobilités articulaires passive & active/ recherche d’une déformation
• Par exemple, boiterie en mécanisme de flexion-adduction-rotation externe : plutôt évocateur de pathologie de hanche
• Type de boiterie et le coté atteint +++

• Ostéo-articulaire
• Examen neurologique ++
• Autres éléments
• Signes d’alerte

• Troubles de la statique
• Inégalité de longueur des membres (de plus de 3cm)
• Examen des membres : palpation à la recherche de douleur/ œdème / déformation osseuse/ amplitude articulaire / amyotrophie +++ / épanchement articulaire / inflammation locorégionale en regard
• Examen des pieds: rechercher une plaie / examen des chaussures
• Rachis: raideur/ douleur à la palpation des épineuses / attitude vicieuse (scoliose) / refus de position assise ( › évoque une douleur rachidienne)
• Examen de la marche : type de boiterie, son côté

• Rechercher un déficit sensitivomoteur / réflexes ostéo-tendineux / bilatéral et comparatif
• Testing musculaire complet (éliminer une maladie neuromusculaire)

• Recherche d’une anomalie des parties molles (inflammation / plaie) / tuméfaction d’apparition récente (processus tumoral expansif)
• Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (ORL, cutanée) / recherche d’adénopathies
• Flessum de hanche (psoïtis) › appendicite / pleuropneumonie

• Sepsis sévère (troubles hémodynamiques)
• Syndrome tumoral (adénopathies, hépatosplénomégalie)
• Contexte fébrile / altération de l’état général / douleur persistante et/ou intense / impotence fonctionnelle absolue / gonflement articulaire / voussure généralisée

Examens complémentaires

Bilan de 1ère intention devant toute boiterie

• NFS-CRP
• Hémocultures (si fébrile / suspicion infection) / PONCTION LIQUIDE ARTICULAIRE
• RADIOGRAPHIES

• toujours rechercher un syndrome inflammatoire
• Evoquer une arthrite même si apyrétique +++

• = bassin de face debout / hanches face + profil / bilatérales (comparatif)
• ± membre inférieur si inégalité de membre suspectée / dorsolombaire si point d’appel
• Chez le nourrisson, on fait la radiographie du membre inférieur entier (sauf point d’appel évident)
• Etude des cartilages de conjugaison/ de la tête et du col fémoraux/ parties molles
• Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse +++

En 2nde intention

• ECHOGRAPHIE DE HANCHE
• BILAN INFECTIEUX
• SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• PONCTION DE PUS SOUS ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
• IRM : à discuter en cas de scintigraphie normale

• Systématique si patient fébrile : recherche un épanchement, une collection sous-périostée
• Surtout chez le nourrisson et le jeune enfant si les radio sont normales
• Guide la ponction articulaire si besoin / étude des parties molles

• si enfant fébrile : hémocultures / ponction articulaire / recherche de la porte d’entrée

• Si absence de point d’appel et radios et échographie normales
• Chez les nourrissons / très jeunes enfants ++
• Définit une origine traumatique, tumorale, infectieuse, rhumatismale
• Recherche une anomalie de fixation épiphysaire (ostéochondrite)

• Après avis orthopédique : épanchement articulaire / abcès sous-périosté / ponction osseuse si suspicion d’ostéomyélite

DIAGNOSTIC éTIOLOGIQUE

Orientation selon l’âge

Jusqu’à 3 ans :

• Cause mécanique : chaussures inadaptées, corps étranger plantaire, pathologie des phanères
• Traumatisme : fracture sous-périostée TIBIALE ou fémorale / diagnostic radiologique ± scintigraphique
• Inégalité de longueur des membres inférieurs / tumeurs (hématogène ++)
• Infection ostéo-articulaire : URGENCE / par dissémination hématogène le + souvent
• LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE : de révélation tardive, rarement vue en pratique (diagnostic clinique + radiographique)
• ATTEINTE NEUROLOGIQUE OU NEUROMUSCULAIRE : hémiplégie, INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE, RETARD D’ACQUISITION de la marche, dandinement, rétraction, fatigabilité…

