Physiopathologie

Ce chapitre concerne l’ensemble des manifestations réactionnelles et infectieuses liées à la pathologie de l’anneau de Waldeyer disposé à l’entrée des VADS. Il est constitué des tonsilles palatines (au niveau de l’isthme du gosier), de la tonsille pharyngée (au niveau du rhinopharynx) et de la tonsille linguale (au niveau de la base de langue).

La mise en place du système immunitaire de l’enfant repose sur la mise en contact des antigènes arrivant dans les fosses nasales avec la muqueuse du rhinopharynx. Ainsi se développent les amygdales pharyngées, puis palatines, qui vont progressivement s’hypertrophier. Au niveau du rhinopharynx, on parle des végétations adénoïdes. Les rhinopharyngites de l’enfant représentent donc une adaptation naturelle au monde microbien, on considère comme normal 4 à 5 épisodes non compliqués par an jusqu’à 6 ans.

Cependant, lorsqu’elles sont trop fréquentes ou responsables de complications, elles deviennent pathologiques.

Rhinopharyngite

C’est la première pathologie infectieuse de l’enfant et la première cause de consultation en médecine pédiatrique. Il s'agit d'une atteinte inflammatoire du rhinopharynx. Son incidence est plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte. La rhinopharyngite est une pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours.

Facteurs étiologiques

Les virus sont les principaux agents pathogènes des rhinopharyngites : rhinovirus, coronavirus, VRS, virus influenzae, … La contagiosité est grande et la transmission est de type gouttelette ou contact.

Il existe des facteurs favorisant

• Hypertrophie des végétations adénoïdes ;
• Facteurs climatiques : printemps, automne ;
• Facteurs épidémiques : grippe… ;
• Mode de vie : crèche, école, milieu familial infectant, tabagisme passif ;
• Fièvres éruptives de l’enfance : rougeole, varicelle, scarlatine… ;
• Terrain : notion familiale de « fragilité muqueuse », allergique ou non

Diagnostic

Le tableau clinique associe rhinorrhée antérieure (séromuqueuse ou mucopurulente), éternuements, obstruction nasale, fièvre (38,5-39°C) et toux. L’oropharynx est inflammatoire et les tympans congestifs. Il peut exister des adénopathies cervicales bilatérales douloureuses.

Au bout de quelques jours la rhinorrhée devient verdâtre sans pour autant traduire le caractère bactérien de l’infection.

Evolution spontanée

La rhinopharyngite est une pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours. La fièvre cède généralement au bout de 3 jours.

Il faut informer le patient ou ses parents des signes évoquant une complication bactérienne :

• Fièvre persistant au-delà de 3 jours ou réapparaissant secondairement ;
• Persistance des autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au-delà de 10 jours ;
• Changement de comportement : anorexie, irritabilité, réveils nocturnes ou au contraire, somnolence ;
• Otalgie, otorrhée ;
• Conjonctivite purulente ;
• Œdème palpébral ;
• Troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée) ;
• Apparition ou persistance d’une gêne respiratoire.

Traitement

Le traitement est exclusivement symptomatique : lavage des fosses nasales au sérum physiologique, antalgiques et antipyrétiques si besoin.

Les vasoconstricteurs nasaux ne sont pas recommandés avant 15ans.

Complications

Plusieurs facteurs sont susceptibles de modifier l’évolution naturelle des rhinopharyngites et d’augmenter l’incidence des complications :

• Immunodépression ;
• Antécédents d’OMA récidivante ;
• Vie en collectivité ;
• Âge : pic d’incidence des OMA purulentes entre 6 mois et 4 ans, et les patients de plus de 80ans ont un risque de complications supérieur à celui des adultes jeunes ;
• Comorbidités (diabète et insuffisance cardiaque).

Des surinfections bactériennes peuvent compliquer les rhinopharyngites. Dans ce cas, la prescription d’antibiotiques est justifiée.

• OMA, généralement précoce, chez les enfants de 6mois à 2ans.
• Les sinusites
• Les complications ganglionnaires : adénophlegmon cervical, abcès rétro-pharyngés (voir plus bas)

Les autres complications possibles sont liées à l’extension de l’infection virale. Elles ne justifient pas la prescription d’antibiotiques :

• Laryngite sous-glottique
• Diarrhées, vomissements (attention à la déshydratation du nourrisson)
• Convulsions fébriles.

Hypertrophie des végétations adénoïdes

Lorsqu’elle est importante, l’hypertrophie des végétations adénoïdes peut se manifester par des signes obstructifs (obstruction respiratoire haute) : obstruction nasale permanente, respiration buccale, ronflement nocturne, voix nasonnée et faciès adénoïdien (bouche ouverte avec béance incisive, aspect hébété du visage, face allongée et étroite, voûte palatine ogivale).

L’examen clinique retrouve un enfant souvent pâle et hypotrophique, un bombement antérieur du voile du palais à l’examen buccal, ou l’apparition lors d’un réflexe nauséeux de la partie inférieure de végétations volumineuses, une polyadénopathie cervicale bilatérale à la palpation du cou (petits ganglions, fermes et indolores). Il peut être complété par la nasofibroscopie.

L’évolution est émaillée de poussées de rhinopharyngite, avec leurs complications éventuelles. Les végétations adénoïdes atteignent leur maximum de développement entre 4 et 7 ans puis involuent spontanément à la puberté.

Les indications du traitement chirurgical (adénoïdectomie par curetage du cavum) sont :

• Troubles respiratoires obstructifs ;
• Poussées infectieuses fréquentes et compliquées d’otites, de laryngites ou de trachéobronchites.

Attention aux contre-indications : insuffisance vélaire et troubles de l’hémostase.

Angines

Etiologie

C’est une inflammatoire aiguë des amygdales palatines. Elle est rare avant 18mois et chez l’adulte. Son étiologie est le plus souvent virale, mais elle peut aussi être bactérienne (+++Streptocoque groupe A (SGA) avec un pic d’incidence entre 5 et 15 ans ; mais aussi le gonocoque, des germes anaérobies et Corynebacterium diphteriae).

