• Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Généralités

Anatomie

• Appendice épiploïque: suspendu au caecum / riche en tissu lymphoïde
• Variations anatomiques

• Constitue un diverticule tubulaire / diamètre de 8 mm, longueur de 2-20 cm

• Le plus souvent: position latéro-caecale interne (65% des cas)
• Autres: rétro-caecale pure (25%) / pelvienne / méso-cœliaque / sous-hépatique
• Lors de la grossesse: appendice migre vers le haut et en fin de 3e trimestre: sous-hépatique

Physiopathologie

• Obstruction de la base appendiculaire par: hyperplasie lymphoïde ou stercolithe / + rarement : obstruction sur corps étranger, tumeur de l'appendice, parasite, hypertrophie de la paroi (maladie de Crohn...)
• Pullulation bactérienne dans la lumière appendiculaire (germes digestifs : anaérobies et aérobies) lésions de la muqueuse puis atteinte pan-pariétale avec infiltrat inflammatoire + lésions infectieuses et ischémiques ± translocation bactérienne, perforation…

Examen anatomopathologique d’une pièce d’appendicectomie peut montrer (par ordre de gravite croissante)

• Appendicite catarrhale : atteinte localisée à la muqueuse, infiltrat de polynucléaires dans la lumière

• Appendicite ulcéreuse / suppurée : ulcérations confluentes, infiltration à polynucléaires de toute la paroi
• Appendicite abcédée : appendicite ulcéreuse et suppurée avec micro-abcès au sein de la paroi
• Appendicite gangréneuse : nécrose extensive de la paroi / signes généraux marqués
• Appendicite phlegmoneuse : nécrose suppurée de toute la paroi

épidémiologie

• Incidence annuelle : 5 pour 10 000 habitants / 7% de la population sur vie entière / 0,3% des enfants entre 0 et 15 ans avec pic entre 8 et 13 ans (morbidité : 8%, mortalité < 0,1%)
• 130000 appendicectomies par an en France : 1e urgence chirurgicale, constitue 30% des chirurgies digestives
• Terrain : plutôt jeune adulte (homme plutôt que femme) / rare chez l'enfant de moins de 3 ans et le sujet âgé mais majorité de formes compliquées (70-80% de perforation avant 3 ans, 30% de perforation chez le sujet âgé)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain: typiquement enfant ou adulte jeune (10-30 ans) / rechercher des antécédents digestifs
• Anamnèse: rechercher antécédent viral récent pour l'adénite mésentérique +++
• Urgence chirurgicale: heure du dernier repas / allergie / traitements en cours

Signes fonctionnels

• Douleur abdominale aigue
• Signes associés

• Siège = fosse iliaque droite (fosse iliaque droite) ± à début épigastrique
• Survenue brutale / continue / intense / non irradiante / d'augmentation progressive

• Fièvre: modérée (≤ 38.5°C) / apyrétique dans 50% des cas
• Signes digestifs: nausées (50%)/ vomissements (30%)/ diarrhée (10%)
• Langue saburrale / signes de déshydratation / faciès altéré, boiterie (enfant)

Examen physique

Examen abdominal : diagnostic positif / de gravité

• Douleur provoquée à palpation de la fosse iliaque droite: maximale au point de McBurney
• Signe de Blomberg = douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite
• Signe de Rosving = douleur à la compression de la fosse iliaque gauche
• Recherche de signes de gravité

• Rechercher défense et/ou contracture: indication chirurgicale
• Toucher rectal : le cri de Douglas signe un épanchement péritonéal (peu utile chez l'enfant car toucher rectal toujours douloureux)

Absence de parallélisme anatomo-clinique

Rechercher un diagnostic différentiel +++

• Digestif: palpation des orifices herniaires (hernie étranglée)
• Urologique: bandelette urinaire / ébranlement lombaire (pyélonéphrite)
• Génital: examen gynécologique / des organes génitaux externes
• Chez l’enfant: otoscopie bilatérale / syndrome méningé / recherche de crépitants/ examen des testicules...

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

NFS-CRP

• Hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3) (normaux dans 30% des cas)
• CRP augmentée : syndrome inflammatoire biologique (bonne sensibilité et spécificité, notamment après 12-24h d'évolution clinique)

Mais aucun signe clinique ou biologique n'est suffisant pour éliminer ou affirmer l'appendicite (HAS)

Echographie abdominale

• En 1ère intention si femme / enfant / adulte jeune non obèse
• N’élimine pas le diagnostic si jugée normale ++ (car opérateur dépendant)
• Signes positifs (7)
• Autres intérêts

• Douleur au passage de la sonde
• Augmentation du diamètre de l’appendice (> 8mm)
• Epaississement de la paroi > 3mm
• Aspect en « cocarde » ("en cible")
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac de Douglas)
• Visualisation du stercolithe (inconstant) : hyperéchogène

• Eliminer un diagnostic différentiel : uro-gynécologique +++
• Recherche des complications : abcès / plastron / péritonite

TDM abdominale injectée

• En 1ère intention si homme
• A réaliser dans les 4h si signes de gravité – 24h sinon
• Peu utilisée chez l'enfant (sauf forme atypique, enfant obèse)
• Elimine le diagnostic si normale (valeur prédictive négative proche de 100%) / meilleur examen pour diagnostiquer les complications
• Signes positifs (7)
• Autres: élimine des diagnostics différentiels et recherche des complications ++ (abcès..)

