Cet item d'orientation diagnostique regroupe plusieurs étiologies traitées dans d’autres items. Cependant, nous ne développerons ici que celles qui ne sont pas traitées dans les autres items.

Ce cours sera séparé en 2 grandes parties : les anomalies de la vision d'apparition BRUTALE puis celles d'apparition PROGRESSIVE

La Baisse d'Acuité Visuelle BRUTALE

Devant une baisse d’acuité visuelle brutale, il faut d’abord raisonner sur le contexte puis sur la symptomatologie et l’examen clinique.

Les Uvéites INTERMÉDIAIRES ET POSTÉRIEURES:

De manière globale l'uvéite intermédiaire et postérieure correspondent à une atteinte inflammatoire du segment postérieur de l'oeil.

• INFLAMMATION DU VITRÉ dans les uvéites intermédiaires : on parle de Hyalite.
• ATTEINTE DE LA RÉTINE et DE LA CHOROÏDE dans les uvéites postérieure

(Lorsque l’œil est atteint dans sa globalité on parlera de PANUVÉITE.)

CLINIQUEMENT, on retrouvera :

• Une Baisse d'Acuité Visuelle rapidement progressive
• Des myodésopsies

Le Fond d'Oeil sera marqué :

• Dans les uvéites intermédiaires par une Hyalite : c'est à dire que le vitré apparaît trouble

Dans les Uvéites postérieures, on pourra observer plusieurs aspects différents :

• des Foyers rétiniens
• un Œdème papillaire
• ou maculaire
• ou encore une Vascularite rétinienne

Une ÉTIOLOGIE à connaître plus particulièrement est celle de la toxoplasmose oculaire où l'on retrouve au Fond d'Oeil un foyer blanchâtre qui évolue vers une cicatrice atrophique noire.

La Baisse d'Acuité Visuelle est d’autant plus importante que le foyer est proche de la macula.

Le TRAITEMENT consiste en l’association de PYRIMÉTHAMINE et SULFADIAZINE, et est administré seulement si le foyer se trouve près de la macula ou de la papille.

Le Décollement de rétine :

En Définition, c'est la séparation entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.

Focalisons nous sur la PHYSIOPATHOLOGIE :

• Il existe 3 GRANDS MÉCANISMES :

• Premièrement > le DR Rhegmatogène : qui survient suite à une déchirure rétinienne. L'humeur aqueuse passe alors sous la rétine neurosensorielle et la décolle. C’est le mécanisme le plus fréquent. La rétine se déchire au niveau de zones de fragilité appelées zones de dégénérescences palissadiques. Trois facteurs de risque sont retenir : L’âge, La myopie forte et La chirurgie de la cataracte
• Deuxièmement : le DR tractionnel. La rétine se décolle à cause d’une force de traction, qui le plus souvent est exercée par des néovaisseaux au cours de la rétinopathie diabétique.
• Troisièmement : le DR exsudatif. Dans ce dernier cas, la rétine se décolle suite à la présence anormale de liquide sous rétinien.

3 Etiologies possibles :

• l'Uvéite postérieure
• la poussée hypertensive
• et la prééclampsie

CLINIQUEMENT le patient décrira :

• des phosphènes
• des myodésopsies
• et une amputation du champ visuel périphérique

À savoir que La Baisse d'Acuité Visuelle sera plus importante si un décollement de la macula est associé.

Le Fond d'Oeil est indispensable car c'est lui qui permet le diagnostic clinique, en montrant une rétine mobile et plissée.

Il faut impérativement penser à rechercher des déchirures et des zones de dégénérescences palissadiques, au niveau de l'oeil atteint mais également sur l’œil controlatéral !!

Au niveau de la PRISE EN CHARGE :

Le traitement du DR est chirurgical.

• Dans le cas d’un DR rhegmatogène, il consiste à fermer la ou les déchirures causales. La chirurgie est d’autant plus efficace qu’elle est réalisée précocement. L’intervention est généralement programmée dans la semaine (ou plus rapidement si il existe un risque imminent de décollement de la macula !)
• Les déchirures palissadiques sont traitées par photocoagulation au laser argon, en prévention d’un décollement de rétine.

L'EVOLUTION :

Se fait vers la réapplication de la rétine dans 95% des cas mais la récupération visuelle est très variable.