Diagnostic, diagnostics différentiels

On retrouve à l’examen de la fièvre, une odynophagie (gêne douloureuse à la déglutition) et une inflammation de l’oropharynx. Des adénopathies cervicales sensibles sont souvent présentes.

Parfois ces signes s’associent à des douleurs abdominales, une éruption, des signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire). Ces symptômes sont diversement associés et variables en fonction de l’agent étiologique et de l’âge du patient.

L’examen clinique de l’oropharynx fait le diagnostic d’angine. Plusieurs aspects sont observés :

• Angine érythémateuse : la plus fréquente, les amygdales et le pharynx sont congestifs.
• Angine érythémato-pultacée : les amygdales congestives sont recouvertes d’enduit purulent plus ou moins abondant.
• Angine vésiculeuse ou herpangine : le pharynx inflammatoire présente des vésicules (due à un entérovirus ou une gingivostomatite herpétiforme).
• Angine ulcéreuse et angine pseudomembraneuse : l’amygdale est ulcérée et recouverte de fausses membranes ce qui doit faire évoquer une angine de Vincent (germes anaérobies), une mononucléose infectieuse ou une diphtérie.

L’aspect de l’oropharynx n’est pas prédictif de l’angine à SGA qui peut prendre une forme érythémateuse, érythémato-pultacée voire être unilatérale et érosive. Certains signes cliniques peuvent orienter le diagnostic d’angine à SGA, mais leur valeur prédictive est souvent insuffisante :

• Caractère épidémique, surtout chez les 5 – 15 ans,
• Survenue brusque,
• Intensité des symptômes pharyngiens,
• Douleurs abdominales,
• Rash scarlatiniforme.

Attention, il existe 2 diagnostics différentiels qu’il ne faut pas méconnaître et traiter à tort comme une banale angine :

• Le cancer de l’amygdale : l’absence de signes infectieux généraux, l’âge, l’unilatéralité, l’induration profonde, le saignement au toucher, les adénopathies d’allure maligne doivent conduire à la biopsie.
• Manifestation buccopharyngée d’une neutropénie : les lésions sont diffuses sur tout le pharynx et d’extension rapide, elles ne saignent pas, ne suppurent pas et il n’y a pas d’adénopathie. La NFS et le myélogramme font le diagnostic.

Diagnostic microbiologique : sur prélèvement pharyngé, 2 techniques permettent de confirmer la présence du SGA : la culture sur gélose au sang et le TDR (test de diagnostic rapide). Ils ont des indications précises, et seul leur positivité conduit à la prescription d’antibiotiques.

Pour le TDR :

• Avant 3 ans, les angines sont présumées bactériennes : pas de TDR, traitement symptomatique.
• Après 3 ans : le TDR est réalisé de manière systématique.
• Chez l’adulte : on cacule le score de Mac Isaac, s’il est > ou = à 2 : on fait un TDR, s’il est <2 : pas de TDR

Le score de Mac Isaac :

• Fièvre >38°C : +1
• Atteinte amygdalienne (augmentation de volume ou exsudat) : +1
• Adénopathies cervicales sensibles : +1
• Absence de toux : +1
• Âge : 15 – 44ans : 0 / > 44ans : -1

Pour la culture : dans le cas où on réalise un TDR et qu’il est négatif, mais que le sujet présente des FDR de RAA : on réalise la culture sur prélèvement pharyngé.

Ces facteurs de risque de RAA sont :

• Antécédents personnels de RAA

• Sujet de 5-25 ans avec des antécédents multiples d’angines à SGA ou ayant une notion de séjour en régions d’endémie (Afrique, DOM-TOM).

Formes cliniques

Angines érythémateuses

Elles sont le plus souvent d’origine virale, peuvent inaugurer ou accompagner une maladie infectieuse spécifique : oreillons, grippe, rougeole, rubéole, varicelle, poliomyélite… et le VIH !

Une angine rouge peut constituer le premier signe d’une scarlatine. Elle s’accompagne de vomissements et d’un rash cutané. Il faut pratiquer un TDR pour mettre en évidence un SGA.

Angines érythémato-pultacées

Elles succèdent souvent à la forme précédente et se caractérisent par la présence sur les amygdales d’un exsudat facilement dissociable, ne débordant pas la surface amygdalienne. Les signes fonctionnels sont en général plus marqués. Elle peut être due à des virus (notamment EBV responsable de la mononucléose ou encore le VIH) ou à des bactéries (SGA, S. aureus et autres).

Angines pseudomembraneuses (à fausses membranes)

On retrouve à l’examen du pharynx des fausses membranes nacrées, extensives, pouvant déborder la région amygdalienne. Les 2 étiologies principales sont la mononucléose et la diphtérie.

Dans la mononucléose infectieuse, l’angine s’associe à des adénopathies diffuses, une splénomégalie, une asthénie marquée et un purpura du voile. Les fausses membranes se décollent facilement. La NFS, qui retrouve une hyperleucocytose avec mononucléose hyperbasophile, la cytolyse hépatique et surtout la sérologie MNI en font le diagnostic. Le traitement est symptomatique. L’amoxicilline peut déclencher une éruption cutanée.

La diphtérie est devenue exceptionnelle en France (vaccination obligatoire). Il faut cependant toujours y penser devant une angine pseudomembraneuse rapidement extensive avec pâleur et asthénie inhabituelles, chez un patient venant d’une zone endémique. Les fausses membranes sont adhérentes, non dissociables. Le traitement comporte une sérothérapie anti-diphtérique associée à une antibiothérapie. Il faut isoler le patient 1 mois.