• Diamètre de l’appendice > 8mm (distension liquidienne)
• Epaississement circonférentiel: élargissement de la muqueuse appendiculaire
• Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
• Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac) / ± stercolithe (25-40%)

Remarque: abdomen sans préparation (ASP)

Aucune indication (± parfois chez l'enfant : si forme atypique ou suspicion d'occlusion : peut montrer des signes indirects (niveaux hydro-aériques, stercolithe..) et peut parfois orienter)

Démarche diagnostique (HAS 2012)

• Si triade défense en fosse iliaque droite + hyperleucocytose > 10000/mm3 + CRP > 8mg/L
• Si 3 critères absents : probabilité faible › simple surveillance
• Sinon faire une échographie : si positive › bloc opératoire / si négative › TDM et si confirmée au TDM › chirurgie
• Sauf chez le sujet âgé ± obèse avec probabilité intermédiaire : on fait une TDM directement (échographie peu rentable)
• Score d’Alvarado : non validé dans les recommandations, score qui aide pour l'orientation diagnostique, score clinico-biologique / score d’Andersson : score clinico-biologique, non validé dans les recommandations

• Probabilité forte: pas d'examen d'imagerie chez l'homme jeune
• Eliminer un diagnostic différentiel chez la femme (échographie) et le sujet âgé (TDM)

• Discuter la cœlioscopie exploratrice avec un gynécologue chez une jeune femme avec un examen TDM négatif
• Sinon surveillance 24h chez l'enfant / sujet âgé : la diminution des douleurs spontanée écarte le diagnostic

Pour rechercher un diagnostic différentiel +++

• Bandelette urinaire-examen cytobactériologique des urines: devant toute douleur abdominale pour éliminer une infection urinaire
• ± radiographie thoracique chez l'enfant
• hCG plasmatiques: systématique devant toute femme en âge de procréer (éliminer une grossesse extra-utérine)

Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan préopératoire: consultation d'anesthésie ± groupage-Rhésus…

Formes cliniques

Formes anatomiques +++: selon la position anatomique de l’appendice

• Latéro-caecal interne = tableau clinique typique +++
• Rétro-caecale= « type pyélonéphrite » (douleur lombaire + psoïtis)
• Pelvienne= « type salpingite » (douleur hypogastrique et aux touchers pelviens)
• Sous-hépatique= "type cholécystite" (douleur+ défense en hypochondre droit+ fièvre)
• Méso-cœliaque= « type occlusion du grêle fébrile » (douleur ombilicale)

• Psoïtis : majoration de la douleur en cas d'extension de la cuisse droite / risque d’abcès
• Absence de défense en fosse iliaque droite / douleur provoquée en fosse iliaque droite par mise en tension du psoas

• Associée à des signes urinaires (pollakiurie, dysurie) voire rectaux (ténesme..)
• Douleur au toucher rectal-toucher vaginal / pas de perte gynécologique / bandelette urinaire et échographie gynécologique = normales

• Iléus réflexe ± important / syndrome occlusif + fièvre (avec un diagnostic d’imagerie difficile)

Formes selon le terrain

• Enfant: crise atypique (50% de diagnostic au stade de péritonite) / survenant parfois au décours d’un épisode de gastro-entérite aiguë / parfois présentation avec agitation, insomnie, diarrhée au 1e plan chez le nourrisson ou altération de l'état général avec déshydratation /évolution rapide vers perforation et péritonite
• Sujet âgé: forme occlusive ou pseudo-tumorale / douleur et réaction péritonéale moins marquées, iléus fréquent (45%)
• Femme enceinte: appendice déplacé vers hypochondre droit à partir de la fin du 2e trimestre / signes péritonéaux souvent absents / diagnostic différentiel avec cholécystite difficile (recours à l'échographie nécessaire)
• Chez l'immunodéprimé : fièvre < 37°C, pas de polynucléose, douleur souvent isolée / présence de complications inaugurales

• Terrain typique : enfant de 6-12 ans / rare avant l'âge de 3 ans mais nombreuses formes atypiques

Diagnostics différentiels +++

Chez l’adulte

• Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë droite / colique néphrétique droite
• Gynécologiques: salpingite / grossesse extra-utérine / rupture de kyste / torsion d’annexe / ovulation
• Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion… + évoquer :
• Inflammation de l'appendice : tuberculose / maladie de Crohn / tumeur de l'appendice ou du colon droit (chez la personne âgée ++) / sarcoïdose / mucocèle appendiculaire

• Salpingite : pertes vaginales, douleur au toucher vaginal / aspect échographie
• Autres : ovulation douloureuse / endométriose… pas de syndrome infectieux et intérêt de l'examen gynécologique + échographie pelvienne

• Torsion de frange épiploïque
• Diverticule de Meckel
• Gastroentérite

• Appendice graisseux appendu à la séreuse colique / mime un syndrome appendiculaire si localisée sur côlon droit ("appendalgite")
• Douleurs de la fosse iliaque droite de début brutal, signes péritonéaux en fosse iliaque droite / signes infectieux absents / syndrome inflammatoire sans hyperleucocytose
• Imagerie : montre un appendice normal / formation arrondie en cocarde appendue au côlon et au contact du péritoine
• Traitement par AINS / si doute ou non amélioration des symptômes : exploration chirurgicale

• Diverticule sur le bord anti-mésentérique de l’iléon terminal, en regard de terminaison de l’Artère Mésentérique Supérieure /peut contenir une muqueuse gastrique ectopique
• Asymptomatique ++ / peut être compliqué par des douleurs en fosse iliaque droite, dans un contexte fébrile
• Diagnostic souvent fait en per-opératoire : syndrome appendiculaire avec appendice normal et découvert sur le déroulement des dernières anses grêles

• Notion de contage / association à des vomissements-diarrhées
• Douleur fluctuante (pas d’augmentation progressive donc évolution différente de l'appendicite)

• Crohn iléo-caecal: association à un syndrome diarrhéique ± signes extra-digestifs (aphtes, douleurs articulaires, érythème noueux...)

