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Autonomie et dépendance chez le sujet âgé

EVALUER LE NIVEAU D’AUTONOMIE et de dépendance du sujet âgé
DÉPISTER LES FACTEURS DE RISQUE DE PERTE D’AUTONOMIE et ARGUMENTER LES MESURES PRÉVENTIVES à mettre en œuvre

Généralités

Définitions

Autonomie : capacité à se gouverner soi-même / capacité de jugement + liberté de pouvoir agir

RESPECT DE L’AUTONOMIE : négociation centrée sur les souhaits de la personne âgée
EXPLICATION des soins prodigués (même si capacités intellectuelles altérées), volonté de l’individu qui prime sur celle des proches…
Mais l’autonomie ne se réduit pas à l’absence de dépendance

Dépendance : impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer, sans aide humaine, les activités de la vie quotidienne (qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales) et à s’adapter à son environnement

En gériatrie on préfère le terme «PERTE D’INDÉPENDANCE FONCTIONNELLE»

Termes non opposés, qui se complètent pour répondre au mieux aux besoins du sujet âgé

épidémiologie

Basée selon le nombre de BÉNÉFICIAIRES DE L’ALLOCATION PERSONNALISÉE À L’AUTONOMIE (APA)

Mais sous-estime le nombre de sujets concernés par la dépendance : tous ne font pas la demande / pas éligible si dépendance légère
1,2 millions de bénéficiaires en 2010 (11% des personnes de plus de 65 ans) dont:
Coût de la dépendance : environ 34 milliards d’euros par an

60% vivent en EHPAD / 40% au domicile
Le taux de prévalence de bénéficiaires augmente avec l’âge : 20% des plus de 85 ans contre 8% des plus de 65 ans

Concepts de la dépendance

Analyse fonctionnelle des maladies

La classification OMS distingue : déficience / incapacité / handicap

Elle permet l’analyse des conséquences des maladies (surtout des états invalidants chroniques)

Remplacée par classification CIF (classification internationale du fonctionnement) de 2001 : l’incapacité devient limitation fonctionnelle ou restriction d’activité / le handicap devient limitation de participation

Déficience

Perte ou dysfonctionnement de PARTIE DU CORPS ou du cerveau
EXEMPLES de la Classification Internationale du Fonctionnement : répertorie fonction mentale (exemple : démence..) / fonction sensorielle (exemple : rétinopathie..) / altération de structure anatomique (exemple : AVC, amputation..)

Incapacité

Conséquence de la déficience / expression en termes de fonction-performance
Difficulté ou impossibilité de réaliser des ACTES ÉLÉMENTAIRES OU + COMPLEXES

Désavantage (handicap)

Difficulté ou impossibilité que rencontre une personne à remplir les RÔLES SOCIAUX auxquels elle peut aspirer / écart entre une incapacité physique et intellectuelle de la personne et les normes habituelles de qualité de vie
Le handicap dépend des MOYENS disponibles pour pallier l’incapacité (ex : si impossibilité de couper les aliments mais ustensiles adaptés : pas de désavantage)

Perte d’indépendance

Causes de la perte d’indépendance

Toutes les maladies peuvent entraîner une perte d’indépendance fonctionnelle / ce sont notamment les affections dégénératives du système nerveux central, arthropathies, les accidents vasculaires cérébraux ++ chez le sujet âgé (75% des patients bénéficiaires de l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie sont atteints de démence) / souvent liée à l’intrication de pathologies / parmi les + fréquentes :

NEURO : CÉRÉBRO-VASCULAIRES / DÉMENCES / Parkinson
OSTÉO-ARTICULAIRES : séquelles de fracture / arthrose / rhumatisme chronique
CARDIO-RESPIRATOIRE : INSUFFISANCE CARDIAQUE / INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE / artériopathie chronique
DÉFICIT NEUROSENSORIEL : CATARACTE / DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE LIÉE À L’ÂGE / rétinopathie diabétique / SURDITÉ évoluée non appareillée
DIVERS : dénutrition / dépression / plaies chroniques / psychiatrique…

<strong>Hospitalisation : facteur de dépendance</strong>

Fréquence des hospitalisations car maladies chroniques + aiguës
VULNÉRABILITÉ majeure à ce moment / peut devenir une cause d’aggravation de la dépendance sur des soins purement «techniques»
Parfois prolongée pour des problèmes SOCIAUX, sans évaluation globale / l’entrée en INSTITUTION peut être vécue comme un acte de sanction ou d’abandon, et un nouveau facteur de dépendance du fait de la mauvaise tolérance psychologique