Toujours penser au risque de bi latéralisation important qui est supérieur à 10 %

L'Hémorragie intra vitréenne :

En Définition, c'est la présence de sang dans le vitré.

• La CLINIQUE est variable en fonction de l’importance de l’hémorragie. Mais on peut constater :
• Le FOND D'OEIL permet parfois de trouver l’étiologie en visualisant par exemple une déchirure rétinienne ou des néovaisseaux rétiniens, mais il est parfois inaccessible si l’hémorragie est importante.

• des myodésopsies
• et une acuité visuelle très variable, parfois réduite à une perception lumineuse

› Dans le cas ou le Fond d'Oeil n’est pas visible, il faut réaliser une échographie en mode B pour éliminer en urgence un Décollement de Rétine !

• 4 ÉTIOLOGIES sont à retenir :

• La Rétinopathie diabétique compliquée
• L'Occlusion de la Veine Centrale Rétine ischémique
• La déchirure rétinienne, en passant sur le trajet d’un vaisseau
• Le syndrome de TERSON, qui se manifeste par la présence d'une Hémorragie Intra Vitréenne uni ou bilatérale associée à une hémorragie méningée

Anomalies transitoires de la vision

Les Éclipses visuelles :

Elles correspondent à un flou visuel aux changements de position et sont rencontrées au cours du syndrome d’Hypertension Intracrânienne.

Au Fond d’œil on retrouve : un œdème papillaire bilatéral.

La Cécité monoculaire transitoire :

Aussi appelée amaurose fugace, elle correspond à une disparition complète de la vision d’un œil de courte durée (environ quelques minutes) et spontanément résolutive.

La CMT traduit un Accident Ischémique Transitoire rétinien. Elle nécessite donc une prise en charge urgente en raison du risque important de récidive sous la forme d’un accident ischémique constitué rétinien ou cérébral.

A savoir que la une cécité transitoire bilatérale peut traduire un AIT vertébrobasilaire.

Le Scotome scintillant :

Aussi appelé aura visuelle, il se présente le plus souvent sous la forme d’un point lumineux ou d’une ligne brisée, bilatéral, qui s’étend progressivement.

Il dure moins d’une heure et est suivi le plus souvent par une céphalée migraineuse.

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Cet item d'orientation diagnostique regroupe plusieurs étiologies traitées dans d’autres items. Cependant, nous ne développerons ici que celles qui ne sont pas traitées dans les autres items.

Ce cours sera séparé en 2 grandes parties : les anomalies de la vision d'apparition BRUTALE puis celles d'apparition PROGRESSIVE

La Baisse d'Acuité Visuelle BRUTALE

Devant une baisse d’acuité visuelle brutale, il faut d’abord raisonner sur le contexte puis sur la symptomatologie et l’examen clinique.

Les Uvéites INTERMÉDIAIRES ET POSTÉRIEURES:

De manière globale l'uvéite intermédiaire et postérieure correspondent à une atteinte inflammatoire du segment postérieur de l'oeil.

• INFLAMMATION DU VITRÉ dans les uvéites intermédiaires : on parle de Hyalite.
• ATTEINTE DE LA RÉTINE et DE LA CHOROÏDE dans les uvéites postérieure

(Lorsque l’œil est atteint dans sa globalité on parlera de PANUVÉITE.)

CLINIQUEMENT, on retrouvera :

• Une Baisse d'Acuité Visuelle rapidement progressive
• Des myodésopsies

Le Fond d'Oeil sera marqué :

• Dans les uvéites intermédiaires par une Hyalite : c'est à dire que le vitré apparaît trouble

Dans les Uvéites postérieures, on pourra observer plusieurs aspects différents :

• des Foyers rétiniens
• un Œdème papillaire
• ou maculaire
• ou encore une Vascularite rétinienne

Une ÉTIOLOGIE à connaître plus particulièrement est celle de la toxoplasmose oculaire où l'on retrouve au Fond d'Oeil un foyer blanchâtre qui évolue vers une cicatrice atrophique noire.

La Baisse d'Acuité Visuelle est d’autant plus importante que le foyer est proche de la macula.

Le TRAITEMENT consiste en l’association de PYRIMÉTHAMINE et SULFADIAZINE, et est administré seulement si le foyer se trouve près de la macula ou de la papille.

Le Décollement de rétine :

En Définition, c'est la séparation entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.