Angines ulcéreuses et nécrotiques

L’angine de Vincent débute insidieusement chez un sujet à l’état général médiocre (fatigue, surmenage en période d’examen…) : les signes généraux et fonctionnels sont peu marqués (état subfébrile, discrète dysphagie unilatérale, fétidité de l’haleine). A l’examen, une des amygdales est recouverte d‘un enduit pultacé grisâtre, friable, recouvrant une ulcération atone à bords irréguliers et surélevés, non indurée au toucher. La réaction ganglionnaire est minime. Le prélèvement de gorge montre une association fusospirillaire. La NFS est normale. On retrouve souvent un point de départ buccodentaire. L’évolution est bénigne en 8 à 10 jours. Le traitement repose sur la pénicilline.

Le diagnostic différentiel principal est le cancer de l’amygdale.

Le chancre syphilitique de l’amygdale réalise un aspect très voisin, mais l’ulcération unilatérale de l’amygdale repose sur une induration, l’adénopathie est plus importante et le prélèvement de gorge avec examen à l’ultramicroscope montre le Treponema pallidum. La sérologie syphilitique confirme le diagnostic. Le traitement repose sur 2 injections d’Extencilline IM.

Rq : dans ce cas, penser à proposer un dépistage du VIH.

L’agranulocytose, l’hémopathie et le cancer ORL : y penser systématiquement devant un tableau trainant et rebelle au traitement. Il faut facilement avoir recours à la NFS dans ces circonstances.

Angines vésiculeuses

Elles sont caractérisées par des petites ulcérations post-vésiculeuses au niveau des amygdales.

L’angine herpétique est la plus fréquente : début brutal par une température à 39-40 °C avec frissons et dysphagie douloureuse intense, puis sur des amygdales rouge vif, apparition de bouquets de petites vésicules. Les vésicules sont fugaces et deviennent des érosions superficielles à bords nets.L’évolution est bénigne, en 4 à 5 jours, sans complication ni séquelle. Le traitement est uniquement symptomatique.

L’herpangine a une symptomatologie proche : elle est due au virus coxsackie et survient surtout chez le jeune enfant. Son évolution est également bénigne et le traitement symptomatique.

Angines gangréneuses, nécrosantes

Rarissime de nos jours, elles étaient dues à des infections à germes anaérobies et survenaient sur un terrain très fragile.

Traitement

Les objectifs du traitement antibiotique dans les angines à SGA sont les suivants :

• Accélérer la disparition des symptômes.
• Diminuer la dissémination du SGA à l’entourage.
• Prévenir les complications locales et régionales.

Prise en charge des angines non liées au SGA

Aucune utilité des antibiotiques

Ce sont les angines chez l’enfant de moins de 3 ans ou chez le sujet dont le TDR n’était pas indiqué ou est revenu négatif.

On peut utiliser des antalgiques et des antipyrétiques (Paracétamol) pour améliorer le confort.

Dans les formes sévères d’angines à EBV, on peut prescrire une cure courte de corticoïdes par voie orale.

Les AINS ne sont pas recommandés.

Prise en charge des angines liées au SGA (TDR+ ou TDR- avec FDR de RAA et culture+)

Comme pour les angines non liées au SGA, on utilise des antalgiques et des antipyrétiques (Paracétamol).

Pour le traitement antibiotique, c’est l’Amoxicilline qui est recommandée en 1ère intention (2g/jour en 2 prises pendant 6jours, 50mg/kg en 2 prises chez l’enfant).

En cas d’allergie : chez l’enfant Cefpodoxime (5jours), chez l’adulte Cefpodoxime (5jours) ou Céfuroxime-axétil (4jours) ou Céfotiam (5jours).

En cas de CI : Azithromycine (3jours) ou Clarithromycine (5jours) ou Josamycine (5jours)

Rq : le traitement de la scarlatine est le même que celui de l’angine à SGA. On recommande une éviction de 2jours.

Amygdalite chronique

Chez l’enfant

Elle est secondaire à une perturbation immunologique locale. Elle se manifeste par des angines à répétition, prolongées, avec asthénie durable et la persistance entre ces angines :

• D’un état inflammatoire des amygdales,
• D’un syndrome inflammatoire biologique,
• D’adénopathies cervicales chroniques ;

Cela favorise favorisant les complications locorégionales (naso-sinusiennes, otitiques, trachéobronchiques) ou générales. L’évolution est responsable d’une perturbation du développement staturo-pondéral et d’un retard scolaire par absentéisme. L’antibiothérapie n’a que peu d’efficacité.

Traitement de l’amygdalite chronique : amygdalectomie.Attention à ne pas confondre amygdalite chronique et simple hypertrophie amygdalienne (aucun retentissement !)

Chez l’adulte

C’est une réaction fibrocicatricielle des amygdales. La symptomatologie se traduit chez un sujet au terrain anxieux par une dysphagie unilatérale intermittente avec otalgie, une mauvaise haleine, des crachats de fragments caséeux fétides et une toux irritative. Il n’y a pas de signes généraux.

À l’examen, les amygdales sont petites et sièges de cryptes emplies de caséum et de kystes jaunâtres par occlusion de cryptes.

La palpation de l’amygdale est le geste essentiel, afin de ne pas méconnaître un cancer amygdalien.

L’évolution est chronique, mais le plus souvent bénigne. Des complications locales (abcès intra-amygdalien, phlegmon péri-amygdalien) ou générales peuvent cependant survenir.

Le traitement est souvent fait de petits moyens locaux : gargarismes, pulvérisation superficielle au laser, utilisation de radiofréquence, cryothérapie. L’amygdalectomie est indiquée en cas de complications

Complication des infections amygdaliennes

En présence d’une rhinopharyngite ou d’une angine, il faut savoir reconnaître les signes d’alerte faisant suspecter complication. Ces signes sont une altération de l’état général, un syndrome septique sévère, l’unilatérisation des symptômes, un trismus, un torticolis, une tuméfaction latéro-cervicale, une inflammation cutanée ou une dyspnée. Elles sont dues au Streptocoque de groupe A.

Complications locales et locorégionales

Phlegmon péri-amygdalien

C’est une cellulite suppurée développée entre la capsule de l’amygdale et la paroi pharyngée. Il se manifeste par de la fièvre, une douleur pharyngée à prédominance unilatérale avec éventuelle otalgie réflexe, une odynophagie, un trismus et une hypersalivation. L'examen endobuccal à l'abaisse-langue montre un élargissement important du pilier antérieur du côté atteint, la luette déviée du côté opposé.

