Définition, diagnostic positif

L’ascite est un épanchement liquidien péritonéal non sanglant.

Elle est mise en évidence par la ponction réalisée lorsqu’elle est importante (1500mL et +), mais les examens d’imagerie non invasifs sont très performants pour les détecter.

Signes cliniques : chez un sujet ayant une pathologie pouvant causer une ascite

• Augmentation du volume de l’abdomen
• Matité déclive, mobilisable, avec courbe concave vers le haut chez patient en décubitus dorsal

Règles de la ponction

• Patient informé
• Palpation ou imagerie pour vérifier que la rate n’occupe pas la FIG
• Ponction au point situé à la jonction 1/3 externe et 1/3mmoyen d’une ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure gauche et l’ombilic, en pleine matité
• En condition d’asepsie
• Sous anesthésie locale
• Liquide envoyé pour analyses cytologiques, microbiologiques et biochimiques

Diagnostic différentiel

Globe vésical

Kyste volumineux

Accumulation stercorale dans le côlon

Rupture intra- péritonéale d’un conduit liquidien (rare)

L’afflux de liquide est ici supérieur aux capacités de résorption.

• Rupture d’un canal lymphatique mésentérique : ascite chyleuse
• Rupture d’un canal lymphatique hépatique : ascite riche en protides
• Rupture d’un canal excréteur du pancréas : ascite riche en lipase
• Rupture d’un uretère : liquide riche en créatinine

Gêne à la résorption du liquide péritonéal ++++

Par obstruction des canaux lymphatiques sous péritonéaux, souvent par une tumeur maligne du péritoine

• Carcinose+++ : K digestif (sauf CHC) et ovaire+++, ascite riche en protéines (>25g/L) et en cellules épaississement du péritoine à rechercher
• Mésothéliome : rare, exposition à l’amiante
• Lymphome

On peut aussi évoquer une tuberculose péritonéale : liquide riche en protéines et en leucocytes, prédominance lymphocytaire

Le dosage de l’adénosine désaminase peut être utile, autres examens peu rentables (culture etc.)

Diagnostic fait par biopsie du péritoine ou recherche du BK par PCR

Excès de production du liquide péritonéal

La plupart des ascites rencontrées en clinique.

Due à une hyperhydratation extracellulaire donc réabsorption excessive de Na et d’eau par le rein. plusieurs étiologies

Cirrhose

• Complication majeure et signe de gravité
• Souvent facteur déclenchant : infection, hémorragie, poussée de la maladie causale, insuffisance rénale
• Risque majeur : infection du liquide d’ascite (par translocation bactérienne ++
• +) : diagnostic posé si PNN dans l’ascite >250/mm3, germes ou non. Liquide d’ascite non infecté pauvre en protides (<25) et en leucocytes.

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque droite ou globale

Ascite riche en protéines >25g/L et pauvre en leucocytes

Syndrome de Budd-Chiari

Syndrome néphrotique

Ascite pauvre en leucocytes et en protéines car hypo-albuminémie

Physiopathologie et étiologie

On distingue 3 mécanismes principaux de constitution d’une ascite, résumés dans le tableau ci-dessous

Diagnostic étiologique

Examen clinique

Chercher les facteurs de risque des différentes causes d’ascite évoquées précédemment.

Parfois, la clinique seule suffit à établir un diagnostic.

Biologie

Liquide d’ascite

Biochimie : protéines, lipase, triglycérides.

A noter qu’un gradient d’albumine > à 11g/L est quasi spécifique d’une hypertension portale (intérêt très limité).

Bactériologie Cytologie

Examens sanguins et urinaires

Protéinurie des 24h et EPP (sd néphrotique) NFS, EPS, albumine, TP, bilirubine (cirrhose)

ProBNP ou BNP si clinique et écho cœur discutables Na et K+ sanguins et urinaires

Créatinine plasmatique et urinaire

Imagerie et examens fonctionnels

Echo abdominale+++

TDM et IRM ont un intérêt si échographie douteuse ou pour mettre en évidence des tumeurs, une affection pancréatique…

Très rarement, si rien n’a été contributif, on peut réaliser des études hémodynamiques

Eventuellement, on peut réaliser une cœlioscopie ou laparoscopie, des biopsies du péritoine et une endoscopie digestive (dépend du contexte et de la contribution des examens précédemment cités.)

