Généralités

Arrêt cardiorespiratoire (ACR) / Arrêt cardio-circulatoire (ACC) / Arrêt cardiaque (AC) : arrêt d'activité mécanique efficace du myocarde.

Mort subite : ACR instantané / soudain / brutal / inattendu (dont symptômes qui précèdent sont < 1h), sans cause extra-cardiaque évidente, survenant chez un patient ne présentant pas de condition prémorbide en phase terminale.

Épidémiologie

• Fréquent : 40 000 – 60 000 /an en France, 1/1000 dans la population générale
• Hommes, 60 ans
• A domicile, avec témoin dans 80% des cas
• Pronostic : sévère (mortalité = 90%)
• Arrêt cardiaque de 60 sec, arrêt respiratoire en 20-30 sec.

Notions

• Délai de mise en route des mesures de réanimation & traitement › Pronostic (déterminant le plus important pour la survie)
• Période de "Low Flow" = mort apparente, période entre ACR & début de la RCP
• Période de "Low Flow" = temps de RCP sans rétablissement hémodynamique convenable (pouls, PA stable)

• Diagnostic rapide, premières mesures de RCP doivent être immédiates avant arrivée des secours médicalisés
• Si > 5 minutes = très mauvais pronostic (décès/séquelles)
• Si > 10 min = survie quasi-nulle, risque état végétatif témoignant de l’altération irrémédiable du cerveau, s’interroger sur le caractère éthique de la réanimation

• Si période no flow brève, durée low flow moins déterminante
• Si début précoce, RCP longue peut s’accompagner d’une récupération fonctionnelle cardiaque & cérébrale
• Si récupération d'une hémodynamique stable (pouls + PA stable) = ACR récupéré ou ressuscité.

Chaîne de survie

1. Reconnaissance précoce de l'ACR & Alerte immédiate des secours

Reconnaissance de l'ACR : patient ne bouge pas /inconscient, ne répond pas à l'appel, ne respire pas ou respiration agonique (gasps), le pouls est aboli

Appel secours : 15, 18, 112

2. Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) précoce

Mesures de survies universelles ABCD :

• A : « Airway » = libérer VAS (tête arrière & surélévation menton, vérifier absence de CE)
• B : « Breathing » (assistance respiratoire) = insufflations (bouche à bouche), 30 MCE pour 2 insufflations de 1 sec
• C : « Circulation » (maintenir une circulation) = MCE › limiter le temps de "no flow" = améliorer pronostic (main sur centre thorax, compressions de 4-5 cm d'amplitudes, 100/min, se relayer toutes les 2 min si possible)
• D : « Défibrillation » & « Drogues » : cf ci-dessous

3. Défibrillation précoce

Analyse du rythme cardiaque sous-jacent 

• Rythme « choquable » (25 – 30% des cas) › Défibrillation (200 – 300 joules, ne pas augmenter la « dose » si ça ne marche pas = piège ++)
• Rythme « non choquable » (70 – 75% des cas)

• FV : SCA, toute cardiopathie, hypoK
• TV sans pouls
• Torsade de pointe : hypoK

• Asystolie : toute cause hypoxique, tout ACR prolongé
• Dissociation électromécanique :

• QRS larges : hyperK, effet stabilisant de membrane
• QRS fins : cause neurologique, EP, tamponnade, hypovolémie massive

Réalisation :

MCE interrompu / 2 min pour analyse du rythme + CEE (si rythme choquable)

4. RCP spécialisée

Mise en condition :

• Ventilation : protection VAS, IOT (objectif : SpO2 = 94 – 98%)
• Pose VVP (ou KT os ou VVC)

Médicaments systématiques :

Adrénaline

• Indication : tout le temps, utilisée qq soit l'étiologie (aussi en post-ACR immédiat pour récupérer une pression hémodynamique stable)
• Dose :
• Si rythme non choquable : 1st dose injectée d'embléeExplication : car peut permettre d'obtenir un rythme choquable pour faire CEE
• Si rythme choquable : 1st dose injectée après le 3rd CEE

• IV : 1 mg / 2 cycles RCP (≈ / 3 – 5 min)
• Intra-osseuse (à défaut) 