Chez l’enfant

Adénolymphite mésentérique

En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique (en 24h)

1e cause de syndrome pseudo-appendiculaire chez l’enfant / fréquent chez le nourrisson surtout

• Signes cliniques en faveur
• Conduite à tenir

• Antécédent récent de virose ORL ou digestive / présence d'adénopathies mésentériques (vues en échographie surtout)
• Hyperthermie > 39ºC / douleur en fosse iliaque droite mais absence de défense, douleur plutôt variable avec le temps (par paroxysmes)
• Leucocytose variable dans le temps / diarrhée

• Echographie et TDM (présence d'adénopathies mésentériques sur la dernière anse iléale / appendice = normal)
• Si doute = chirurgie (cœlioscopie) (ne pas passer à côté d’une appendicite ++) / ou surveillance 24h en hospitalisation (si augmentation de la douleur : c'est une appendicite / si disparition des douleurs : c'est une adénolymphite)
• sinon: traitement médical conservateur: AINS + antalgiques (et c’est tout)

Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant

• Tout foyer infectieux

Fièvre et douleur abdominale sont non spécifiques chez l’enfant

• Otite moyenne aiguë / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite / gastro-entérite..

• Autres urgences chirurgicales +++

• Hernie inguinale étranglée / diverticule de Meckel compliqué
• Péritonite primaire de l'enfant
• Invagination intestinale aiguë
• Torsion du testicule (chez le garçon)
• Pathologie annexielle (chez la fille)

Complications

Plastron appendiculaire

• Définition: infiltration diffuse péri-appendiculaire (« péritonite localisée »)
• Clinique: fièvre < 38,5ºC en général (différente de l'abcès) / masse volumineuse mal limitée en fosse iliaque droite / peau en regard ± rouge et chaude / évolue vers l'abcédation sans traitement ou en péritonite en 3 temps
• Paraclinique: syndrome infectieux biologique marqué / TDM ++ (utile au diagnostic) : masse en fosse iliaque droite / engainement des anses grêles / inflammation locale majeure

Abcès appendiculaire

Clinique

• Sur appendicite suppurée ou forme inaugurale
• Fièvre élevée (> 38,5°C) / douleur ± diffuse, pulsatile, postérieure / iléus réflexe (par paralysie du péristaltisme du grêle) fréquent / altération de l'état général
• Rechercher masse en fosse iliaque droite (rarement en pratique) / reste de l’abdomen souple

Paraclinique: syndrome infectieux biologique + échographie et surtout TDM abdominale ++ pour le diagnostic

• Collection liquidienne avec un coque se rehaussant après injection + réaction inflammatoire des mésos et organes adjacents et iléus réflexe
• Recherche de bulles d’air au sein de l’abcès = signe un germe anaérobie

Péritonite aiguë généralisée

• Apparition : en 3 temps (plastron appendiculaire › rupture d'abcès) / 2 temps (rupture d'abcès appendiculaire) / 1 temps (péritonite inaugurale)
• Clinique: douleur brutale en "coup de poignard" diffusant à tout l'abdomen / fièvre élevée (> 38,5°C) / contracture abdominale / iléus réflexe / toucher rectal positif (cri de Douglas) / altération de l'état général (surtout chez l'enfant++) si constituée

Paraclinique

• AUCUN examen si clinique évidente: URGENCE CHIRURGICALE VITALE
• Hyperleucocytose > 15 G/L (30% des cas)

Jamais de pneumopéritoine dans la péritonite appendiculaire à l’abdomen sans préparation (car appendice bouché par stercolithe)

Complications postopératoires

• Abcès de paroi: typiquement, fièvre modérée à J2 / faire un examen de la cicatrice régulier
• Lâchage de moignon: à évoquer devant une fièvre élevée / tableau de péritonite
• Abcès du Douglas: à évoquer devant fièvre + douleur au toucher rectal sans défense/contracture
• Iléus postopératoire précoce / hématome de paroi ou intra-abdominal/ abcès sous-phrénique

Complications postopératoires tardives

• Occlusion intestinales aiguë sur bride
• Eventration / récidive (si appendicectomie incomplète avec moignon trop long)

Traitement d’une appendicite aiguë

Mise en condition

• Hospitalisation / EN URGENCE / en chirurgie digestive
• Maintien patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique / ± sonde naso-gastrique en cas de vomissements
• Bilan pré-opératoire / consentement écrit des parents si enfant mineur

Traitement symptomatique

• Rééquilibration hydro-électrolytique selon clinique + ionogramme
• Antalgique-antipyrétique: paracétamol 1g x4/jour en intraveineux
• Antispasmodique: Spasfon® en intraveineux

Antibioprophylaxie

• Probabiliste / active contre anaérobies et aérobies / per opératoire / dose unique
• C2G: céfoxitine (Méfoxin®) en dose unique en IV (Augmentin® 1g x3/j possible)

Arrêt à J1 en post opératoire (sauf complication: à poursuivre au moins 48h)

• Traitement médical seul envisagé comme traitement de l'appendicite mais récidives fréquentes (15% à 2 semaines, 35% à 1 an) : donc non recommandé en pratique