En clair retenir surtout clinique, examen du liquide et échographie. Avec le reste on affine éventuellement le diagnostic.

Situations d’urgence en rapport avec une ascite

Infection du liquide d’ascite

Diagnostic rarement fortuit. Le plus souvent

• Douleurs abdominales
• Syndrome infectieux
• Choc septique
• Ictère
• Insuffisance rénale
• Encéphalopathie
• Hémorragie digestive

L’infection spontanée du liquide d’ascite est monomicrobienne. Si plusieurs espèces retrouvées, redouter une perforation du tube digestif et chercher un pneumopéritoine.

Dès le diagnostic (rappel : PNN>250/mm3 dans le liquide d’ascite)

• Hémocultures, ECBU, radio de Thorax
• VVP
• Antibiothérapie probabiliste, en général C3G en attendant l’antibiogramme, prévue pour5 à10 jours. Attention : contrôler son efficacité par ponction du liquide à 48h : si diminution du taux de PNN de + de 50% : traitement efficace.
• Surveillance de l’état circulatoire et de l’état de conscience

Complications mécaniques

Dyspnée

Du fait du volume de l’ascite ou de son association avec un épanchement pleural à travers les brèches diaphragmatiques.

Ponction avec expansion par albumine en urgence nécessaires.

Hernies pariétales

Inguinales ou ombilicales.

NB : point vraie vie : toujours penser au pansement compressif lors de la ponction d’ascite si hernie ombilicale, sinon risque d’étranglement +++

Démarche diagnostique

Elle a déjà été évoquée précédemment.

Toujours garder à l’esprit qu’en France, les principales causes d’ascite sont la cirrhose, l’insuffisance cardiaque et la carcinose péritonéale.

Le diagnostic repose donc sur la clinique avec recherche des ATCD, les examens sanguins de routine et examen du liquide d’ascite, et enfin échographie abdominale.

Renforcez votre apprentissage au quotidien avec les ressources audio de l’application ECNA.

Définition, diagnostic positif

L’ascite est un épanchement liquidien péritonéal non sanglant.

Elle est mise en évidence par la ponction réalisée lorsqu’elle est importante (1500mL et +), mais les examens d’imagerie non invasifs sont très performants pour les détecter.

Signes cliniques : chez un sujet ayant une pathologie pouvant causer une ascite

• Augmentation du volume de l’abdomen
• Matité déclive, mobilisable, avec courbe concave vers le haut chez patient en décubitus dorsal

Règles de la ponction

• Patient informé
• Palpation ou imagerie pour vérifier que la rate n’occupe pas la FIG
• Ponction au point situé à la jonction 1/3 externe et 1/3mmoyen d’une ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure gauche et l’ombilic, en pleine matité
• En condition d’asepsie
• Sous anesthésie locale
• Liquide envoyé pour analyses cytologiques, microbiologiques et biochimiques

Diagnostic différentiel

Globe vésical

Kyste volumineux

Accumulation stercorale dans le côlon

Rupture intra- péritonéale d’un conduit liquidien (rare)

L’afflux de liquide est ici supérieur aux capacités de résorption.

• Rupture d’un canal lymphatique mésentérique : ascite chyleuse
• Rupture d’un canal lymphatique hépatique : ascite riche en protides
• Rupture d’un canal excréteur du pancréas : ascite riche en lipase
• Rupture d’un uretère : liquide riche en créatinine

Gêne à la résorption du liquide péritonéal ++++

Par obstruction des canaux lymphatiques sous péritonéaux, souvent par une tumeur maligne du péritoine

• Carcinose+++ : K digestif (sauf CHC) et ovaire+++, ascite riche en protéines (>25g/L) et en cellules épaississement du péritoine à rechercher
• Mésothéliome : rare, exposition à l’amiante
• Lymphome

On peut aussi évoquer une tuberculose péritonéale : liquide riche en protéines et en leucocytes, prédominance lymphocytaire

Le dosage de l’adénosine désaminase peut être utile, autres examens peu rentables (culture etc.)