Amiodarone :

• Activité sur canaux Na, K & Ca, propriétés inhibitrices α/β-adrénergiques
• Indication : FV ou TV sans pouls résistants à CEE
• Dose = 300 mg en IVD immédiatement avant après le 3rd CEE, +/- renouvelées si persistance

Lidocaïne :

Alternative à l'Amiodarone si pas disponible

Médicaments d'indications spécifiques :

• Bicarbonate de Na : si hyperK ou intoxication par médicaments à effet stabilisateur de membrane
• Sulfate de Mg : si torsades de pointe ou suspicion hypoMg › 2g IVD
• Atropine : si bloc sinusal ou nodal (bradycardie extrême) › 1 mg / 3 – 5 min
• Isoprénaline : si bradycardie extrême (BAV3 ++)  › 5 ampoules à 0,2 mg diluées dans 250 cc de G5% dont le débit est à adapter à la fréquence

Rechercher étiologie

+/- intervention thérapeutique précoce (si curable) :

• SCA inaugural = cause la plus fréquente +++
• TdR sur CMI ancienne (séquelles IdM ancien, zones à conduction lente)
• CMH (souvent au cours d’un effort) ou CMD, dysplasie arythmogène VD ++
• TdR ou TdC indépendants : FV idiopathique, Syndrome de Brugada, TdC paroxystiques (personne âgée), syndrome QT long congénitaux ou médicamenteux, Syndrome QT court congénitaux, TdR favorisés par existence voie accessoire (Syndrome Wolff-Parkinson-White)
• Myocardite aiguë 
• Cardiopathies congénitales
• Tamponnade, dissection aortique, EP massive, rupture d’anévrisme...
• Origine non vasculaire : 5 à 25% des ACR

• Toxiques
• Traumatisme
• Insuffisances respiratoires aiguës
• Noyades

Arrêt de la RCP :

• Si asystolie persistante > 30 min
• Sauf si hypothermie, contexte toxique ou persistance d'une cause favorisante curable : peut être prolongée

5. Prise en Charge Hospitalière

Prise en charge hémodynamique :

• Fonction cardiaque peut être transitoirement altérée = sidération/hibernation myocarde, favorisée par certains facteurs : délai long avant la RCP, action des traitements vasopresseurs, intensité/nombre de CEE
• Syndrome post ACR dans les suites d'une reprise d'activité circulatoire ;

• Favorisée par 2 mécanismes :
• Risque d'état de choc très sévère :
• Oxygénothérapie par ventilation mécanique
• Épuration extra-rénale : si défaillance rénale responsable de troubles métaboliques menaçants

• Déprivation en O2 des organes (métabolisme anaérobie)
• Phénomène d'ischémie-reperfusion

• Dysfonction systolique & diastolique VG, souvent transitoire (récupère en 72h) › Dobutamine (assistance circulatoire mécanique si plus sévère)
• Vasoplégie périphérique › Remplissage vasculaire (cristalloïdes) + Noradrénaline

Prise en charge neurologique : prévention des lésions anoxo-ischémiques

• Oxygénothérapie : ventilation
• Sédation :
• Hypothermie thérapeutique (« cooling »)
• Lutte contre hyperglycémie = vitale

• Maintien d'une hyperoxie modérée = limite souffrance cérébrale
• Hypoxie et hypercapnie › HTIC fatale

• Met le tissu cérébral en repos = coma artificiel › ne pas réveiller trop tôt après un ACR (24-48h sédation)
•  Besoins en O2 & lutte contre œdème

• Autour de 32 – 34°C x 12 – 24h post réanimation d'un ACR
• Indications : patients dans le coma à l'issue de la réanimation d'un ACR sur rythme choquable, discutée dans ACR sur rythme non choquable

• Glycorachie maintenue constante dans le LCR, perturbée lors ACR
• Hyperglycémie › œdème cérébral par phénomènes osmotiques.