Traitement chirurgical = appendicectomie +++

Modalités (8)

• Voie d’abord: cœlioscopie ++ ou laparotomie (au point de Mac Burney)
• 1er temps exploratoire : bilan lésionnel / prélèvements bactériologiques & cytologiques
• Appendicectomie + envoi de la pièce en anatomo-pathologie
• Recherche d’un diverticule de Meckel / d'une maladie de Crohn / annexes (chez la femme)
• Ligature du moignon / toilette péritonéale / pose de drains / fermeture

Examen anatomopathologique de l’appendice

• Histologie normale = celle du côlon (4 couches) / mais petit calibre, chorion riche en follicules lymphoïdes, chez l’enfant essentiellement (puis régressent avec l’âge)
• Intérêt de l'examen anatomo-pathologique : diagnostic positif / recherche de complications / de diagnostic différentiel (Crohn) / de tumeur
• Diagnostic d’appendicite

• Aspect macroscopique : appendice dilaté, congestif, recouvert de fausses membranes sur une surface séreuse (notamment si péritonite)
• Histologie : ulcérations ± profondes de muqueuse avec infiltrat inflammatoire de paroi appendiculaire, riche en polynucléaires neutrophiles ± sur toutes les couches
• Formes : suppurée (riche en polynucléaires neutrophiles altérés, ± abcès) / gangréneuse (nécrose extensive de paroi) / réaction péritonéale si séreuse recouverte de matériel fibrino-leucocytaire

• Tumeur de l’appendice : 0,5% des pièces d’appendicectomies de l’adulte

• Peut provoquer des lésions d’appendicite par obstruction / ou de découverte fortuite (non responsable de l’appendicite)
• Types histologiques

• Neuroendocrines : localisées à la pointe (ex tumeurs carcinoïdes) (forme la + fréquente)
• Autres tumeurs épithéliales : néoplasies mucineuses bas grade (ancien "cystadénome mucineux de l’appendice"): prolifération de cellules mucosécrétantes sans atypies, ± avec accumulation de mucus dilatant la lumière appendiculaire & aspect de mucocèle en macroscopie (cellules pouvant se disperser dans le péritoine : cause une maladie gélatineuse du péritoine ou un pseudomyxome péritonéal) / adénocarcinomes (mucineux ou lieberkuhnien) / adénome (rare)
• Très rarement : lymphomes

Traitement des complications

Plastron appendiculaire

• Si syndrome infectieux : prélèvements bactériologiques urinaires + sanguins (3 hémocultures)
• Antalgiques + antibiothérapie IV (C3G-métronidazole) ± drainage percutané si collection dans un 1er temps / puis traitement chirurgical à distance (à 2-4 mois) / pas en urgence car risque de perforation et de fistule du grêle

Abcès appendiculaire

• Si petit / non compliqué: traitement chirurgical à chaud avec appendicectomie
• Si abcès volumineux ou compliqué

• Antibiothérapie intraveineuse pendant 7 jours + drainage percutané sous TDM/échographie
• Chez l'enfant 48h d'antibiothérapie intraveineuse puis antibiothérapie pour 3 semaines au total, pas de drainage
• appendicectomie à distance (+2 à 4 mois)

Péritonite appendiculaire

• Réhydratation intraveineuse ++

Traitement identique à une appendicite classique: faire une chirurgie en urgence (cf. item 352)

• Toilette péritonéale minutieuse/ antibiothérapie d'au moins 5 jours (si forme localisée) ou 10 jours (si forme généralisée)

Abcès de paroi : désunion de la cicatrice pour évacuation et méchage

Abcès de Douglas : antibiothérapie intraveineuse à poursuivre ou élargir selon le cas ± reprise chirurgicale pour toilette péritonéale ou ponction drainage de la collection

Mesures associées

• Arrêt de travail 15 jours le cas échéant / autorisation parentale d'opérer
• Chez l'enfant : dispense scolaire d'1 semaine / d'activité sportive 15 jours
• Héparine en prophylaxie et bas de contention (sauf l'enfant prépubère)

Surveillance

Chronologie classique

• Repos strict au lit à J0 / lever progressif à partir de J1
• Reprise alimentation à partir de J1 (proposée le jour même chez l'enfant)
• Sortie à J3 en l’absence de complications (J2-J5 chez les enfants)
• Parfois même prise en charge ambulatoire sur des formes non compliquées

Clinique uniquement : rechercher une complication postopératoire

• Iléus réflexe: transit / douleur / météorisme / signes fonctionnels digestifs
• Infection du site (abcès de paroi) / hématome: inspection de la cicatrice
• Péritonite par lâchage du moignon (rare!) fièvre / toucher rectal / contracture

Mucocèle appendiculaire

Généralités

• Dilatation de l'appendice par accumulation de liquide dans la lumière de l'appendice
• Rare (retrouvée dans 0,1-0,6% des appendicectomies) / il s'agit d'une découverte postopératoire dans 50% des cas
• Parfois bénin / parfois siège d'un cystadénome-cystadénocarcinome mucineux

Diagnostic et traitement

• Paraclinique : au scanner : appendice rempli de liquide / parfois calcifications évocatrices
• Complications : pseudomyxome péritonéal (ascite gélatineuse avec cellules productrices de mucine) si perforation adénome/adénocarcinome
• Si diagnostic post-opératoire (anatomopathologie) : surveillance clinique + suivi par dosage de l'ACE, Ca 19-9, échographie & TDM abdominale

• Traitement par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie intra-péritonéale

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• Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Généralités