Le traitement repose sur un drainage de la collection suivi d’une antibiothérapie (Augmentin pendant 10 jours), associé à des antalgiques /antipyrétiques, et à la prévention de la déshydratation par perfusion quand l'alimentation orale est rendue impossible par l'intensité du trismus et de la douleur.

Une amygdalectomie est proposée en cas de forme récidivante.

Infections rétro-pharyngées et rétro-styliennes

Ce sont des adénites. Elles s’observent le plus souvent chez l’enfant, les ganglions rétropharyngés et rétrostyliens régressant habituellement vers l’âge de 7 ans. Les rhinopharyngites sont plus souvent en cause que les angines. Les éléments cliniques faisant suspecter une adénite rétropharyngée ou rétrostylienne sont les suivants :

• Signes de rhinopharyngite (fièvre, rhinorrhée, odynophagie, toux)
• Âge inférieur à 7 ans
• Torticolis, dyspnée, sialorrhée
• Tuméfaction latérocervicale haute mal limitée
• Lors de l’examen à l’abaisse-langue : tuméfaction médiane (adénite rétropharyngée) ou latérale rétroamygdalienne (adénite rétrostylienne) de la paroi pharyngée

Infection pré-stylienne

Elles compliquent généralement les phlegmons périamygdaliens. Ces infections sont le plus souvent abcédées. Le processus infectieux peut rester circonscrit ou s’étendre rapidement à différents espaces, donnant naissance à une cellulite cervicale profonde extensive

Les éléments cliniques faisant suspecter une infection préstylienne sont les suivants :

• Contexte d’angine ou surtout de phlegmon périamygdalien
• Âge adulte
• Trismus, sialorrhée
• Tuméfaction latéro-cervicale haute.

Cellulites cervicales profondes extensives

Il s’agit d’une infection des zones tissulaires essentiellement graisseuses séparant entre eux les fascias. Elles font le plus souvent suite à des infections préstyliennes sur angine ou sur phlegmon périamygdalien. L’infection diffuse rapidement aux régions parotidienne, sous-mandibulaire, rétrostylienne puis rétropharyngée et enfin médiastinale. Les tissus infectés sont d'abord le siège d'une inflammation puis secondairement, certaines zones peuvent s'abcéder.

Adénite cervicale suppurative (=adénophlegmon latérocervicale)

Il s’agit de la suppuration d’un ganglion lymphatique régional. Elle s’exprime par un torticolis douloureux, un empâtement cervical profond avec syndrome fébrile. L’imagerie aide au diagnostic topographique dans les formes abcédées.

Le traitement repose sur la prescription d’antalgiques/antipyrétiques et d’une antibiothérapie orale. Elle doit essentiellement couvrir les staphylocoques méthi-S et les SGA. En ambulatoire, on privilégie l’Augmentin pour 10 à 14 jours.

En cas de doûte sur une collection, on réalise une imagerie et une ponction aspirative.

Complications générales

Glomérulonéphrite aiguë

Elle survient 10 à 20 jours après l’angine streptococcique. Leur évolution est en général favorable chez l’enfant, mais peut se faire vers une insuffisance rénale irréversible, surtout chez l’adulte.

RAA (rhumatisme articulaire aigu) et syndrome post-streptococcique

Il débute 15 à 20 jours après l’infection amygdalienne. Les manifestations articulaires sont les plus fréquentes, allant des simples arthralgies à la rarissime polyarthrite migratrice et asymétrique des grosses articulations. Les manifestations cardiaques font le pronostique. Il peut s’agir d’une atteinte isolée ou globale des trois tuniques cardiaques. L’échographie cardiaque permet d’en confirmer le diagnostic et d’en surveiller l’évolution. Il existe aussi des manifestations cutanées, nerveuses et générales.

Le traitement curatif repose sur un repos au lit pendant 3 semaines et pénicillines V pour stériliser un foyer pharyngé. En cas de forme majeure, on associe un traitement par corticoïdes.

Amygdalectomie

Indications

Les deux principales indications de l’amygdalectomie sont :

• L’hypertrophie amygdalienne symptomatique : troubles respiratoires obstructifs, troubles de la déglutition (dysphagie aux gros morceaux), difficultés pour la phonation, troubles du développement orofacial.
• Infections récidivantes : angine récidivante (au moins 3 épisodes infectieux par an pendant 3 ans ou 5 épisodes par an sur 2 ans), amygdalite chronique (inflammation symptomatique plus de 3mois résistante au traitement médical), abcès péri-amygdalien récidivant.

Attention aux contre-indications de la chirurgie : trouble de la coagulation, insuffisance vélaire et état fébrile au moment de l’intervention.

Complications

L’hémorragie est la principale complication de l’amygdalectomie. Elle peut être immédiate ou retardée. Elle impose une reprise chirurgicale.

Une dysphagie douloureuse est fréquente en post-opératoire. Elle risque de se compliquer d’un refus alimentaire et d’aboutir à une déshydratation.

L’obstruction respiratoire peut persister malgré l’intervention. Il faut réaliser un examen clinique minutieux et une fibroscopie à la recherche d’une étiologie.

Les points importants :

- La rhinopharyngite est le témoin de l’adaptation au monde microbien. C’est le pivot de la pathologie infectieuse de l’enfant. Son évolution est le plus souvent favorable. Le traitement est symptomatique.

- Les angines sont une pathologie bénigne d’évolution spontanément favorable dans la très grande majorité des cas. 80% des angines sont virales.

- Indications des antibiotiques : angine à Strepto A, angine de Vincent, diphtérie, gonocoque, chancre syphylitique.

- On cherche le Strepto A sur un TDR devant toute angine érythémateuse chez l’enfant et devant toutes celles ayant un score de Mac Isaac >ou= à 2. Le traitement est alors Amoxicilline 6jours.