Pronostic & Survie

à la phase pré-hospitalière

• Pronostic effroyable, surtout si pas de témoin
• Survie globale : 5-20%, survie 10% chaque min écoulée sans RCP
• Objectif majeur = rétablir rythme stable, efficace & hémodynamique permettant au moins perfusion cérébrale › Succès n’assure pas en soi une survie prolongée, ou un rétablissement ad integro des fonctions cognitives
• Facteurs initiaux favorables :
• Critères prédictifs de non récupération de reprise d'activité cardiaque :

• Présence de témoin 
• Réanimation précoce : MCE commencé par le témoin
• Rythme initial choquable
• Durée courte de la réanimation : délais de « no flow » & « low flow » brefs

• EtCO2 < 10 mmHg
• Mydriase bilatérale aréactive

A la phase hospitalière

Après retour circulation spontanée efficace › Pronostic dépend de conservation/ récupération fonctions myocardiques & neurologiques

3 phases évolutives possibles intra-hospitalières pouvant influencer le pronostic :

• 12 premières heures : acidose, libération radicaux libres & enzymes musculaires (lors de l’ischémie tissulaire)
• 12e heure au 3e j : répercussions souffrance sur ≠ organes pouvant évoluer vers syndrome de défaillance multi-viscérale
• Après le 3e jour : apparition d’un syndrome septique.

Pronostic cérébral : évaluation régulière : Glasgow, EEG, PES (Se & Sp s’affinent entre J1 & J3).

Chez l'enfant

Reconnaissance de l’enfant gravement malade

État de conscience

Séquence ABC :

• A = Airway = voies aériennes : VAS libres, désobstruées si nécessaire et maintenues ouvertes, +/- canule de Guedel
• B = Breathing = Ventilation :

• Évaluation de 4 paramètres :

• Distinction entre enfant eupnéique / détresse respiratoire aiguë ( travail respiratoire) / insuffisance respiratoire (incapacité à maintenir PO2 & PCO2 normales)
• Insuffisance respiratoire décompensée si :

• Trouble de vigilance/conscience
• Tachycardie, bradycardie
• Cyanose
• Sueurs (hypercapnie)
• Épuisement respiratoire

• C = Circulation :

• Évaluation de 5 paramètres :

• État de choc décompensé si :
• Prise en charge d’un choc :

• Trouble de vigilance/conscience
• PAS < limite

• Remplissage : NaCl 0,9% à dose de 20 mL/kg sur 5-20 minutes
• +/- Catécholamines : si choc cardiogénique ou après 3 remplissages si choc septique
• Mesures spécifiques : si anaphylaxie, PNO, tamponnade

ACR chez l'enfant

Épidémiologie

• Reconnaissance de l'ACR doit être rapide (< 10s) : enfant non réveillable, absence de toux/respiration spontanée/ simples gasps (pas nécessaire de s'assurer de l'absence de pouls)
• Causes : surtout ACR secondaire (insuffisance respiratoire ou circulatoire)
• Rythme pré-terminal souvent non défibrillable : asystolie, activité électrique sans pouls
• Pronostic : très sombre, < 5% de survie à 1 an.

Spécificités de la réanimation cardio-pulmonaire

• Oxygénation + ventilation au masque & au ballon (5 insufflations initiales d'1s chacune)
• Compressions thoraciques : technique selon âgeSur plan dur, compressions sur moitié inférieure du sternum, dépression de 1/3 du thorax, 100 à 120 bpmNourrisson < 1 an : 2 doigts si 1 sauveteur, encerclement à 2 mains si plusieurs sauveteursEnfant > 1 an : compression avec talon d’une main

15 compressions / 2 insufflations

• Pose d'une voie intra-osseuse (IO)
• Réévaluation du rythme à chaque cycle
• Si rythme organise > 60 bpm sur le scope, chercher un pouls (= retour à une circulation spontanée)
• Penser aux 8 causes réversibles d’ACR :

• 4H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/Hyperkaliémie, Hypothermie
• 4T : Toxiques, pneumoThorax suffocant, Tamponnade, Thrombose (pulmonaire, coronaire).