Anatomie

• Appendice épiploïque: suspendu au caecum / riche en tissu lymphoïde
• Variations anatomiques

• Constitue un diverticule tubulaire / diamètre de 8 mm, longueur de 2-20 cm

• Le plus souvent: position latéro-caecale interne (65% des cas)
• Autres: rétro-caecale pure (25%) / pelvienne / méso-cœliaque / sous-hépatique
• Lors de la grossesse: appendice migre vers le haut et en fin de 3e trimestre: sous-hépatique

Physiopathologie

• Obstruction de la base appendiculaire par: hyperplasie lymphoïde ou stercolithe / + rarement : obstruction sur corps étranger, tumeur de l'appendice, parasite, hypertrophie de la paroi (maladie de Crohn...)
• Pullulation bactérienne dans la lumière appendiculaire (germes digestifs : anaérobies et aérobies) lésions de la muqueuse puis atteinte pan-pariétale avec infiltrat inflammatoire + lésions infectieuses et ischémiques ± translocation bactérienne, perforation…

Examen anatomopathologique d’une pièce d’appendicectomie peut montrer (par ordre de gravite croissante)

• Appendicite catarrhale : atteinte localisée à la muqueuse, infiltrat de polynucléaires dans la lumière

• Appendicite ulcéreuse / suppurée : ulcérations confluentes, infiltration à polynucléaires de toute la paroi
• Appendicite abcédée : appendicite ulcéreuse et suppurée avec micro-abcès au sein de la paroi
• Appendicite gangréneuse : nécrose extensive de la paroi / signes généraux marqués
• Appendicite phlegmoneuse : nécrose suppurée de toute la paroi

épidémiologie

• Incidence annuelle : 5 pour 10 000 habitants / 7% de la population sur vie entière / 0,3% des enfants entre 0 et 15 ans avec pic entre 8 et 13 ans (morbidité : 8%, mortalité < 0,1%)
• 130000 appendicectomies par an en France : 1e urgence chirurgicale, constitue 30% des chirurgies digestives
• Terrain : plutôt jeune adulte (homme plutôt que femme) / rare chez l'enfant de moins de 3 ans et le sujet âgé mais majorité de formes compliquées (70-80% de perforation avant 3 ans, 30% de perforation chez le sujet âgé)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain: typiquement enfant ou adulte jeune (10-30 ans) / rechercher des antécédents digestifs
• Anamnèse: rechercher antécédent viral récent pour l'adénite mésentérique +++
• Urgence chirurgicale: heure du dernier repas / allergie / traitements en cours

Signes fonctionnels

• Douleur abdominale aigue
• Signes associés

• Siège = fosse iliaque droite (fosse iliaque droite) ± à début épigastrique
• Survenue brutale / continue / intense / non irradiante / d'augmentation progressive

• Fièvre: modérée (≤ 38.5°C) / apyrétique dans 50% des cas
• Signes digestifs: nausées (50%)/ vomissements (30%)/ diarrhée (10%)
• Langue saburrale / signes de déshydratation / faciès altéré, boiterie (enfant)

Examen physique

Examen abdominal : diagnostic positif / de gravité

• Douleur provoquée à palpation de la fosse iliaque droite: maximale au point de McBurney
• Signe de Blomberg = douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite
• Signe de Rosving = douleur à la compression de la fosse iliaque gauche
• Recherche de signes de gravité

• Rechercher défense et/ou contracture: indication chirurgicale
• Toucher rectal : le cri de Douglas signe un épanchement péritonéal (peu utile chez l'enfant car toucher rectal toujours douloureux)

Absence de parallélisme anatomo-clinique

Rechercher un diagnostic différentiel +++

• Digestif: palpation des orifices herniaires (hernie étranglée)
• Urologique: bandelette urinaire / ébranlement lombaire (pyélonéphrite)
• Génital: examen gynécologique / des organes génitaux externes
• Chez l’enfant: otoscopie bilatérale / syndrome méningé / recherche de crépitants/ examen des testicules...

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

NFS-CRP

• Hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3) (normaux dans 30% des cas)
• CRP augmentée : syndrome inflammatoire biologique (bonne sensibilité et spécificité, notamment après 12-24h d'évolution clinique)

Mais aucun signe clinique ou biologique n'est suffisant pour éliminer ou affirmer l'appendicite (HAS)

Echographie abdominale

• En 1ère intention si femme / enfant / adulte jeune non obèse
• N’élimine pas le diagnostic si jugée normale ++ (car opérateur dépendant)
• Signes positifs (7)
• Autres intérêts

• Douleur au passage de la sonde
• Augmentation du diamètre de l’appendice (> 8mm)
• Epaississement de la paroi > 3mm
• Aspect en « cocarde » ("en cible")
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac de Douglas)
• Visualisation du stercolithe (inconstant) : hyperéchogène

• Eliminer un diagnostic différentiel : uro-gynécologique +++
• Recherche des complications : abcès / plastron / péritonite

TDM abdominale injectée

• En 1ère intention si homme
• A réaliser dans les 4h si signes de gravité – 24h sinon
• Peu utilisée chez l'enfant (sauf forme atypique, enfant obèse)
• Elimine le diagnostic si normale (valeur prédictive négative proche de 100%) / meilleur examen pour diagnostiquer les complications
• Signes positifs (7)
• Autres: élimine des diagnostics différentiels et recherche des complications ++ (abcès..)

