Généralités

ENCADRÉ PAR : - Les lois de Bioéthique : 29 juillet 1994, révisées le 6 août 2004 et le 7 juillet 2011

- Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP (arrêté 12 janvier 1999)

Conditions d’accès

Favorables

COUPLES HÉTÉROSEXUELS

• Vivants
• En âge de procréer
• Après consentement écrit préalable aux différentes techniques

Défavorables

• Décès d’un des membres du couple
• Requête de divorce ou en séparation de corps ou cessation de la communauté de vie
• Révocation par écrit du consentement par l’un des membres du couple auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l’AMP

Bilan pré-thérapeutique

Médical

VÉRIFICATION DU STATUT SÉROLOGIQUE (< 6 mois) :

• VIH 1 et 2 (accord du patient)VHB, VHC, syphilis (si positif : PEC en AMP spécialisée)
• Bilan spermatique (< 3 mois)

SI FIV :

• Prélèvement vaginal (<6 mois) / recherche germes banaux, Chlamydiae, mycoplasmes et
• Spermoculture (< 6 mois)

Psycho-social

BILAN PSYCHO-SOCIAL auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue (+++ En cas de don de sperme)

Evalue la capacité du couple à accepter l’investissement nécessaire en AMP, et le risque d’échec

Légal

Prise en charge à 100% (si femmes < 43 ans) avec demande d’entente préalable par le médecin pour chacune des techniques envisagées

• SI FIV : consentement auprès des cliniciens et des biologistes autorisant le traitement de la patiente, des gamètes et de la congélation éventuelle d’embryons surnuméraires
• SI DON DE GAMETES : consentement auprès tribunal de Grande Instance

Techniques

INDUCTION SIMPLE OVULATION (pas une technique d’AMP)

Technique

• Utilisation de médicaments inducteurs de l’ovulation hors du cadre législatif strict de l’AMP : obtention d’1 ou 2 follicules « mûrs »
• SURVEILLANCE : monitorage hormonaux (oestradiolémie, LH) et échographies endo-vaginalesLIMITER LES GROSSESSES MULTIPLES : éviter d’avoir des rapports si >2 follicules sont recrutés
• Ovulation spontanée ou déclenchée (HCG) en programmant un rapport sexuel 36h après

• CITRATE DE CLOMIFÈNE : 1ère intention si SOPK (anti-œstrogène stimulant croissance folliculaire)
• GONADOTROPHINES SOUS CUTANÉE à petite dose (FSH)
• POMPE LH-RH : aménorrhées hypothalamiques (libération pulsatile LH-RH exogène)

Indications

TROUBLES DE L’OVULATION : anovulations (hypogonadisme hypogonadotrope), dysovulations (SOPK)

Trompes perméables, glaire cervicale normale (test post-coïtal), spermogramme sans anomalies

Résultats

Au bout de 6 cycles d’induction avec test post-coïtal positif : IAC

Complications

• Contraintes surveillance/traitement
• Grossesses multiples (++sous citrate de clomifène prescrit couramment sans monitorage de l’ovulation)
• Avortements précoces
• GEU

INSéMINATION ARTIFICIELLE

Technique

PRÉPARATION DU SPERME Utilisation de spermatozoïdes (spz) préalablement sélectionnés du sperme frais ou congelé (du conjoint ou d’un donneur)

STIMULATION OVARIENNE Stimulation ovarienne (meilleurs résultats si couplés à l’IA)

OVAIRE STIMULÉ PAR GONADOTROPHINES TYPE FSH (recombinantes, d’origine humaine urinaire purifiées = HMG) = production 1, 2 voire exceptionnellement 3 follicules (si aucune grossesse n’a été obtenue au cours des cycles de stimulation précédents)

• Déclenchement artificiel de l’ovulation par administration d’HCG : lorsqu’1 ou 2 follicule est jugée optimale à l’échographie
• Surveillance, monitorage hormonaux (oestradiolémie, LH) et échographies

INSÉMINATION Introduction de la préparation spermatique au niveau du corps utérin par un fin cathéter qui FRANCHIT LE COL 36 HEURES APRES le déclenchement artificiel de l’ovulation OU LE LENDEMAIN du pic spontané de LH+++

FIV avec DON D’OVOCYTE- Cause maternelle de stérilité : insuffisance ovarienne prématurée, Turner, dysgénésie gonadique, ATCD chimiothérapie- Ovocytes mis en fécondation le jour de la ponction avec les spz du couple receveur ou cryoconservés- Don anonyme & gratuit - nombre de donneuses faibles

CONDITIONS<37 ans / Avoir au moins 1 enfant / Bonne santé

Indications

• TROMPES UTÉRINES PERMÉABLES : preuve+++ par hystérosalpingographie ou coelioscopie
• Au moins 1 million de spz mobiles récupérés après préparation du sperme

SPERME DU CONJOINT (IAC) SPERME DE DONNEUR (IAD)