Absence de signes de vie et de pouls

Pratiquer le RCP de base, Oxygéner, Vérfier, Compressions thoraciques 15:2Attacher le moniteur / Défibrilateur

Généralités

Arrêt cardiorespiratoire (ACR) / Arrêt cardio-circulatoire (ACC) / Arrêt cardiaque (AC) : arrêt d'activité mécanique efficace du myocarde.

Mort subite : ACR instantané / soudain / brutal / inattendu (dont symptômes qui précèdent sont < 1h), sans cause extra-cardiaque évidente, survenant chez un patient ne présentant pas de condition prémorbide en phase terminale.

Épidémiologie

• Fréquent : 40 000 – 60 000 /an en France, 1/1000 dans la population générale
• Hommes, 60 ans
• A domicile, avec témoin dans 80% des cas
• Pronostic : sévère (mortalité = 90%)
• Arrêt cardiaque de 60 sec, arrêt respiratoire en 20-30 sec.

Notions

• Délai de mise en route des mesures de réanimation & traitement › Pronostic (déterminant le plus important pour la survie)
• Période de "Low Flow" = mort apparente, période entre ACR & début de la RCP
• Période de "Low Flow" = temps de RCP sans rétablissement hémodynamique convenable (pouls, PA stable)

• Diagnostic rapide, premières mesures de RCP doivent être immédiates avant arrivée des secours médicalisés
• Si > 5 minutes = très mauvais pronostic (décès/séquelles)
• Si > 10 min = survie quasi-nulle, risque état végétatif témoignant de l’altération irrémédiable du cerveau, s’interroger sur le caractère éthique de la réanimation

• Si période no flow brève, durée low flow moins déterminante
• Si début précoce, RCP longue peut s’accompagner d’une récupération fonctionnelle cardiaque & cérébrale
• Si récupération d'une hémodynamique stable (pouls + PA stable) = ACR récupéré ou ressuscité.

Chaîne de survie

1. Reconnaissance précoce de l'ACR & Alerte immédiate des secours

Reconnaissance de l'ACR : patient ne bouge pas /inconscient, ne répond pas à l'appel, ne respire pas ou respiration agonique (gasps), le pouls est aboli

Appel secours : 15, 18, 112

2. Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) précoce

Mesures de survies universelles ABCD :

• A : « Airway » = libérer VAS (tête arrière & surélévation menton, vérifier absence de CE)
• B : « Breathing » (assistance respiratoire) = insufflations (bouche à bouche), 30 MCE pour 2 insufflations de 1 sec
• C : « Circulation » (maintenir une circulation) = MCE › limiter le temps de "no flow" = améliorer pronostic (main sur centre thorax, compressions de 4-5 cm d'amplitudes, 100/min, se relayer toutes les 2 min si possible)
• D : « Défibrillation » & « Drogues » : cf ci-dessous

3. Défibrillation précoce

Analyse du rythme cardiaque sous-jacent 

• Rythme « choquable » (25 – 30% des cas) › Défibrillation (200 – 300 joules, ne pas augmenter la « dose » si ça ne marche pas = piège ++)
• Rythme « non choquable » (70 – 75% des cas)

• FV : SCA, toute cardiopathie, hypoK
• TV sans pouls
• Torsade de pointe : hypoK

• Asystolie : toute cause hypoxique, tout ACR prolongé
• Dissociation électromécanique :

• QRS larges : hyperK, effet stabilisant de membrane
• QRS fins : cause neurologique, EP, tamponnade, hypovolémie massive

Réalisation :

MCE interrompu / 2 min pour analyse du rythme + CEE (si rythme choquable)

4. RCP spécialisée

Mise en condition :

• Ventilation : protection VAS, IOT (objectif : SpO2 = 94 – 98%)
• Pose VVP (ou KT os ou VVC)

Médicaments systématiques :

Adrénaline

• Indication : tout le temps, utilisée qq soit l'étiologie (aussi en post-ACR immédiat pour récupérer une pression hémodynamique stable)
• Dose :
• Si rythme non choquable : 1st dose injectée d'embléeExplication : car peut permettre d'obtenir un rythme choquable pour faire CEE
• Si rythme choquable : 1st dose injectée après le 3rd CEE

• IV : 1 mg / 2 cycles RCP (≈ / 3 – 5 min)
• Intra-osseuse (à défaut) 