• Impotence fonctionnelle absolue
• Spondylodiscite : diagnostic difficile chez le nourrisson, douleur inflammatoire, insomniante, avec raideur rachidienne manifestée par refus de maintien de position assise (signe du pot) / fièvre peu ou pas élevée / syndrome inflammatoire biologique discret

Entre 3 et 10 ans, étiologies de hanche à évoquer ++

• Synovite aiguë bénigne ++
• TRAUMATISME : fracture sous-périostée, fémorale ou tibiale / diagnostic radiologique ± scintigraphique
• Ostéochondrite aiguë primitive ++
• TUMEUR (osseuse, parties molles, leucémie aiguë lymphoblastique)

A 10 ans et plus, évoquer :

• EPIPHYSIOLYSE DE HANCHe ++ / traumatisme / pathologie rhumatismale
• TUMEUR (ostéosarcome, sarcome d’Ewing, hématologique)
• APOPHYSITE : très fréquentes chez l’adolescent sportif
• OSTÉOCHONDRITE DISSÉQUANTE

• Douleur mécanique au site d’insertion tendineuse / réveillée par la palpation de l’apophyse et la contraction musculaire contrariée
• Radiographie : signes d’apophysite (fragmentation & densification irrégulière du noyau d’ossification) / forme la + fréquente = tibiale antérieure (syndrome d’Osgood-Schlatter)
• Scintigraphie : si doute diagnostique / hyperfixation en regard des lésions
• Traitement : repos sportif, physiothérapie antalgique (suffisent généralement)

• Le + fréquemment au niveau des condyles fémoraux, astragale ou tête fémorale
• Possible ostéochondrite de cheville ou de genou
• Diagnostic par radiographies ou TDM si doute

étiologies selon le mode d’installation

• Dès les 1e pas : atteinte congénitale / infirmité motrice
• Atteinte récente : ostéochondrite, épiphysiolyse stable, tumeur
• Atteinte aiguë (quelques heures ou jours) : infection / traumatique

Arthrite septique de l’articulation coxo-fémorale

A éliminer en urgence et en 1ère intention ++

Prise de la température et NFS-CRP sont SYSTÉMATIQUES +++

Fracture sous-périostée du tibia

• Survient entre l’âge de la marche et jusqu’à 3 ans/ traumatisme à FAIBLE ÉNERGIE en torsion du membre
• Toujours évoquer MALTRAITANCE devant fracture du nourrisson / interrogatoire sur les circonstances
• DIAGNOSTIC : boiterie d’esquive récente non fébrile / FRACTURE SPIROÏDE : appui et marche possibles malgré la fracture de jambe
• RADIOGRAPHIE : trait de fracture à peine visible (CHEVEU D’ANGE) initialement / confirmé 2-3 semaines + tard par des clichés montrant une APPOSITION PÉRIOSTÉE (= début de cal osseux)

• Le périoste solide assure la continuité de l’os malgré la fracture
• C’est la seule fracture de jambe permettant l’appui et la marche)
• Parfois refus simple de l’appui par l’enfant / clinique : douleur à torsion, palpation

• PEC : immobilisation de 3-4 semaines si douleur / RASSURER LES PARENTS sur la bénignité

Synovite aiguë transitoire («rhume de hanche»)

Définition

• = inflammation aiguë bénigne de la synovie avec épanchement articulaire
• Concerne la HANCHE / !! cause la plus FRÉQUENTE de boiterie entre 4 ET 10 ANS
• C’est une arthrite réactionnelle environ 2 semaines post-infection virale (sphère ORL, gastro) / avec des «épidémies» hivernales de synovite

Diagnostic

Examen clinique

• INTERROGATOIRE

• Terrain: enfant jeune (3-5ans) / garçon + fréquent que fille / contexte épidémique (hiver)
• Anamnèse: pas de traumatisme / antécédents d’infection virale (ORL) récente

Signes fonctionnels

• BOITERIE : d’esquive / d’installation rapide-bru tale
• DOULEUR INGUINALE ± fessière ou genou / parfois intense
• ENFANT APYRÉTIQUE / pas d’altération de l’état général
• ATTEINTE BILATÉRALE dans 20% des cas

<strong></strong>Examen physique

• Pas de déformation du membre / pas de signes inflammatoires
• Limitation passive et active : rotation interne et abduction / parfois flessum antalgique