• Infertilité d’origine cervicale (conisation par ex) (absence ou glaire hostile, test coïtal négatif) : permet de faire franchir l’obstacle (=le col) aux spz
• Autres : SOPK++ (infertilité masculine éjaculatoire, infertilité féminine à trompes perméables, immunologique, idiopathique) : optimiser les chances de fécondation CONJOINT STÉRILE
• Risque élevé de transmission paternelle d’une maladie génétique grave, inaccessible au diagnostic pré-implantatoire ou au diagnostic pré-natal
• Certains cas d’oligospermie extrême ou azoospermie avec échec de recueil chirurgical des spz ou de FIV (+ISCI)

Résultats

FACTEURS INFLUENÇANT LE RÉSULTAT : âge de la patiente, rang de la tentative, indication, présence ou non d’une stimulation ovarienne, type de stimulation

• 9,8% de grossesse/tentative avec le sperme du conjoint, 17,3% avec sperme de donneur
• AM prend en charge 6 tentatives

Complications

• Moins qu’avec la FIV
• Risque de grossesse multiple++ (en informer le couple)
• Difficultés psychologiques et sexuelles dans le couple

FéCONDATION IN-VITRO AVEC TRANSFERT EMBRYONNAIRE

FIV CLASSIQUE

Confrontation entre spz et ovocyte en dehors de l’appareil génital féminin, par mise en contact des gamètes in vitro pendant 24h : reproduction des premières étapes du dvt de l’embryon (fécondation + premières divisions)

FIV par ICSI

FIV + TECHNIQUE DE MICRO-INJECTION (ICSI) : injection d’1 spermatozoïde directement dans le cytoplasme ovocytaire puis transfert de l’embryon dans l’utérus maternel

IMSI : ISCI utilisant des microscopes à fort grossissement permettant de contrôler l’intégrité de la tête des spz (=pré-sélection avant injection) OPTIMISE LES RÉSULTATS

Technique

1. Recueil des gamètes féminin

Recueil au moins 1 ovocyte fécondable ayant accompli tous les processus de maturation

• STIMULATION OVOCYTAIRE CONTRÔLÉE par administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes ou d’origine humaine extractives purifiées à dose + importantes que pour l’insémination) : augmentation du nombre d’ovocytes recrutés et donc susceptibles d’être fécondés = croissance de 5-10 follicules/ovaire (transfert de +sieurs embryons augmente les chances de grossesse)
• DÉCLENCHEMENT DE L’OVULATION ARTIFICIELLE par administration d’HCG ou d’un agoniste du GnRH (ovocyte devient alors mature)
• SURVEILLANCE DU DÉVELOPPEMENT FOLLICULAIRE ou monitoring par dosages hormonaux et échographies répétées

• Repérer le moment le plus opportun pour le déclenchement de l’ovulation
• Repérer les situations à risque comme le Sd d’hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisante

• Ponction folliculaire par voie vaginale ou écho-guidage, 36 HEURES après le déclenchement de l’ovulation
• VITRIFICATION OVOCYTAIRE : congélation ultra-rapide à -196°C des ovocytes dans l’azote liquide (même survie que des ovocytes frais)

Facilite le don d’ovocytes, diminue le nombre de stimulation ovarienne et réduit le volume de stockage d’embryons congelés (+++intéressant en onco-fertilité)

2. Phase biologique

TRAITEMENT DES SPERMATOZOÏDES : prélèvement du sperme du conjoint le jour de la ponction folliculaire

• Sperme recueilli après masturbation ou décongélation
• Préparation d’une suspension de spz (dont les caractéristiques sont proches++ de ceux se trouvant dans le tractus génital féminin en cas de normospermie) Sperme recueilli sur éjaculat ou par ponction (épididymaire ou testiculaire)
• 1 seul spz est introduit dans le cytoplasme ovocytaire à l’aide d’une micropipette

TRAITEMENT DES OVOCYTES : tous les degrés de maturation peuvent être retrouvés

• Tous les ovocytes mis en fécondation Seuls les ovocytes matures (en métaphase II) sont micro-injectés en ICSI

OBSERVATION DES EMBRYONS : dès 20-24h après FIV

• Vérification de la réalité de la fécondation (=embryon au stade ZYGOTE) et détection d’éventuelles anomalies

EXAMEN DES EMBRYONS : 40-48h après la fécondation (=embryons au stade 4 cellules) (utile pour choix des embryons à transférer)

• Culture prolongée peut être proposée afin de transférer 1 ou 2 blastocytes dont les chances d’implantation sont meilleures

3. Transfert embryonnaire

• Dernière étape du processus (geste aisé mais nécessite des précautions et préparations)
• Transfert d’1 ou 2 embryon(s) (par FIV) 2-3j après la ponction ovocytaire : grâce à un cathéter dans la cavité utérine