Focalisons nous sur la PHYSIOPATHOLOGIE :

• Il existe 3 GRANDS MÉCANISMES :

• Premièrement > le DR Rhegmatogène : qui survient suite à une déchirure rétinienne. L'humeur aqueuse passe alors sous la rétine neurosensorielle et la décolle. C’est le mécanisme le plus fréquent. La rétine se déchire au niveau de zones de fragilité appelées zones de dégénérescences palissadiques. Trois facteurs de risque sont retenir : L’âge, La myopie forte et La chirurgie de la cataracte
• Deuxièmement : le DR tractionnel. La rétine se décolle à cause d’une force de traction, qui le plus souvent est exercée par des néovaisseaux au cours de la rétinopathie diabétique.
• Troisièmement : le DR exsudatif. Dans ce dernier cas, la rétine se décolle suite à la présence anormale de liquide sous rétinien.

3 Etiologies possibles :

• l'Uvéite postérieure
• la poussée hypertensive
• et la prééclampsie

CLINIQUEMENT le patient décrira :

• des phosphènes
• des myodésopsies
• et une amputation du champ visuel périphérique

À savoir que La Baisse d'Acuité Visuelle sera plus importante si un décollement de la macula est associé.

Le Fond d'Oeil est indispensable car c'est lui qui permet le diagnostic clinique, en montrant une rétine mobile et plissée.

Il faut impérativement penser à rechercher des déchirures et des zones de dégénérescences palissadiques, au niveau de l'oeil atteint mais également sur l’œil controlatéral !!

Au niveau de la PRISE EN CHARGE :

Le traitement du DR est chirurgical.

• Dans le cas d’un DR rhegmatogène, il consiste à fermer la ou les déchirures causales. La chirurgie est d’autant plus efficace qu’elle est réalisée précocement. L’intervention est généralement programmée dans la semaine (ou plus rapidement si il existe un risque imminent de décollement de la macula !)
• Les déchirures palissadiques sont traitées par photocoagulation au laser argon, en prévention d’un décollement de rétine.

L'EVOLUTION :

Se fait vers la réapplication de la rétine dans 95% des cas mais la récupération visuelle est très variable.

Toujours penser au risque de bi latéralisation important qui est supérieur à 10 %

L'Hémorragie intra vitréenne :

En Définition, c'est la présence de sang dans le vitré.

• La CLINIQUE est variable en fonction de l’importance de l’hémorragie. Mais on peut constater :
• Le FOND D'OEIL permet parfois de trouver l’étiologie en visualisant par exemple une déchirure rétinienne ou des néovaisseaux rétiniens, mais il est parfois inaccessible si l’hémorragie est importante.

• des myodésopsies
• et une acuité visuelle très variable, parfois réduite à une perception lumineuse

› Dans le cas ou le Fond d'Oeil n’est pas visible, il faut réaliser une échographie en mode B pour éliminer en urgence un Décollement de Rétine !

• 4 ÉTIOLOGIES sont à retenir :

• La Rétinopathie diabétique compliquée
• L'Occlusion de la Veine Centrale Rétine ischémique
• La déchirure rétinienne, en passant sur le trajet d’un vaisseau
• Le syndrome de TERSON, qui se manifeste par la présence d'une Hémorragie Intra Vitréenne uni ou bilatérale associée à une hémorragie méningée

Anomalies transitoires de la vision

Les Éclipses visuelles :

Elles correspondent à un flou visuel aux changements de position et sont rencontrées au cours du syndrome d’Hypertension Intracrânienne.

Au Fond d’œil on retrouve : un œdème papillaire bilatéral.

La Cécité monoculaire transitoire :

Aussi appelée amaurose fugace, elle correspond à une disparition complète de la vision d’un œil de courte durée (environ quelques minutes) et spontanément résolutive.

La CMT traduit un Accident Ischémique Transitoire rétinien. Elle nécessite donc une prise en charge urgente en raison du risque important de récidive sous la forme d’un accident ischémique constitué rétinien ou cérébral.

A savoir que la une cécité transitoire bilatérale peut traduire un AIT vertébrobasilaire.

Le Scotome scintillant :

Aussi appelé aura visuelle, il se présente le plus souvent sous la forme d’un point lumineux ou d’une ligne brisée, bilatéral, qui s’étend progressivement.

Il dure moins d’une heure et est suivi le plus souvent par une céphalée migraineuse.