Épidémiologie

Les pathologies cardiovasculaires constituent ainsi toujours un réel problème de santé publique. Les dépenses médicamenteuses pour ces pathologies représentent environ 20 % des dépenses médicamenteuses.

Selon l’OMS : l’athérosclérose (ou athérome) est « une association de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, avec remaniement de la média ».

Formation d’une plaque d’athérome

POUR RAPPEL : les artères sont constituées d’une paroi comprenant plusieurs couches. De la périphérie vers la lumière, nous trouvons :

• L’ADVENTICE : la couche la plus externe, constituée d’un tissu conjonctif dense fait de fibres de collagène,
• LA MÉDIA : la couche médiane, constituée de cellules musculaires lisses, responsable des propriétés contractiles de certains artères de l’organisme, et de matériel élastique (élastine, collagène ...),
• L’INTIMA : couche la plus profonde, au contact de la lumière, constituée principalement d’un endothélium (épithélium pavimenteux simple), d’une membrane basale et d’une couche sous endothéliale.

L’apparition d’athérome est principalement due à une dysfonction endothéliale qui va permettre une accumulation, dans l’épaisseur de l’intima, de lipoprotéines de cholestérol de basse densité (LDL-cholestérol pour low density lipoprotein). Cette dysfonction endothéliale peut être due à des traumatismes pariétaux des vaisseaux d’origine mécanique (HTA), biochimiques (hypoxie, radicaux libres favorisés par la tabagisme, diabète ...) ou infectieuse. Elle est responsable d’une augmentation de la perméabilité de l’endothélium permettant ainsi l’entrée du LDL-c dans la paroi artérielle, d’une diminution de ses capacités vasodilatatrice et antithrombotique.

La présence de radicaux libres (favorisée par le tabagisme) va entraîner L’OXYDATION de ces particules de cholestérol qui vont ainsi devenir cytotoxiques pour l’endothélium.

L’endothélium lésé va alors exprimer des molécules d’adhésion (VCAM-1, ICAM-1) responsables d’une attraction et d’un transfert dans l’intima de monocytes circulants qui seront transformés en macrophages. Ces macrophages vont incorporer, via leurs récepteurs «scavengers» (éboueurs), les particules de LDL-c et devenir des cellules spumeuses.

Ces cellules présentes dans l’intima vont ainsi entretenir une réaction inflammatoire ayant pour conséquence une aggravation de la dysfonction endothéliale et une sécrétion de métalloprotéases destructrices de la matrice extracellulaire pouvant être à l’origine de rupture de plaque d’athérome.

En parallèle de ces phénomènes intimaux, les cellules musculaires lisses de la média vont migrer à leur tour vers l’intima sous l’effet de substances sécrétées par l’endothélium en souffrance et les cellules spumeuses. Ces cellules originaires de la média vont être à l’origine de la sécrétion de facteurs de croissance, de collagène et de matrice extracellulaire. Cette sécrétion va permettre la formation de la chape fibreuse de la plaque d’athérome.

L’organisation des cellules spumeuses dans l’intima (strie lipidique) au sein d’un tissu inflammatoire va constituer le centre ou noyau ou cœur lipidique.

Ainsi, le développement chronologique de l’athérosclérose fait qu’on trouve d’abord les stries lipidiques qui consistent en un soulèvement de l’intima par tous les phénomènes pré-cités, puis apparaissent les véritables plaques d’athérome correspondant à des nodules fibrino-lipidiques situés dans l’intima et composés de 2 parties essentielles :

• L’ADVENTICE : la couche la plus externe, constituée d’un tissu conjonctif dense fait de fibres de collagène,
• LA MÉDIA : la couche médiane, constituée de cellules musculaires lisses, responsable des propriétés contractiles de certains artères de l’organisme, et de matériel élastique (élastine, collagène ...),
• L’INTIMA : couche la plus profonde, au contact de la lumière, constituée principalement d’un endothélium (épithélium pavimenteux simple), d’une membrane basale et d’une couche sous endothéliale.

• REMODELAGE COMPENSATEUR qui élargit le diamètre vasculaire pour préserver la lumière artérielle,
• REMODELAGE CONSTRICTIF qui réduit le diamètre du vaisseau et majore la sténose vasculaire en regard de la lésion.

Au cours du temps, la plaque d’athérome peut avoir plusieurs devenirs pouvant être à l’origine des complications sus-citées :Ulcération de plaque

Rupture de plaque

Comme il a été dit précédemment, plus la plaque est jeune, moins la chape fibreuse est épaisse mais plus la réaction inflammatoire et le contenu lipidique y est important. Les plaques les plus à risque de se rompre sont donc les plaques jeunes!

L’évolution des plaques d’athérome peut se faire lentement vers son épaississement progressif avec constitution d’un tissu fibreux calcifié responsable d’une réduction de la lumière vasculaire en regard. En général, l’évolution d’une plaque se fait par poussées lors des accidents aigus par rupture de plaque permettant l’incorporation de matériel thrombotique et ainsi son épaississement.Hémorragie intra-plaque

Anévrisme

Prévention primaire

Prévention secondaire :

DÉPISTER LES LÉSIONS ATHÉROMATEUSES CHEZ LES SUJETS À RISQUE, ANTIPLAQUETTAIRES.