Amiodarone :

• Activité sur canaux Na, K & Ca, propriétés inhibitrices α/β-adrénergiques
• Indication : FV ou TV sans pouls résistants à CEE
• Dose = 300 mg en IVD immédiatement avant après le 3rd CEE, +/- renouvelées si persistance

Lidocaïne :

Alternative à l'Amiodarone si pas disponible

Médicaments d'indications spécifiques :

• Bicarbonate de Na : si hyperK ou intoxication par médicaments à effet stabilisateur de membrane
• Sulfate de Mg : si torsades de pointe ou suspicion hypoMg › 2g IVD
• Atropine : si bloc sinusal ou nodal (bradycardie extrême) › 1 mg / 3 – 5 min
• Isoprénaline : si bradycardie extrême (BAV3 ++)  › 5 ampoules à 0,2 mg diluées dans 250 cc de G5% dont le débit est à adapter à la fréquence

Rechercher étiologie

+/- intervention thérapeutique précoce (si curable) :

• SCA inaugural = cause la plus fréquente +++
• TdR sur CMI ancienne (séquelles IdM ancien, zones à conduction lente)
• CMH (souvent au cours d’un effort) ou CMD, dysplasie arythmogène VD ++
• TdR ou TdC indépendants : FV idiopathique, Syndrome de Brugada, TdC paroxystiques (personne âgée), syndrome QT long congénitaux ou médicamenteux, Syndrome QT court congénitaux, TdR favorisés par existence voie accessoire (Syndrome Wolff-Parkinson-White)
• Myocardite aiguë 
• Cardiopathies congénitales
• Tamponnade, dissection aortique, EP massive, rupture d’anévrisme...
• Origine non vasculaire : 5 à 25% des ACR

• Toxiques
• Traumatisme
• Insuffisances respiratoires aiguës
• Noyades

Arrêt de la RCP :

• Si asystolie persistante > 30 min
• Sauf si hypothermie, contexte toxique ou persistance d'une cause favorisante curable : peut être prolongée

5. Prise en Charge Hospitalière

Prise en charge hémodynamique :

• Fonction cardiaque peut être transitoirement altérée = sidération/hibernation myocarde, favorisée par certains facteurs : délai long avant la RCP, action des traitements vasopresseurs, intensité/nombre de CEE
• Syndrome post ACR dans les suites d'une reprise d'activité circulatoire ;

• Favorisée par 2 mécanismes :
• Risque d'état de choc très sévère :
• Oxygénothérapie par ventilation mécanique
• Épuration extra-rénale : si défaillance rénale responsable de troubles métaboliques menaçants

• Déprivation en O2 des organes (métabolisme anaérobie)
• Phénomène d'ischémie-reperfusion

• Dysfonction systolique & diastolique VG, souvent transitoire (récupère en 72h) › Dobutamine (assistance circulatoire mécanique si plus sévère)
• Vasoplégie périphérique › Remplissage vasculaire (cristalloïdes) + Noradrénaline

Prise en charge neurologique : prévention des lésions anoxo-ischémiques

• Oxygénothérapie : ventilation
• Sédation :
• Hypothermie thérapeutique (« cooling »)
• Lutte contre hyperglycémie = vitale

• Maintien d'une hyperoxie modérée = limite souffrance cérébrale
• Hypoxie et hypercapnie › HTIC fatale

• Met le tissu cérébral en repos = coma artificiel › ne pas réveiller trop tôt après un ACR (24-48h sédation)
•  Besoins en O2 & lutte contre œdème

• Autour de 32 – 34°C x 12 – 24h post réanimation d'un ACR
• Indications : patients dans le coma à l'issue de la réanimation d'un ACR sur rythme choquable, discutée dans ACR sur rythme non choquable

• Glycorachie maintenue constante dans le LCR, perturbée lors ACR
• Hyperglycémie › œdème cérébral par phénomènes osmotiques.