Physiopathologie

Ce chapitre concerne l’ensemble des manifestations réactionnelles et infectieuses liées à la pathologie de l’anneau de Waldeyer disposé à l’entrée des VADS. Il est constitué des tonsilles palatines (au niveau de l’isthme du gosier), de la tonsille pharyngée (au niveau du rhinopharynx) et de la tonsille linguale (au niveau de la base de langue).

La mise en place du système immunitaire de l’enfant repose sur la mise en contact des antigènes arrivant dans les fosses nasales avec la muqueuse du rhinopharynx. Ainsi se développent les amygdales pharyngées, puis palatines, qui vont progressivement s’hypertrophier. Au niveau du rhinopharynx, on parle des végétations adénoïdes. Les rhinopharyngites de l’enfant représentent donc une adaptation naturelle au monde microbien, on considère comme normal 4 à 5 épisodes non compliqués par an jusqu’à 6 ans.

Cependant, lorsqu’elles sont trop fréquentes ou responsables de complications, elles deviennent pathologiques.

Rhinopharyngite

C’est la première pathologie infectieuse de l’enfant et la première cause de consultation en médecine pédiatrique. Il s'agit d'une atteinte inflammatoire du rhinopharynx. Son incidence est plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte. La rhinopharyngite est une pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours.

Facteurs étiologiques

Les virus sont les principaux agents pathogènes des rhinopharyngites : rhinovirus, coronavirus, VRS, virus influenzae, … La contagiosité est grande et la transmission est de type gouttelette ou contact.

Il existe des facteurs favorisant

• Hypertrophie des végétations adénoïdes ;
• Facteurs climatiques : printemps, automne ;
• Facteurs épidémiques : grippe… ;
• Mode de vie : crèche, école, milieu familial infectant, tabagisme passif ;
• Fièvres éruptives de l’enfance : rougeole, varicelle, scarlatine… ;
• Terrain : notion familiale de « fragilité muqueuse », allergique ou non

Diagnostic

Le tableau clinique associe rhinorrhée antérieure (séromuqueuse ou mucopurulente), éternuements, obstruction nasale, fièvre (38,5-39°C) et toux. L’oropharynx est inflammatoire et les tympans congestifs. Il peut exister des adénopathies cervicales bilatérales douloureuses.

Au bout de quelques jours la rhinorrhée devient verdâtre sans pour autant traduire le caractère bactérien de l’infection.

Evolution spontanée

La rhinopharyngite est une pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours. La fièvre cède généralement au bout de 3 jours.

Il faut informer le patient ou ses parents des signes évoquant une complication bactérienne :

• Fièvre persistant au-delà de 3 jours ou réapparaissant secondairement ;
• Persistance des autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au-delà de 10 jours ;
• Changement de comportement : anorexie, irritabilité, réveils nocturnes ou au contraire, somnolence ;
• Otalgie, otorrhée ;
• Conjonctivite purulente ;
• Œdème palpébral ;
• Troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée) ;
• Apparition ou persistance d’une gêne respiratoire.

Traitement

Le traitement est exclusivement symptomatique : lavage des fosses nasales au sérum physiologique, antalgiques et antipyrétiques si besoin.

Les vasoconstricteurs nasaux ne sont pas recommandés avant 15ans.

Complications

Plusieurs facteurs sont susceptibles de modifier l’évolution naturelle des rhinopharyngites et d’augmenter l’incidence des complications :

• Immunodépression ;
• Antécédents d’OMA récidivante ;
• Vie en collectivité ;
• Âge : pic d’incidence des OMA purulentes entre 6 mois et 4 ans, et les patients de plus de 80ans ont un risque de complications supérieur à celui des adultes jeunes ;
• Comorbidités (diabète et insuffisance cardiaque).

Des surinfections bactériennes peuvent compliquer les rhinopharyngites. Dans ce cas, la prescription d’antibiotiques est justifiée.

• OMA, généralement précoce, chez les enfants de 6mois à 2ans.
• Les sinusites
• Les complications ganglionnaires : adénophlegmon cervical, abcès rétro-pharyngés (voir plus bas)

Les autres complications possibles sont liées à l’extension de l’infection virale. Elles ne justifient pas la prescription d’antibiotiques :

• Laryngite sous-glottique
• Diarrhées, vomissements (attention à la déshydratation du nourrisson)
• Convulsions fébriles.

Hypertrophie des végétations adénoïdes

Lorsqu’elle est importante, l’hypertrophie des végétations adénoïdes peut se manifester par des signes obstructifs (obstruction respiratoire haute) : obstruction nasale permanente, respiration buccale, ronflement nocturne, voix nasonnée et faciès adénoïdien (bouche ouverte avec béance incisive, aspect hébété du visage, face allongée et étroite, voûte palatine ogivale).

L’examen clinique retrouve un enfant souvent pâle et hypotrophique, un bombement antérieur du voile du palais à l’examen buccal, ou l’apparition lors d’un réflexe nauséeux de la partie inférieure de végétations volumineuses, une polyadénopathie cervicale bilatérale à la palpation du cou (petits ganglions, fermes et indolores). Il peut être complété par la nasofibroscopie.

L’évolution est émaillée de poussées de rhinopharyngite, avec leurs complications éventuelles. Les végétations adénoïdes atteignent leur maximum de développement entre 4 et 7 ans puis involuent spontanément à la puberté.

Les indications du traitement chirurgical (adénoïdectomie par curetage du cavum) sont :

• Troubles respiratoires obstructifs ;
• Poussées infectieuses fréquentes et compliquées d’otites, de laryngites ou de trachéobronchites.

Attention aux contre-indications : insuffisance vélaire et troubles de l’hémostase.

Angines

Etiologie

C’est une inflammatoire aiguë des amygdales palatines. Elle est rare avant 18mois et chez l’adulte. Son étiologie est le plus souvent virale, mais elle peut aussi être bactérienne (+++Streptocoque groupe A (SGA) avec un pic d’incidence entre 5 et 15 ans ; mais aussi le gonocoque, des germes anaérobies et Corynebacterium diphteriae).