Prévention tertiaire :

AGIR SUR LES COMPLICATIONS ET LES RISQUES DE RÉCIDIVE

• LIMITER LES EXTENSIONS DES THROMBOSES LORS DE LA RUPTURE DE PLAQUES : antiplaquettaires et héparine en urgence;
• PRISE EN CHARGE DU RETENTISSEMENT DES STÉNOSES (pathologies ischémiques en aval), des complications cardiovasculaires (SCA, AVC, dissections ...);
• TRAITEMENT DES LÉSIONS ATHÉROMATEUSES LES PLUS MENAÇANTES : angioplasties, pontages, cures chirurgicales d’anévrismes ...

Localisations préférentielles des lésions d’athérosclérose

L’athérome se développe préférentiellement au niveau des artères de gros et moyen calibre dans des segments présentant des flux turbulents : ostium, bifurcation, zones de contraintes mécaniques.

évolution naturelle de la maladie athéromateuse

évolution et complications

Elle évolue par étapes plus ou moins parlantes selon l’importance du développement de la plaque d’athérome. Ces étapes peuvent être silencieuses correspondant à des situations d’ischémie chronique stable, ou au contraire très bruyantes lors d’une rupture de plaque avec accident ischémique clinique aigu.

Il faut bien garder en tête que la gravité des accidents aigus n’est pas toujours proportionnelle à l’ancienneté ou à l’étendue de la plaque! Il est également à noter que le risque de complication d’une maladie athéromateuse est fortement dépendant des facteurs de risque du patient.

• FDR PRINCIPAUX : tabagisme, HTA, dyslipidémies, diabète.
• FDR NON MODIFIABLES : âge, sexe masculin, antécédents familiaux.
• FACTEURS PRÉDISPOSANTS : obésité, sédentarité, stress, conditions psychosociales.
• MARQUEURS DE RISQUE (éléments associés à une augmentation du risque mais sans lien de causalité établi) : marqueurs inflammatoires.

Ces facteurs influencent à la fois le développement de l’athérome, la fréquence de survenue des complications et leurs récidives, d’où l’intérêt de la prévention primaire, secondaire et tertiaire.

Un patient est considéré comme polyathéromateux s’il présente une atteinte athéromateuse d’au moins 2 territoires artériels différents, symptomatiques ou non.

Certaines associations sont classiques :

Prise en charge de tout malade polyathéromateux

Bilan d’extension des lésions

Il est nécessaire, lorsque l’on a un patient atteint d’une maladie athéromateuse en consultation, de réaliser un bilan clinique systématique de tous les territoires artériels à la recherche d’autres lésions athéromateuses silencieuses.

L’ECG doit être réalisé systématiquement à la recherche d’une atteinte coronarienne. La mesure de l’indice de pression systolique (IPS) aux membres inférieurs a également son intérêt dans le dépistage d’une artériopathie oblitérante avant la réalisation d’une échographie doppler.

D’autres examens peuvent être pertinents et seront à demander en fonction du bilan clinique réalisé, du niveau de risque cardiovasculaire global et des thérapeutiques nécessaires.

Thérapeutiques pour les patients polyvasculaires

Prise en charge de tous les FDR modifiables

• ARRÊT DU TABAC
• DIÉTÉTIQUE ET ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE (observance thérapeutique, pratique sportive, alimentation saine et équilibrée).
• PRESCRIPTION D’UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE RÉGULIÈRE ET FRÉQUENTE (30 min/j).

Médicaments diminuant la morbi-mortalité

• ASPIRINE SYSTÉMATIQUE (75-325 mg/j). Clopidogrel en cas d’intolérance à l’aspirine ou d’atteintes polyvasculaires compliquées.
• STATINES SYSTÉMATIQUES EN PRÉVENTION SECONDAIRE (à discuter selon le risque cardiovasculaire global en prévention primaire).

- INHIBITEUR DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) ou ANTAGONISTE DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE 2 (ARA 2) recommandés pour diminuer le risque d’infarctus, d’AVC et freiner l’altération de la fonction rénale.

- β-BLOQUANTS (efficacité prouvée uniquement après infarctus du myocarde).

Prise en charge spécifique de certaines localisations athéromateuses asymptomatiques

Des seuils ont été établis pour recommander un geste thérapeutique invasif lorsque le risque de complication grave devient élevé :

• CHIRURGIE D’UN ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE si le diamètre atteint 50-55 mm ou s’il augmente d’au moins 1 cm en un an.
• ENDARTÉRIECTOMIE D’UNE STÉNOSE CAROTIDIENNE ASYMPTOMATIQUE si sténose > 60 %.
• REVASCULARISATION MYOCARDIQUE après tout SCA si sténoses coronariennes significatives > 70 %.

Lorsque plusieurs lésions athéromateuses sont à traiter chirurgicalement sans contexte d’urgence, l’ordre de réparation chirurgicale est le suivant : carotides, coronaires, aorte abdominale puis membres inférieurs.

Education thérapeutique

Explication de la maladie, ses risques, son traitement et la nécessité de son observance, les modifications du mode de vie à apporter.

Bilan d’évaluation au long cours

Un patient polyathéromateux nécessite au minimum un suivi annuel avec évaluation des lésions athéromateuses, un examen clinique de tous les territoires artériels à la recherche de nouvelles lésions ou d’une aggravation des lésions existantes, la réalisation d’un ECG et le choix d’autres examens complémentaires si nécessaires.