Diagnostic fait par biopsie du péritoine ou recherche du BK par PCR

Excès de production du liquide péritonéal

La plupart des ascites rencontrées en clinique.

Due à une hyperhydratation extracellulaire donc réabsorption excessive de Na et d’eau par le rein. plusieurs étiologies

Cirrhose

• Complication majeure et signe de gravité
• Souvent facteur déclenchant : infection, hémorragie, poussée de la maladie causale, insuffisance rénale
• Risque majeur : infection du liquide d’ascite (par translocation bactérienne ++
• +) : diagnostic posé si PNN dans l’ascite >250/mm3, germes ou non. Liquide d’ascite non infecté pauvre en protides (<25) et en leucocytes.

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque droite ou globale

Ascite riche en protéines >25g/L et pauvre en leucocytes

Syndrome de Budd-Chiari

Syndrome néphrotique

Ascite pauvre en leucocytes et en protéines car hypo-albuminémie

Physiopathologie et étiologie

On distingue 3 mécanismes principaux de constitution d’une ascite, résumés dans le tableau ci-dessous

Diagnostic étiologique

Examen clinique

Chercher les facteurs de risque des différentes causes d’ascite évoquées précédemment.

Parfois, la clinique seule suffit à établir un diagnostic.

Biologie

Liquide d’ascite

Biochimie : protéines, lipase, triglycérides.

A noter qu’un gradient d’albumine > à 11g/L est quasi spécifique d’une hypertension portale (intérêt très limité).

Bactériologie Cytologie

Examens sanguins et urinaires

Protéinurie des 24h et EPP (sd néphrotique) NFS, EPS, albumine, TP, bilirubine (cirrhose)

ProBNP ou BNP si clinique et écho cœur discutables Na et K+ sanguins et urinaires

Créatinine plasmatique et urinaire

Imagerie et examens fonctionnels

Echo abdominale+++

TDM et IRM ont un intérêt si échographie douteuse ou pour mettre en évidence des tumeurs, une affection pancréatique…

Très rarement, si rien n’a été contributif, on peut réaliser des études hémodynamiques

Eventuellement, on peut réaliser une cœlioscopie ou laparoscopie, des biopsies du péritoine et une endoscopie digestive (dépend du contexte et de la contribution des examens précédemment cités.)

En clair retenir surtout clinique, examen du liquide et échographie. Avec le reste on affine éventuellement le diagnostic.

Situations d’urgence en rapport avec une ascite

Infection du liquide d’ascite

Diagnostic rarement fortuit. Le plus souvent

• Douleurs abdominales
• Syndrome infectieux
• Choc septique
• Ictère
• Insuffisance rénale
• Encéphalopathie
• Hémorragie digestive

L’infection spontanée du liquide d’ascite est monomicrobienne. Si plusieurs espèces retrouvées, redouter une perforation du tube digestif et chercher un pneumopéritoine.

Dès le diagnostic (rappel : PNN>250/mm3 dans le liquide d’ascite)

• Hémocultures, ECBU, radio de Thorax
• VVP
• Antibiothérapie probabiliste, en général C3G en attendant l’antibiogramme, prévue pour5 à10 jours. Attention : contrôler son efficacité par ponction du liquide à 48h : si diminution du taux de PNN de + de 50% : traitement efficace.
• Surveillance de l’état circulatoire et de l’état de conscience

Complications mécaniques

Dyspnée

Du fait du volume de l’ascite ou de son association avec un épanchement pleural à travers les brèches diaphragmatiques.

Ponction avec expansion par albumine en urgence nécessaires.

Hernies pariétales

Inguinales ou ombilicales.

NB : point vraie vie : toujours penser au pansement compressif lors de la ponction d’ascite si hernie ombilicale, sinon risque d’étranglement +++

Démarche diagnostique

Elle a déjà été évoquée précédemment.

Toujours garder à l’esprit qu’en France, les principales causes d’ascite sont la cirrhose, l’insuffisance cardiaque et la carcinose péritonéale.

Le diagnostic repose donc sur la clinique avec recherche des ATCD, les examens sanguins de routine et examen du liquide d’ascite, et enfin échographie abdominale.