Diagnostic, diagnostics différentiels

On retrouve à l’examen de la fièvre, une odynophagie (gêne douloureuse à la déglutition) et une inflammation de l’oropharynx. Des adénopathies cervicales sensibles sont souvent présentes.

Parfois ces signes s’associent à des douleurs abdominales, une éruption, des signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire). Ces symptômes sont diversement associés et variables en fonction de l’agent étiologique et de l’âge du patient.

L’examen clinique de l’oropharynx fait le diagnostic d’angine. Plusieurs aspects sont observés :

• Angine érythémateuse : la plus fréquente, les amygdales et le pharynx sont congestifs.
• Angine érythémato-pultacée : les amygdales congestives sont recouvertes d’enduit purulent plus ou moins abondant.
• Angine vésiculeuse ou herpangine : le pharynx inflammatoire présente des vésicules (due à un entérovirus ou une gingivostomatite herpétiforme).
• Angine ulcéreuse et angine pseudomembraneuse : l’amygdale est ulcérée et recouverte de fausses membranes ce qui doit faire évoquer une angine de Vincent (germes anaérobies), une mononucléose infectieuse ou une diphtérie.

L’aspect de l’oropharynx n’est pas prédictif de l’angine à SGA qui peut prendre une forme érythémateuse, érythémato-pultacée voire être unilatérale et érosive. Certains signes cliniques peuvent orienter le diagnostic d’angine à SGA, mais leur valeur prédictive est souvent insuffisante :

• Caractère épidémique, surtout chez les 5 – 15 ans,
• Survenue brusque,
• Intensité des symptômes pharyngiens,
• Douleurs abdominales,
• Rash scarlatiniforme.

Attention, il existe 2 diagnostics différentiels qu’il ne faut pas méconnaître et traiter à tort comme une banale angine :

• Le cancer de l’amygdale : l’absence de signes infectieux généraux, l’âge, l’unilatéralité, l’induration profonde, le saignement au toucher, les adénopathies d’allure maligne doivent conduire à la biopsie.
• Manifestation buccopharyngée d’une neutropénie : les lésions sont diffuses sur tout le pharynx et d’extension rapide, elles ne saignent pas, ne suppurent pas et il n’y a pas d’adénopathie. La NFS et le myélogramme font le diagnostic.

Diagnostic microbiologique : sur prélèvement pharyngé, 2 techniques permettent de confirmer la présence du SGA : la culture sur gélose au sang et le TDR (test de diagnostic rapide). Ils ont des indications précises, et seul leur positivité conduit à la prescription d’antibiotiques.

Pour le TDR :

• Avant 3 ans, les angines sont présumées bactériennes : pas de TDR, traitement symptomatique.
• Après 3 ans : le TDR est réalisé de manière systématique.
• Chez l’adulte : on cacule le score de Mac Isaac, s’il est > ou = à 2 : on fait un TDR, s’il est <2 : pas de TDR

Le score de Mac Isaac :

• Fièvre >38°C : +1
• Atteinte amygdalienne (augmentation de volume ou exsudat) : +1
• Adénopathies cervicales sensibles : +1
• Absence de toux : +1
• Âge : 15 – 44ans : 0 / > 44ans : -1

Pour la culture : dans le cas où on réalise un TDR et qu’il est négatif, mais que le sujet présente des FDR de RAA : on réalise la culture sur prélèvement pharyngé.

Ces facteurs de risque de RAA sont :

• Antécédents personnels de RAA

• Sujet de 5-25 ans avec des antécédents multiples d’angines à SGA ou ayant une notion de séjour en régions d’endémie (Afrique, DOM-TOM).

Formes cliniques

Angines érythémateuses

Elles sont le plus souvent d’origine virale, peuvent inaugurer ou accompagner une maladie infectieuse spécifique : oreillons, grippe, rougeole, rubéole, varicelle, poliomyélite… et le VIH !

Une angine rouge peut constituer le premier signe d’une scarlatine. Elle s’accompagne de vomissements et d’un rash cutané. Il faut pratiquer un TDR pour mettre en évidence un SGA.

Angines érythémato-pultacées

Elles succèdent souvent à la forme précédente et se caractérisent par la présence sur les amygdales d’un exsudat facilement dissociable, ne débordant pas la surface amygdalienne. Les signes fonctionnels sont en général plus marqués. Elle peut être due à des virus (notamment EBV responsable de la mononucléose ou encore le VIH) ou à des bactéries (SGA, S. aureus et autres).

Angines pseudomembraneuses (à fausses membranes)

On retrouve à l’examen du pharynx des fausses membranes nacrées, extensives, pouvant déborder la région amygdalienne. Les 2 étiologies principales sont la mononucléose et la diphtérie.

Dans la mononucléose infectieuse, l’angine s’associe à des adénopathies diffuses, une splénomégalie, une asthénie marquée et un purpura du voile. Les fausses membranes se décollent facilement. La NFS, qui retrouve une hyperleucocytose avec mononucléose hyperbasophile, la cytolyse hépatique et surtout la sérologie MNI en font le diagnostic. Le traitement est symptomatique. L’amoxicilline peut déclencher une éruption cutanée.

La diphtérie est devenue exceptionnelle en France (vaccination obligatoire). Il faut cependant toujours y penser devant une angine pseudomembraneuse rapidement extensive avec pâleur et asthénie inhabituelles, chez un patient venant d’une zone endémique. Les fausses membranes sont adhérentes, non dissociables. Le traitement comporte une sérothérapie anti-diphtérique associée à une antibiothérapie. Il faut isoler le patient 1 mois.