Examens complémentaires

• BILAN INFLAMMATOIRE : pas d’hyperleucocytose (légère hausse de CRP possible)
• RADIOGRAPHIES STANDARDS : normales +++ (± épanchement articulaire)
• ECHOGRAPHIE DE HANCHE : permet d’objectiver l’épanchement
• PONCTION ARTICULAIRE : si doute (fébrile) : liquide clair, inflammatoire, stérile
• SCINTIGRAPHIE: si doute avec ostéochondrite (douleurs très intenses, persistantes)

évolution

• Spontanément favorable SANS SÉQUELLE en 5-10 JOURS / RÉCIDIVE possible ± FRÉQUENTE
• Reconsidérer le diagnostic si pas de guérison rapide (DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION)

Traitement

• Ambulatoire / hospitalisation si hyperalgique pour traction / carnet de santé
• Mise en DÉCHARGE : REPOS AU LIT +++ PENDANT 7 JOURS (PAS D’ÉCOLE)
• ± traction axiale pendant 5 jours ou ponction évacuatrice si douleurs très importantes
• Traitement SYMPTOMATIQUE = antalgiques + AINS par voie orale
• EDUCATION des patients : bénin / fréquent / pas de sport pendant 15 jours
• CONTRÔLE RADIO À+1-2 MOIS : éliminer une ostéochondrite débutante ++

Ostéochondrite primitive de la hanche

Ostéonécrose fémorale supérieure = maladie de Legg-Perthes-Calvé

Définition

• = NÉCROSE ISCHÉMIQUE DE L’ÉPIPHYSE FÉMORALE SUPÉRIEURE / cause inconnue

Pathologie assez fréquente (1/1000)/bilatérale dans 10% des cas

• 2 PHASES DE LA MALADIE

• 1e = nécrose : densification du noyau épiphysaire puis fragmentation / déformations céphaliques à l’origine des séquelles
• 2e = séquellaire : perte de la forme sphérique de la tête (coxa plana) › incongruence coxo-fémorale source d’arthrose secondaire / seul le remodelage osseux peut modifier l’évolution (+ il arrive tôt, meilleur est le potentiel évolutif)

Diagnostic

Examen clinique

• INTERROGATOIRE
• TERRAIN : entre 4 et 10ans (pic à 6-8ans) / garçon > fille (sex ratio: x4)
• ANAMNÈSE : boiterie sans traumatisme/début progressif et insidieux
• SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur mécanique de la hanche / tenace et récidivante / ± cuisse & genou / mais inconstante
• Impotence fonctionnelle à l’effort voire blocages de hanche ++ / surtout en fin de journée, augmente à l’effort

Examen physique

• Limitation de la ROTATION INTERNE et ABDUCTION
• AMYOTROPHIE du quadriceps homolatérale modérée
• Douleur inconstante à la mobilisation / pas de déformation

Examen complémentaires

• Bilan inflammatoire : normal: élimine une arthrite +++
• Radiographies standards : plusieurs stades chronologiques (4)

• En précoce: normales +++ / aplatissement du noyau épiphysaire avec fracture sous-chondrale (en « coup d’ongle ») sur profil
• En tardif : condensation puis fragmentation du noyau épiphysaire
• Avec élargissement de l’interligne articulaire
• Puis reconstruction: ossification périphérique (image en « coquille d’œuf » = liseré de nécrose sous-chondrale) par revascularisation
• Stade séquellaire : déformation en coxa vara ou coxa magna
• Scintigraphie osseuse +++
• IRM de la hanche

• Ischémie de la tête = hypofixation lacunaire localisée précoce
• Si radiographies normales: la scintigraphie permet d’affirmer ou d’éliminer le diagnostic

• Diagnostic précoce: nécrose = hyposignal T1/hyper T2 (inflammation)

évolution

Histoire naturelle

• Evolution en 4 phases : destruction / fragmentation / collapsus / réparation
• Spontanément favorable en 12-24 mois mais risque de séquelles +++

Complications

• Séquelles avec déformation en coxa plana › risque majeur de coxarthrose secondaire +++ (arthrose précoce)