• Diamètre de l’appendice > 8mm (distension liquidienne)
• Epaississement circonférentiel: élargissement de la muqueuse appendiculaire
• Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
• Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac) / ± stercolithe (25-40%)

Remarque: abdomen sans préparation (ASP)

Aucune indication (± parfois chez l'enfant : si forme atypique ou suspicion d'occlusion : peut montrer des signes indirects (niveaux hydro-aériques, stercolithe..) et peut parfois orienter)

Démarche diagnostique (HAS 2012)

• Si triade défense en fosse iliaque droite + hyperleucocytose > 10000/mm3 + CRP > 8mg/L
• Si 3 critères absents : probabilité faible › simple surveillance
• Sinon faire une échographie : si positive › bloc opératoire / si négative › TDM et si confirmée au TDM › chirurgie
• Sauf chez le sujet âgé ± obèse avec probabilité intermédiaire : on fait une TDM directement (échographie peu rentable)
• Score d’Alvarado : non validé dans les recommandations, score qui aide pour l'orientation diagnostique, score clinico-biologique / score d’Andersson : score clinico-biologique, non validé dans les recommandations

• Probabilité forte: pas d'examen d'imagerie chez l'homme jeune
• Eliminer un diagnostic différentiel chez la femme (échographie) et le sujet âgé (TDM)

• Discuter la cœlioscopie exploratrice avec un gynécologue chez une jeune femme avec un examen TDM négatif
• Sinon surveillance 24h chez l'enfant / sujet âgé : la diminution des douleurs spontanée écarte le diagnostic

Pour rechercher un diagnostic différentiel +++

• Bandelette urinaire-examen cytobactériologique des urines: devant toute douleur abdominale pour éliminer une infection urinaire
• ± radiographie thoracique chez l'enfant
• hCG plasmatiques: systématique devant toute femme en âge de procréer (éliminer une grossesse extra-utérine)

Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan préopératoire: consultation d'anesthésie ± groupage-Rhésus…

Formes cliniques

Formes anatomiques +++: selon la position anatomique de l’appendice

• Latéro-caecal interne = tableau clinique typique +++
• Rétro-caecale= « type pyélonéphrite » (douleur lombaire + psoïtis)
• Pelvienne= « type salpingite » (douleur hypogastrique et aux touchers pelviens)
• Sous-hépatique= "type cholécystite" (douleur+ défense en hypochondre droit+ fièvre)
• Méso-cœliaque= « type occlusion du grêle fébrile » (douleur ombilicale)

• Psoïtis : majoration de la douleur en cas d'extension de la cuisse droite / risque d’abcès
• Absence de défense en fosse iliaque droite / douleur provoquée en fosse iliaque droite par mise en tension du psoas

• Associée à des signes urinaires (pollakiurie, dysurie) voire rectaux (ténesme..)
• Douleur au toucher rectal-toucher vaginal / pas de perte gynécologique / bandelette urinaire et échographie gynécologique = normales

• Iléus réflexe ± important / syndrome occlusif + fièvre (avec un diagnostic d’imagerie difficile)

Formes selon le terrain

• Enfant: crise atypique (50% de diagnostic au stade de péritonite) / survenant parfois au décours d’un épisode de gastro-entérite aiguë / parfois présentation avec agitation, insomnie, diarrhée au 1e plan chez le nourrisson ou altération de l'état général avec déshydratation /évolution rapide vers perforation et péritonite
• Sujet âgé: forme occlusive ou pseudo-tumorale / douleur et réaction péritonéale moins marquées, iléus fréquent (45%)
• Femme enceinte: appendice déplacé vers hypochondre droit à partir de la fin du 2e trimestre / signes péritonéaux souvent absents / diagnostic différentiel avec cholécystite difficile (recours à l'échographie nécessaire)
• Chez l'immunodéprimé : fièvre < 37°C, pas de polynucléose, douleur souvent isolée / présence de complications inaugurales

• Terrain typique : enfant de 6-12 ans / rare avant l'âge de 3 ans mais nombreuses formes atypiques

Diagnostics différentiels +++

Chez l’adulte

• Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë droite / colique néphrétique droite
• Gynécologiques: salpingite / grossesse extra-utérine / rupture de kyste / torsion d’annexe / ovulation
• Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion… + évoquer :
• Inflammation de l'appendice : tuberculose / maladie de Crohn / tumeur de l'appendice ou du colon droit (chez la personne âgée ++) / sarcoïdose / mucocèle appendiculaire

• Salpingite : pertes vaginales, douleur au toucher vaginal / aspect échographie
• Autres : ovulation douloureuse / endométriose… pas de syndrome infectieux et intérêt de l'examen gynécologique + échographie pelvienne

• Torsion de frange épiploïque
• Diverticule de Meckel
• Gastroentérite

• Appendice graisseux appendu à la séreuse colique / mime un syndrome appendiculaire si localisée sur côlon droit ("appendalgite")
• Douleurs de la fosse iliaque droite de début brutal, signes péritonéaux en fosse iliaque droite / signes infectieux absents / syndrome inflammatoire sans hyperleucocytose
• Imagerie : montre un appendice normal / formation arrondie en cocarde appendue au côlon et au contact du péritoine
• Traitement par AINS / si doute ou non amélioration des symptômes : exploration chirurgicale

• Diverticule sur le bord anti-mésentérique de l’iléon terminal, en regard de terminaison de l’Artère Mésentérique Supérieure /peut contenir une muqueuse gastrique ectopique
• Asymptomatique ++ / peut être compliqué par des douleurs en fosse iliaque droite, dans un contexte fébrile
• Diagnostic souvent fait en per-opératoire : syndrome appendiculaire avec appendice normal et découvert sur le déroulement des dernières anses grêles

• Notion de contage / association à des vomissements-diarrhées
• Douleur fluctuante (pas d’augmentation progressive donc évolution différente de l'appendicite)

• Crohn iléo-caecal: association à un syndrome diarrhéique ± signes extra-digestifs (aphtes, douleurs articulaires, érythème noueux...)