Angines ulcéreuses et nécrotiques

L’angine de Vincent débute insidieusement chez un sujet à l’état général médiocre (fatigue, surmenage en période d’examen…) : les signes généraux et fonctionnels sont peu marqués (état subfébrile, discrète dysphagie unilatérale, fétidité de l’haleine). A l’examen, une des amygdales est recouverte d‘un enduit pultacé grisâtre, friable, recouvrant une ulcération atone à bords irréguliers et surélevés, non indurée au toucher. La réaction ganglionnaire est minime. Le prélèvement de gorge montre une association fusospirillaire. La NFS est normale. On retrouve souvent un point de départ buccodentaire. L’évolution est bénigne en 8 à 10 jours. Le traitement repose sur la pénicilline.

Le diagnostic différentiel principal est le cancer de l’amygdale.

Le chancre syphilitique de l’amygdale réalise un aspect très voisin, mais l’ulcération unilatérale de l’amygdale repose sur une induration, l’adénopathie est plus importante et le prélèvement de gorge avec examen à l’ultramicroscope montre le Treponema pallidum. La sérologie syphilitique confirme le diagnostic. Le traitement repose sur 2 injections d’Extencilline IM.

Rq : dans ce cas, penser à proposer un dépistage du VIH.

L’agranulocytose, l’hémopathie et le cancer ORL : y penser systématiquement devant un tableau trainant et rebelle au traitement. Il faut facilement avoir recours à la NFS dans ces circonstances.

Angines vésiculeuses

Elles sont caractérisées par des petites ulcérations post-vésiculeuses au niveau des amygdales.

L’angine herpétique est la plus fréquente : début brutal par une température à 39-40 °C avec frissons et dysphagie douloureuse intense, puis sur des amygdales rouge vif, apparition de bouquets de petites vésicules. Les vésicules sont fugaces et deviennent des érosions superficielles à bords nets.L’évolution est bénigne, en 4 à 5 jours, sans complication ni séquelle. Le traitement est uniquement symptomatique.

L’herpangine a une symptomatologie proche : elle est due au virus coxsackie et survient surtout chez le jeune enfant. Son évolution est également bénigne et le traitement symptomatique.

Angines gangréneuses, nécrosantes

Rarissime de nos jours, elles étaient dues à des infections à germes anaérobies et survenaient sur un terrain très fragile.

Traitement

Les objectifs du traitement antibiotique dans les angines à SGA sont les suivants :

• Accélérer la disparition des symptômes.
• Diminuer la dissémination du SGA à l’entourage.
• Prévenir les complications locales et régionales.

Prise en charge des angines non liées au SGA

Aucune utilité des antibiotiques

Ce sont les angines chez l’enfant de moins de 3 ans ou chez le sujet dont le TDR n’était pas indiqué ou est revenu négatif.

On peut utiliser des antalgiques et des antipyrétiques (Paracétamol) pour améliorer le confort.

Dans les formes sévères d’angines à EBV, on peut prescrire une cure courte de corticoïdes par voie orale.

Les AINS ne sont pas recommandés.

Prise en charge des angines liées au SGA (TDR+ ou TDR- avec FDR de RAA et culture+)

Comme pour les angines non liées au SGA, on utilise des antalgiques et des antipyrétiques (Paracétamol).

Pour le traitement antibiotique, c’est l’Amoxicilline qui est recommandée en 1ère intention (2g/jour en 2 prises pendant 6jours, 50mg/kg en 2 prises chez l’enfant).

En cas d’allergie : chez l’enfant Cefpodoxime (5jours), chez l’adulte Cefpodoxime (5jours) ou Céfuroxime-axétil (4jours) ou Céfotiam (5jours).

En cas de CI : Azithromycine (3jours) ou Clarithromycine (5jours) ou Josamycine (5jours)

Rq : le traitement de la scarlatine est le même que celui de l’angine à SGA. On recommande une éviction de 2jours.

Amygdalite chronique

Chez l’enfant

Elle est secondaire à une perturbation immunologique locale. Elle se manifeste par des angines à répétition, prolongées, avec asthénie durable et la persistance entre ces angines :

• D’un état inflammatoire des amygdales,
• D’un syndrome inflammatoire biologique,
• D’adénopathies cervicales chroniques ;

Cela favorise favorisant les complications locorégionales (naso-sinusiennes, otitiques, trachéobronchiques) ou générales. L’évolution est responsable d’une perturbation du développement staturo-pondéral et d’un retard scolaire par absentéisme. L’antibiothérapie n’a que peu d’efficacité.

Traitement de l’amygdalite chronique : amygdalectomie.Attention à ne pas confondre amygdalite chronique et simple hypertrophie amygdalienne (aucun retentissement !)

Chez l’adulte

C’est une réaction fibrocicatricielle des amygdales. La symptomatologie se traduit chez un sujet au terrain anxieux par une dysphagie unilatérale intermittente avec otalgie, une mauvaise haleine, des crachats de fragments caséeux fétides et une toux irritative. Il n’y a pas de signes généraux.

À l’examen, les amygdales sont petites et sièges de cryptes emplies de caséum et de kystes jaunâtres par occlusion de cryptes.

La palpation de l’amygdale est le geste essentiel, afin de ne pas méconnaître un cancer amygdalien.

L’évolution est chronique, mais le plus souvent bénigne. Des complications locales (abcès intra-amygdalien, phlegmon péri-amygdalien) ou générales peuvent cependant survenir.

Le traitement est souvent fait de petits moyens locaux : gargarismes, pulvérisation superficielle au laser, utilisation de radiofréquence, cryothérapie. L’amygdalectomie est indiquée en cas de complications

Complication des infections amygdaliennes

En présence d’une rhinopharyngite ou d’une angine, il faut savoir reconnaître les signes d’alerte faisant suspecter complication. Ces signes sont une altération de l’état général, un syndrome septique sévère, l’unilatérisation des symptômes, un trismus, un torticolis, une tuméfaction latéro-cervicale, une inflammation cutanée ou une dyspnée. Elles sont dues au Streptocoque de groupe A.

Complications locales et locorégionales

Phlegmon péri-amygdalien

C’est une cellulite suppurée développée entre la capsule de l’amygdale et la paroi pharyngée. Il se manifeste par de la fièvre, une douleur pharyngée à prédominance unilatérale avec éventuelle otalgie réflexe, une odynophagie, un trismus et une hypersalivation. L'examen endobuccal à l'abaisse-langue montre un élargissement important du pilier antérieur du côté atteint, la luette déviée du côté opposé.