Traitement

Hospitalisation

• Traitement symptomatique : ANTALGIQUE adaptée à l’âge de l’enfant
• Traitement orthopédique : mise en DÉCHARGE prolongée avec TRACTION axiale, fauteuil roulant
• Traitement chirurgical : ostéotomie de recentrage de la hanche (prévention de la déformation au stade de fragmentation ou perte de congruence entre cotyle et noyau)
• Surveillance radiologique tous les 2-3 mois durant toute l’évolution de la maladie

épiphysiolyse fémorale supérieure

Définition

• GLISSEMENT NON TRAUMATIQUE de l’épiphyse fémorale supérieure en arrière / bas /dedans
• au niveau du CARTILAGE DE CONJUGAISON lors du pic de croissance
• Forme aiguë si symptômes durent depuis moins de < 3 SEMAINES / chronique sinon
• Le retard de prise en charge chirurgical est d’environ 3 mois

Diagnostic

Examen clinique

• INTERROGATOIRE
• SIGNES FONCTIONNELS :

• Terrain : adolescent pré-pubertaire (12-14ans) / garçon + fréquent que fille (sex ratio de 2:1) / obésité = facteur de risque majeur ++ (présente dans 50% des cas) / rares forme pré-pubertaires
• Anamnèse : boiterie sans trauma / début progressif (parfois aigu)

• Douleur mécanique inguinale de la hanche / intermittente puis durable / souvent projetée au genou
• Impotence fonctionnelle / !! atteinte bilatérale dans 20% (soit d’emblée soit lors de la poursuite de la croissance)
• Signes négatifs : état général conservé

Examen physique

• EXAMEN BILATÉRAL : cf atteinte controlatérale à rechercher
• Marche avec rotation externe du côté atteint
• Membre inférieur raccourci en position allongée
• MOBILISATION -PASSIVE : rotation interne (toujours) & abduction (parfois) limitées-ACTIVE : signe de Drehmann = la flexion de la hanche atteinte s’accompagne d’une abduction et rotation externeFORME PARTICULIÈRE : forme instable (tableau clinique proche d’une fracture du col fémoral)-+ rare / fracture-décollement sur fémur sain ou ++ déjà atteint d’une épiphysiolyse progressive (douleur & boiterie présents avant ++) / rotation externe complète et adduction spontanées (comme fracture du col fémoral) -Sur traumatisme initial minime ou inexistant-Impotence fonctionnelle totale / hyperalgique

Examens complémentaires

• Bilan inflammatoire: normal : élimine une arthrite +++
• RADIOGRAPHIES STANDARDS +++
• TDM : si indication chirurgicale : bilan préopératoire
• IRM : en cas de fracture aiguë sur épiphysiolyse : rechercher d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale +++

• bassin de face
• hanche de profil (+++ / «de Lauenstein») Déplacement de tête fémorale en bas / en arrière (coxa retrorsa) / secondairement : déplacement en interne

• Déplacement de la tête fémorale en bas / en dedans
• Ligne de Klein passe au dessus de la tête fémoraleDiminution de la hauteur de la tête fémoraleCartilage de croissance irrégulier / élargi / « feuil leté »
• Aplatissement du noyau épiphysaire (stade avancé)

évolution

Histoire naturelle

• Glissement progressif de la tête fémorale en bas / en dedans / en arrière
• Vitesse du glissement imprévisible : risque d’aggravation brutale
• Glissement stoppé par l’ossification du cartilage de croissance (en 3-6 mois)

Complications

• GLISSEMENT COMPLET = entraîne une extrémité supérieure du fémur instable : décollement épiphysaire › risque d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (principale complication) / il y aussi un risque d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale sur le vissage chirurgical (si forme instable notamment)
• SÉQUELLES DÉFINITIVES : coxa vara / coxa retrorsa › arthrose secondaire ++
• COXITE LAMINAIRE (chondrolyse) : enraidissement de la hanche (irréversible...)