Chez l’enfant

Adénolymphite mésentérique

En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique (en 24h)

1e cause de syndrome pseudo-appendiculaire chez l’enfant / fréquent chez le nourrisson surtout

• Signes cliniques en faveur
• Conduite à tenir

• Antécédent récent de virose ORL ou digestive / présence d'adénopathies mésentériques (vues en échographie surtout)
• Hyperthermie > 39ºC / douleur en fosse iliaque droite mais absence de défense, douleur plutôt variable avec le temps (par paroxysmes)
• Leucocytose variable dans le temps / diarrhée

• Echographie et TDM (présence d'adénopathies mésentériques sur la dernière anse iléale / appendice = normal)
• Si doute = chirurgie (cœlioscopie) (ne pas passer à côté d’une appendicite ++) / ou surveillance 24h en hospitalisation (si augmentation de la douleur : c'est une appendicite / si disparition des douleurs : c'est une adénolymphite)
• sinon: traitement médical conservateur: AINS + antalgiques (et c’est tout)

Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant

• Tout foyer infectieux

Fièvre et douleur abdominale sont non spécifiques chez l’enfant

• Otite moyenne aiguë / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite / gastro-entérite..

• Autres urgences chirurgicales +++

• Hernie inguinale étranglée / diverticule de Meckel compliqué
• Péritonite primaire de l'enfant
• Invagination intestinale aiguë
• Torsion du testicule (chez le garçon)
• Pathologie annexielle (chez la fille)

Complications

Plastron appendiculaire

• Définition: infiltration diffuse péri-appendiculaire (« péritonite localisée »)
• Clinique: fièvre < 38,5ºC en général (différente de l'abcès) / masse volumineuse mal limitée en fosse iliaque droite / peau en regard ± rouge et chaude / évolue vers l'abcédation sans traitement ou en péritonite en 3 temps
• Paraclinique: syndrome infectieux biologique marqué / TDM ++ (utile au diagnostic) : masse en fosse iliaque droite / engainement des anses grêles / inflammation locale majeure

Abcès appendiculaire

Clinique

• Sur appendicite suppurée ou forme inaugurale
• Fièvre élevée (> 38,5°C) / douleur ± diffuse, pulsatile, postérieure / iléus réflexe (par paralysie du péristaltisme du grêle) fréquent / altération de l'état général
• Rechercher masse en fosse iliaque droite (rarement en pratique) / reste de l’abdomen souple

Paraclinique: syndrome infectieux biologique + échographie et surtout TDM abdominale ++ pour le diagnostic

• Collection liquidienne avec un coque se rehaussant après injection + réaction inflammatoire des mésos et organes adjacents et iléus réflexe
• Recherche de bulles d’air au sein de l’abcès = signe un germe anaérobie

Péritonite aiguë généralisée

• Apparition : en 3 temps (plastron appendiculaire › rupture d'abcès) / 2 temps (rupture d'abcès appendiculaire) / 1 temps (péritonite inaugurale)
• Clinique: douleur brutale en "coup de poignard" diffusant à tout l'abdomen / fièvre élevée (> 38,5°C) / contracture abdominale / iléus réflexe / toucher rectal positif (cri de Douglas) / altération de l'état général (surtout chez l'enfant++) si constituée

Paraclinique

• AUCUN examen si clinique évidente: URGENCE CHIRURGICALE VITALE
• Hyperleucocytose > 15 G/L (30% des cas)

Jamais de pneumopéritoine dans la péritonite appendiculaire à l’abdomen sans préparation (car appendice bouché par stercolithe)

Complications postopératoires

• Abcès de paroi: typiquement, fièvre modérée à J2 / faire un examen de la cicatrice régulier
• Lâchage de moignon: à évoquer devant une fièvre élevée / tableau de péritonite
• Abcès du Douglas: à évoquer devant fièvre + douleur au toucher rectal sans défense/contracture
• Iléus postopératoire précoce / hématome de paroi ou intra-abdominal/ abcès sous-phrénique

Complications postopératoires tardives

• Occlusion intestinales aiguë sur bride
• Eventration / récidive (si appendicectomie incomplète avec moignon trop long)

Traitement d’une appendicite aiguë

Mise en condition

• Hospitalisation / EN URGENCE / en chirurgie digestive
• Maintien patient à jeun / pose de voie veineuse périphérique / ± sonde naso-gastrique en cas de vomissements
• Bilan pré-opératoire / consentement écrit des parents si enfant mineur

Traitement symptomatique

• Rééquilibration hydro-électrolytique selon clinique + ionogramme
• Antalgique-antipyrétique: paracétamol 1g x4/jour en intraveineux
• Antispasmodique: Spasfon® en intraveineux

Antibioprophylaxie

• Probabiliste / active contre anaérobies et aérobies / per opératoire / dose unique
• C2G: céfoxitine (Méfoxin®) en dose unique en IV (Augmentin® 1g x3/j possible)

Arrêt à J1 en post opératoire (sauf complication: à poursuivre au moins 48h)

• Traitement médical seul envisagé comme traitement de l'appendicite mais récidives fréquentes (15% à 2 semaines, 35% à 1 an) : donc non recommandé en pratique