Conséquences de la perte d’indépendance

POUR LA PERSONNE AGÉE

VIE QUOTIDIENNE

Lorsque le maintien au domicile est possible : aide à domicile pour pallier à la dépendance

Si enfants : aide souvent bien accueillie par le patient

Si personne extérieure : souvent réticence initiale, car vécue comme une gêne ou un intrusion

ABANDON DU DOMICILE

Au profit de structures institutionnelles

Doit être préparé avec la personne âgée, et structurer un projet de vie (acceptation par le patient + préparation du nouveau logement)

Dans le cas contraire : vécu comme un traumatisme psychologique majeur

VIE AFFECTIVE

Réactivation de modes de relation anciens, parfois infantiles / les adaptations psychologiques dépendent des traits de personnalité de l’individu

Vécu selon l’individu comme une gêne pénible ou un bénéfice secondaire

RISQUE DE MALTRAITANCE

Provenant d’un aidant familial ou professionnel

Difficulté à repérer ces situations / évaluer la gravité et protéger le patient

POUR L’ENTOURAGE

MODIFICATION DU REGARD

Les enfants peuvent occuper une place de type parental vis-à-vis de leurs propres parents

Cette inversion des rapports peut réactiver une culpabilité / modifient les rapports entre conjoints

Equipe soignante doit conforter la famille dans son rôle de maintien à domicile et de soutien affectif du patient

INVESTISSEMENT DE L’ENTOURAGE

Surinvestissement : issue d’une culpabilité non fondée, souci de bien faire / parfois en réponse à une demande excessive de leurs parents / parfois désinvestissement ou résignation

Place des enfants difficile à trouver car touche à la relation parents-enfants (lieu de formation de leur personnalité) / aide sans jugement et avec distance par l’équipe soignante pour favoriser une meilleure relation

évaluation de la dépendance

Principes

EVALUATION GLOBALE: médico-psycho-sociale
EVALUATION PLURIDISCIPLINAIRE: médecin / assistante sociale / psychologue..
OBJECTIFS DE L’ÉVALUATION
Evaluation à travers le PATIENT et aussi l’entourage (parfois mauvaise évaluation de ses propres capacités par le patient)

Quantification de la perte d’indépendance à visée épidémiologique
Quantification de la perte d’indépendance pour suivi de prise en charge rééducative
Quantification du besoin pour obtention de l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie
Elaboration d’un plan d’aide pour le patient

éVALUATION CLINIQUE (DES DéFICIENCES)

évaluation physique: comorbidités

INTERROGATOIRE: antécédents / contexte de chutes / traitement / douleur
EXAMEN CARDIO-PULMONAIRE: insuffisance cardiaque et/ou respiratoire
EXAMEN NEUROLOGIQUE: déficit / marche et équilibre
EXAMEN NEUROSENSORIEL: vision / audition
EXAMEN LOCOMOTEUR: amplitudes articulaires / facteurs de risque de chutes

évaluation nutritionnelle

Pesée / IMC / MNA test / pli cutané-circonférence brachiale
Biologie : albumine / pré-albumine / CRP / bilan carentiel si dénutrition

évaluation de la marche / chute

Facteurs de risque intrinsèques / extrinsèques de chute
UP & GO test / appui monopodal / test de Tinetti

évaluation cognitive

Orientation temporo-spatiale / mini-mental state (MMSE)
Test de l’horloge / des 5 mots ± évaluation psychomotrice

évaluation psychologique

Recherche d’une DÉPRESSION (via la Geriatric depression scale) +++
Recherche de troubles du comportement / apathie / désintérêt / repli sur soi

éVALUATION FONCTIONNELLE (DES LIMITATIONS D’ACTIVITES)

Via des échelles standardisées pour évaluation du retentissement dans la vie quotidienne

Objectif : identifier les actes de la vie quotidienne que le patient peut réaliser sans aide humaine et ceux nécessitant une aide

échelle des activités de la vie quotidienne (ADL)

Activities of Daily Living (ADL) ou « échelle de Katz »
ITEMS (/6) : hygiène / habillage / toilette / locomotion / continence / repas
Grille simple et rapide / référence dans la littérature / facteur pronostique important en terme de morbi-mortalité

échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)