Traitement

• HOSPITALISATION

l’épiphysiolyse fémorale est une URGENCE CHIRURGICALE +++

• MISE EN DÉCHARGE IMMÉDIATE (brancard, béquilles) ± traction à visée symptomatique
• Traitement symptomatique : ANTALGIQUE ++++
• Traitement chirurgical : ÉPIPHYSIODÈSE transarticulaire : contention de l’épiphyse par VISSAGE du col fémoral (in situ) / + difficile si instable (risque ++ d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale) / à faire dans les 48h
• Discuter un traitement CONTROLATÉRAL préventif selon terrain
• Décharge au décours à poursuivre pendant 3 mois
• Si fracture du col (forme instable) compliquant l’épiphysiolyse :
• SURVEILLANCE

• !! Surtout pas de réduction en urgence (risque d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale à tous les coups) +++
• Traction progressive pendant 3 semaines pour recentrer l’épiphyse
• puis fixation par vis (!! + envisager ++ la fixation controlatérale préventive)

étiologies néoplasiques

Tumeurs osseuses

• Bénignes / malignes primitives (SARCOME du genou ++) / secondaires (hémopathies…)
• Clinique: altération de l’état général / sueurs nocturnes / douleur d’horaire inflammatoire (insomniante)
• Paraclinique: radiographie : recherche de rupture corticale / ostéocondensation / plage d’ostéolyse, etc. / IRM pour bilan local et d’extension
• Examen anatomo-pathologique pour confirmation

Hémopathies

• Entre 0 et 5 ans : neuroblastome métastatique / à tout âge : leucémie aiguë lymphoblastique
• A toujours craindre chez l’enfant devant ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL / fièvre / arthralgie...

Causes diverses

Boiteries transitoires sans explication sont d’origine traumatique (trauma passé inaperçu)

Donc si pas de signes d’alerte, attendre 48h pour faire des examens complémentaires

Traumatique : arrachement apophysaire

• Par mise en tension brutale d’une structure musculaire / chez adolescent ++
• Localisation : épine iliaque antéro-supérieure (sartorius) / épine iliaque antéro-inférieure (rectus femoris) / petit trochanter (grand psoas) / ischion
• Clinique : DOULEUR VIVE sur contraction musculaire violente / arrêt de l’activité sportive
• Point douloureux EXQUIS (= insertion arrachée du tendon) / contraction contrariée du muscle : douleur violente
• Radiographie : arrachement apophysaire / intérêt des incidences obliques

Autres :

• INÉGALITÉ DE LONGUEUR des membres : pathologique si plus de 1 cm avant 5 ans / plus de 2 cm chez l’adolescent
• Pathologie NEUROLOGIQUE : génétique (myopathie, amyotrophie spinale.. parfois révélation tardive) / congénitale (hémiplégie cérébrale infantile..) / tumeur (touchant le rachis ou la moelle épinière rechercher une RAIDEUR DU RACHIS)
• Granulome éosinophile : boiterie aspécifique / radiographie + examen anatomopathologique
• + troubles statiques des pieds/ pathologie méniscale/ affections rhumatismales (arthrite)…

Synthèse: conduite à tenir devant une boiterie de l’enfant

Eliminer une cause évidente

• Rechercher un contexte de TRAUMATISME / FIÈVRE +++
• EXAMEN DES PIEDS ET DES CHAUSSURES +++: corps étranger / ongle incarné..

Bilan de 1ère intention

• NFS-CRP: élimine une arthrite septique (si positif › ponction en urgence)
• RADIOGRAPHIES STANDARDS: élimine une fracture / recherche une épiphysiolyse

échographie de hanche (si radios normales)

• SI ÉPANCHEMENT ET APYRÉTIQUE: suspicion de synovite › décharge et surveillance
• SI ÉPANCHEMENT ET FÉBRILE: suspicion d’arthrite septique › ponction en urgence

Scintigraphie

• Si BOITERIE PERSISTANTE avec biologie + radiographies + échographie NORMALES
• Recherche une OSTÉOCHONDRITE PRIMITIVE +++ (hypofixation lacunaire)

Si tous les examens sont normaux :

• DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION = synovite bénigne
• Surveillance ± décharge JUSQU’À DISPARITION de la boiterie

en pratique:

• SI RADIOGRAPHIES NORMALES ET PAS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE: TRAITER comme une SYNOVITE BÉNIGNE
• PUIS CONTRÔLE À 2 MOIS: si radiographie anormale ou persistance › scintigraphie pour ostéochondrite