Traitement chirurgical = appendicectomie +++

Modalités (8)

• Voie d’abord: cœlioscopie ++ ou laparotomie (au point de Mac Burney)
• 1er temps exploratoire : bilan lésionnel / prélèvements bactériologiques & cytologiques
• Appendicectomie + envoi de la pièce en anatomo-pathologie
• Recherche d’un diverticule de Meckel / d'une maladie de Crohn / annexes (chez la femme)
• Ligature du moignon / toilette péritonéale / pose de drains / fermeture

Examen anatomopathologique de l’appendice

• Histologie normale = celle du côlon (4 couches) / mais petit calibre, chorion riche en follicules lymphoïdes, chez l’enfant essentiellement (puis régressent avec l’âge)
• Intérêt de l'examen anatomo-pathologique : diagnostic positif / recherche de complications / de diagnostic différentiel (Crohn) / de tumeur
• Diagnostic d’appendicite
• Tumeur de l’appendice : 0,5% des pièces d’appendicectomies de l’adulte

• Aspect macroscopique : appendice dilaté, congestif, recouvert de fausses membranes sur une surface séreuse (notamment si péritonite)
• Histologie : ulcérations ± profondes de muqueuse avec infiltrat inflammatoire de paroi appendiculaire, riche en polynucléaires neutrophiles ± sur toutes les couches
• Formes : suppurée (riche en polynucléaires neutrophiles altérés, ± abcès) / gangréneuse (nécrose extensive de paroi) / réaction péritonéale si séreuse recouverte de matériel fibrino-leucocytaire

• Peut provoquer des lésions d’appendicite par obstruction / ou de découverte fortuite (non responsable de l’appendicite)
• Types histologiques

• Neuroendocrines : localisées à la pointe (ex tumeurs carcinoïdes) (forme la + fréquente)
• Autres tumeurs épithéliales : néoplasies mucineuses bas grade (ancien "cystadénome mucineux de l’appendice"): prolifération de cellules mucosécrétantes sans atypies, ± avec accumulation de mucus dilatant la lumière appendiculaire & aspect de mucocèle en macroscopie (cellules pouvant se disperser dans le péritoine : cause une maladie gélatineuse du péritoine ou un pseudomyxome péritonéal) / adénocarcinomes (mucineux ou lieberkuhnien) / adénome (rare)
• Très rarement : lymphomes

Traitement des complications

Plastron appendiculaire

• Si syndrome infectieux : prélèvements bactériologiques urinaires + sanguins (3 hémocultures)
• Antalgiques + antibiothérapie IV (C3G-métronidazole) ± drainage percutané si collection dans un 1er temps / puis traitement chirurgical à distance (à 2-4 mois) / pas en urgence car risque de perforation et de fistule du grêle

Abcès appendiculaire

• Si petit / non compliqué: traitement chirurgical à chaud avec appendicectomie
• Si abcès volumineux ou compliqué

• Antibiothérapie intraveineuse pendant 7 jours + drainage percutané sous TDM/échographie
• Chez l'enfant 48h d'antibiothérapie intraveineuse puis antibiothérapie pour 3 semaines au total, pas de drainage
• appendicectomie à distance (+2 à 4 mois)

Péritonite appendiculaire

• Réhydratation intraveineuse ++

Traitement identique à une appendicite classique: faire une chirurgie en urgence (cf. item 352)

• Toilette péritonéale minutieuse/ antibiothérapie d'au moins 5 jours (si forme localisée) ou 10 jours (si forme généralisée)

Abcès de paroi : désunion de la cicatrice pour évacuation et méchage

Abcès de Douglas : antibiothérapie intraveineuse à poursuivre ou élargir selon le cas ± reprise chirurgicale pour toilette péritonéale ou ponction drainage de la collection

Mesures associées

• Arrêt de travail 15 jours le cas échéant / autorisation parentale d'opérer
• Chez l'enfant : dispense scolaire d'1 semaine / d'activité sportive 15 jours
• Héparine en prophylaxie et bas de contention (sauf l'enfant prépubère)

Surveillance

Chronologie classique

• Repos strict au lit à J0 / lever progressif à partir de J1
• Reprise alimentation à partir de J1 (proposée le jour même chez l'enfant)
• Sortie à J3 en l’absence de complications (J2-J5 chez les enfants)
• Parfois même prise en charge ambulatoire sur des formes non compliquées

Clinique uniquement : rechercher une complication postopératoire

• Iléus réflexe: transit / douleur / météorisme / signes fonctionnels digestifs
• Infection du site (abcès de paroi) / hématome: inspection de la cicatrice
• Péritonite par lâchage du moignon (rare!) fièvre / toucher rectal / contracture

Mucocèle appendiculaire

Généralités

• Dilatation de l'appendice par accumulation de liquide dans la lumière de l'appendice
• Rare (retrouvée dans 0,1-0,6% des appendicectomies) / il s'agit d'une découverte postopératoire dans 50% des cas
• Parfois bénin / parfois siège d'un cystadénome-cystadénocarcinome mucineux

Diagnostic et traitement

• Paraclinique : au scanner : appendice rempli de liquide / parfois calcifications évocatrices
• Complications : pseudomyxome péritonéal (ascite gélatineuse avec cellules productrices de mucine) si perforation adénome/adénocarcinome
• Si diagnostic post-opératoire (anatomopathologie) : surveillance clinique + suivi par dosage de l'ACE, Ca 19-9, échographie & TDM abdominale

• Traitement par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie intra-péritonéale