Les embryons surnuméraires seront congelés ou vitrifiés sous réserve qu’ils soient de qualité satisfaisante morphologiquement (éviter les risques de grossesse multiple)CONGELATION EMBRYONNAIRE

4. Dosage bHCG 15j après le transfert

Indications

FIV CLASSIQUE

• Infertilité tubaire
• Anomalies sévères du sperme (OATS) récupérant au test de migration-survie (sélection des spermatozoïdes mobiles)
• Endométriose
• « Idiopathiques » : indiquée si infertilité vraie (2 ans d’échec environ) et inexpliquée (bilan correctement réalisé et coelioscopie exploratrice non contributive)
• Troubles de l’ovulation après échec stimulation ovariennes simples et IAC/D

FIV par ICSI

ICSI :

• Infertilité d’origine MASCULINE (OATS majeure/azoospermie sécrétoire agénésie des canaux déférents++) : prélèvement chirurgical des spermatozoïdes
• Echec FIV classique

IMSI : PEU RÉPANDUE

• Infertilité MASCULINE (OATS sévère)
• Echec FIV et ICSI

• Si oligospermie sévère ou azoospermie : caryotype du père++ (10% des azoospermes, 20% si anomalie sécrétoire ou non obstructive)
• Si azoospermie obstructive : agénésie bilatérale des canaux déférents (20% des cas) : recherche mutation gène CFTR (mucoviscidose)

Résultats

• DÉPENDENT : âge de la patiente, rang de la tentative, indication, nombre d’embryons transférés
• 20-25% de grossesse par cycle

Attention ne pas confondre qualité et quantité : si beaucoup de grossesse MAIS DONT beaucoup de géméllaire = pas bien (développer les techniques de transfert d’1 seul embryon pour limiter les grossesses multiples)

• AM prend en charge à 100% 4 tentatives de FIV par enfant

Complications

ES : asthénie, céphalées, métrorragies, mastodynies, bouffées de chaleur, troubles digestifs, perte de mémoire, prise de poids

• LIÉES À LA STIMULATION OVARIENNE :
• COMPLICATIONS DE LA PONCTION OVOCYTAIRE : infection, plaies vasculaires ou digestives
• AUGMENTATION RISQUE GEU (embryon transféré de façon rétrograde avec risque de reflux tubaire)
• RISQUE DE GROSSESSES MULTIPLES
• ALLERGIES AUX PRODUITS IODÉS, complications de l’anesthésie
• DIFFICULTÉS PSYCHOLOGIQUES POSSIBLES
• FIV ICSI :

• Syndrome d’hyperstimulation ovarienne+++, grave dans 2% des cas (peut mettre en jeu le PV maternel) Associe à divers degrés : ascite majeure, pleurésie, syndrome de détresse respiratoire, insuffisance rénale aigue, accidents thrombotiques artériels et veineux, leucocytose importante
• Torsion d’annexe d’ovaires stimulés++

• Accusée d’induire une augmentation de taux de malformations congénitales
• Pas de connaissance des conséquences à long terme sur les enfants
• Risque théorique de transmettre à l’enfant une pathologie responsable d’infertilité masculine (mucoviscidose, anomalies chromosomiques)

AMP & ONCOFERTILITé

• Auto-conservation chez l’homme = pratique courante
• Préservation de la fertilité féminine = en plein essor
• Obligation légale d’informer la patiente sur les possibilités de préserver sa fertilité : consultation précoce avec médecin spécialiste de la reproduction

TRANSPOSITION OVARIENNE

EN CAS DE RADIOTHÉRAPIE PELVIENNE 

Déplacer chirurgicalement l’ovaire en gouttière pariéto-colique, afin de l’extraire du champ d’irradiation

AUTO-CONSERVATION

LIMITE À LA STIMULATION OVARIENNE (K hormono-dépendants++)

FIV en « urgence » TECHNIQUE DE RÉFÉRENCE

FIV rapide et congélation des embryons obtenus pour un transfert ultérieur après guérison de la patiente

Patiente majeures, en couple, envisageant un projet parental (=problème éthique si décision prise sous le coup de l’urgence)

CONSERVATION D’OVOCYTES MATURES Grâce à la vitrification ovocytaire : stimulation ovarienne et recueil similaire aux protocoles de FIV

PATIENTES PUBÈRES, CÉLIBATAIRESConservation d’ovocytes immatures : Pas de stimulation ovarienne, mais maturation ovarienne in-vitro (peu développée, résultats inconstants)Conservation de tissu ovarien

PRÉLÈVEMENT PAR COELIOSCOPIE OPÉRATOIRE puis auto-greffe ultérieure

PAS DE STIMULATION OVARIENNE, possible maturation in-vitro

Patientes avec bonne réserve ovarienne (<35 ans) et bénéficiant d’un traitement hautement gonadotoxiquePas tjrs possible (pb si leucémie, de réintroduire des cellules cancéreuses)Encore expérimental