Instrumental ADL (IADL) ou « échelle de Lawton »
ITEMS (/8) : transports / téléphone / médicaments / budget / courses / repas / ménage / linge
LA + UTILISÉE / vérification parfois nécessaire auprès des proches ou mise en situation / peut dépister des troubles de fonctions exécutives (qui sont parfois des premiers signe de démence)

Grille AGGIR (autonomie gérontologique – Groupes iso-ressource)

Grille administrative pour l’attribution de l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie (pour les groupes 1 à 4 seulement)
6 GROUPES: GIR 1 (perte d’autonomie totale) à GIR 6 (autonome)
Utilisée seulement en France (pas de validation internationale) / permet aussi de mesurer le coût de la dépendance

Index de Barthel

Apprécie L’ÉVOLUTION de la dépendance chez un même individu
Utile pour ÉVOLUTIVITÉ : dans le cadre de programmes de rééducation, …

éVALUATION SOCIO-ENVIRONNEMENTALE (DES RESTRICTIONS DE PARTICIPATION)

ÉVALUATION DE L’ENTOURAGE: famille / amis / NIVEAU de TOLÉRANCE des AIDANTS +++
ÉVALUATION DE L’ENVIRONNEMENT: au mieux visite à domicile avec ergothérapeute
ÉVALUATION FINANCIÈRE: aides déjà mises en place / ALLOCATION PERSONNALISÉE À L’AUTONOMIE demandée / 100% (affection longue durée…)

Prise en charge de la dépendance

Modalités de prise en charge

MAINTIEN AU DOMICILE DU PATIENT tant que possible +++
Sinon: mise en EHPAD: établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes
Formulation d’un PLAN DE SOINS MÉDICO-SOCIAL INDIVIDUALISE

Anticipée et préparée autant que possible / le patient y participe au maximum
EHPAD : permet un hébergement + des soins
Unité de soins de longue durée : personnes âgées lourdement dépendantes et/ou ayant des maladies sévères ou évolutives
Choix de la mise en institution et de l’établissement dépend de l’évaluation de la dépendance ++ (guidé par le choix du patient et de la famille)

Aides à l’autonomie (3×4) +++

AIDES TECHNIQUES

Portage des REPAS À DOMICILE
TÉLÉALARME / téléassistance si sujet vivant seul
LIT MÉDICALISÉ ± matelas anti-escarre si patient alité
CANNE OU DÉAMBULATEUR si troubles de la marche ou de l’équilibre
VISITE À DOMICILE par ergothérapeute et adaptation de l’environnement (équipes spécialisées Alzheimer notamment ++)

Aménagement de la douche, toilettes rehaussées…

AIDES HUMAINES

AIDE DE L’ENTOURAGE
AIDE-MÉNAGÈRE: pour courses / ménage
AUXILIAIRE DE VIE: pour toilette / traitement / repas
SOINS INFIRMIERS À DOMICILE sur ordonnance/ kinésithérapie ou orthophonie si besoin

Rôle essentiel de la famille/ peut jouer rôle actif dans l’aide à la dépendance
Prendre en compte la charge de travail sur l’aidant naturel et la famille

AIDES FINANCIERES

ALLOCATION PERSONNALISÉE POUR L’AUTONOMIE (APA)
PRISE EN CHARGE 100% si affection longue durée
ORIENTATION vers MDPH – CDAPH (carte d’invalidité, carte de stationnement…)
Vérifier la COUVERTURE SOCIALE: assurance maladie / assurance vieillesse

Conditions d’attribution: âge > 60ans / cotation GIR 1 à 4 / résider en France depuis au moins 3 ans
Montant : dépend du degré de dépendance, des revenus individuels et du lieu de vie
Finance : à domicile : téléalarme, portage de repas, heures d’auxiliaire de vie, … / en établissement : finance directement l’EHPAD

Prise en charge médicale

TRAITEMENT MÉDICAL CURATIF ou symptomatique
TRAITEMENT PRÉVENTIF: notamment chutes / diabète / hypertension artérielle / cancers

Suivi

RÉÉVALUATION PHYSIQUE ET FONCTIONNELLE du degré d’autonomie régulière par le médecin traitant

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EVALUER LE NIVEAU D’AUTONOMIE et de dépendance du sujet âgé
DÉPISTER LES FACTEURS DE RISQUE DE PERTE D’AUTONOMIE et ARGUMENTER LES MESURES PRÉVENTIVES à mettre en œuvre