Le traitement repose sur un drainage de la collection suivi d’une antibiothérapie (Augmentin pendant 10 jours), associé à des antalgiques /antipyrétiques, et à la prévention de la déshydratation par perfusion quand l'alimentation orale est rendue impossible par l'intensité du trismus et de la douleur.

Une amygdalectomie est proposée en cas de forme récidivante.

Infections rétro-pharyngées et rétro-styliennes

Ce sont des adénites. Elles s’observent le plus souvent chez l’enfant, les ganglions rétropharyngés et rétrostyliens régressant habituellement vers l’âge de 7 ans. Les rhinopharyngites sont plus souvent en cause que les angines. Les éléments cliniques faisant suspecter une adénite rétropharyngée ou rétrostylienne sont les suivants :

• Signes de rhinopharyngite (fièvre, rhinorrhée, odynophagie, toux)
• Âge inférieur à 7 ans
• Torticolis, dyspnée, sialorrhée
• Tuméfaction latérocervicale haute mal limitée
• Lors de l’examen à l’abaisse-langue : tuméfaction médiane (adénite rétropharyngée) ou latérale rétroamygdalienne (adénite rétrostylienne) de la paroi pharyngée

Infection pré-stylienne

Elles compliquent généralement les phlegmons périamygdaliens. Ces infections sont le plus souvent abcédées. Le processus infectieux peut rester circonscrit ou s’étendre rapidement à différents espaces, donnant naissance à une cellulite cervicale profonde extensive

Les éléments cliniques faisant suspecter une infection préstylienne sont les suivants :

• Contexte d’angine ou surtout de phlegmon périamygdalien
• Âge adulte
• Trismus, sialorrhée
• Tuméfaction latéro-cervicale haute.

Cellulites cervicales profondes extensives

Il s’agit d’une infection des zones tissulaires essentiellement graisseuses séparant entre eux les fascias. Elles font le plus souvent suite à des infections préstyliennes sur angine ou sur phlegmon périamygdalien. L’infection diffuse rapidement aux régions parotidienne, sous-mandibulaire, rétrostylienne puis rétropharyngée et enfin médiastinale. Les tissus infectés sont d'abord le siège d'une inflammation puis secondairement, certaines zones peuvent s'abcéder.

Adénite cervicale suppurative (=adénophlegmon latérocervicale)

Il s’agit de la suppuration d’un ganglion lymphatique régional. Elle s’exprime par un torticolis douloureux, un empâtement cervical profond avec syndrome fébrile. L’imagerie aide au diagnostic topographique dans les formes abcédées.

Le traitement repose sur la prescription d’antalgiques/antipyrétiques et d’une antibiothérapie orale. Elle doit essentiellement couvrir les staphylocoques méthi-S et les SGA. En ambulatoire, on privilégie l’Augmentin pour 10 à 14 jours.

En cas de doûte sur une collection, on réalise une imagerie et une ponction aspirative.

Complications générales

Glomérulonéphrite aiguë

Elle survient 10 à 20 jours après l’angine streptococcique. Leur évolution est en général favorable chez l’enfant, mais peut se faire vers une insuffisance rénale irréversible, surtout chez l’adulte.

RAA (rhumatisme articulaire aigu) et syndrome post-streptococcique

Il débute 15 à 20 jours après l’infection amygdalienne. Les manifestations articulaires sont les plus fréquentes, allant des simples arthralgies à la rarissime polyarthrite migratrice et asymétrique des grosses articulations. Les manifestations cardiaques font le pronostique. Il peut s’agir d’une atteinte isolée ou globale des trois tuniques cardiaques. L’échographie cardiaque permet d’en confirmer le diagnostic et d’en surveiller l’évolution. Il existe aussi des manifestations cutanées, nerveuses et générales.

Le traitement curatif repose sur un repos au lit pendant 3 semaines et pénicillines V pour stériliser un foyer pharyngé. En cas de forme majeure, on associe un traitement par corticoïdes.

Amygdalectomie

Indications

Les deux principales indications de l’amygdalectomie sont :

• L’hypertrophie amygdalienne symptomatique : troubles respiratoires obstructifs, troubles de la déglutition (dysphagie aux gros morceaux), difficultés pour la phonation, troubles du développement orofacial.
• Infections récidivantes : angine récidivante (au moins 3 épisodes infectieux par an pendant 3 ans ou 5 épisodes par an sur 2 ans), amygdalite chronique (inflammation symptomatique plus de 3mois résistante au traitement médical), abcès péri-amygdalien récidivant.

Attention aux contre-indications de la chirurgie : trouble de la coagulation, insuffisance vélaire et état fébrile au moment de l’intervention.

Complications

L’hémorragie est la principale complication de l’amygdalectomie. Elle peut être immédiate ou retardée. Elle impose une reprise chirurgicale.

Une dysphagie douloureuse est fréquente en post-opératoire. Elle risque de se compliquer d’un refus alimentaire et d’aboutir à une déshydratation.

L’obstruction respiratoire peut persister malgré l’intervention. Il faut réaliser un examen clinique minutieux et une fibroscopie à la recherche d’une étiologie.

Les points importants :

- La rhinopharyngite est le témoin de l’adaptation au monde microbien. C’est le pivot de la pathologie infectieuse de l’enfant. Son évolution est le plus souvent favorable. Le traitement est symptomatique.

- Les angines sont une pathologie bénigne d’évolution spontanément favorable dans la très grande majorité des cas. 80% des angines sont virales.

- Indications des antibiotiques : angine à Strepto A, angine de Vincent, diphtérie, gonocoque, chancre syphylitique.

- On cherche le Strepto A sur un TDR devant toute angine érythémateuse chez l’enfant et devant toutes celles ayant un score de Mac Isaac >ou= à 2. Le traitement est alors Amoxicilline 6jours.