Pronostic & Survie

à la phase pré-hospitalière

• Pronostic effroyable, surtout si pas de témoin
• Survie globale : 5-20%, survie 10% chaque min écoulée sans RCP
• Objectif majeur = rétablir rythme stable, efficace & hémodynamique permettant au moins perfusion cérébrale › Succès n’assure pas en soi une survie prolongée, ou un rétablissement ad integro des fonctions cognitives
• Facteurs initiaux favorables :
• Critères prédictifs de non récupération de reprise d'activité cardiaque :

• Présence de témoin 
• Réanimation précoce : MCE commencé par le témoin
• Rythme initial choquable
• Durée courte de la réanimation : délais de « no flow » & « low flow » brefs

• EtCO2 < 10 mmHg
• Mydriase bilatérale aréactive

A la phase hospitalière

Après retour circulation spontanée efficace › Pronostic dépend de conservation/ récupération fonctions myocardiques & neurologiques

3 phases évolutives possibles intra-hospitalières pouvant influencer le pronostic :

• 12 premières heures : acidose, libération radicaux libres & enzymes musculaires (lors de l’ischémie tissulaire)
• 12e heure au 3e j : répercussions souffrance sur ≠ organes pouvant évoluer vers syndrome de défaillance multi-viscérale
• Après le 3e jour : apparition d’un syndrome septique.

Pronostic cérébral : évaluation régulière : Glasgow, EEG, PES (Se & Sp s’affinent entre J1 & J3).

Chez l'enfant

Reconnaissance de l’enfant gravement malade

État de conscience

Séquence ABC :

• A = Airway = voies aériennes : VAS libres, désobstruées si nécessaire et maintenues ouvertes, +/- canule de Guedel
• B = Breathing = Ventilation :

• Évaluation de 4 paramètres :

• Distinction entre enfant eupnéique / détresse respiratoire aiguë ( travail respiratoire) / insuffisance respiratoire (incapacité à maintenir PO2 & PCO2 normales)
• Insuffisance respiratoire décompensée si :

• Trouble de vigilance/conscience
• Tachycardie, bradycardie
• Cyanose
• Sueurs (hypercapnie)
• Épuisement respiratoire

• C = Circulation :

• Évaluation de 5 paramètres :

• État de choc décompensé si :
• Prise en charge d’un choc :

• Trouble de vigilance/conscience
• PAS < limite

• Remplissage : NaCl 0,9% à dose de 20 mL/kg sur 5-20 minutes
• +/- Catécholamines : si choc cardiogénique ou après 3 remplissages si choc septique
• Mesures spécifiques : si anaphylaxie, PNO, tamponnade

ACR chez l'enfant

Épidémiologie

• Reconnaissance de l'ACR doit être rapide (< 10s) : enfant non réveillable, absence de toux/respiration spontanée/ simples gasps (pas nécessaire de s'assurer de l'absence de pouls)
• Causes : surtout ACR secondaire (insuffisance respiratoire ou circulatoire)
• Rythme pré-terminal souvent non défibrillable : asystolie, activité électrique sans pouls
• Pronostic : très sombre, < 5% de survie à 1 an.

Spécificités de la réanimation cardio-pulmonaire

• Oxygénation + ventilation au masque & au ballon (5 insufflations initiales d'1s chacune)
• Compressions thoraciques : technique selon âgeSur plan dur, compressions sur moitié inférieure du sternum, dépression de 1/3 du thorax, 100 à 120 bpmNourrisson < 1 an : 2 doigts si 1 sauveteur, encerclement à 2 mains si plusieurs sauveteursEnfant > 1 an : compression avec talon d’une main

15 compressions / 2 insufflations

• Pose d'une voie intra-osseuse (IO)
• Réévaluation du rythme à chaque cycle
• Si rythme organise > 60 bpm sur le scope, chercher un pouls (= retour à une circulation spontanée)
• Penser aux 8 causes réversibles d’ACR :

• 4H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/Hyperkaliémie, Hypothermie
• 4T : Toxiques, pneumoThorax suffocant, Tamponnade, Thrombose (pulmonaire, coronaire).

Absence de signes de vie et de pouls

Pratiquer le RCP de base, Oxygéner, Vérfier, Compressions thoraciques 15:2Attacher le moniteur / Défibrilateur