• Argumenter les indications, les modalités, les contre-indications et les risques d’une anesthésie locale, locorégionale ou générale
• Connaître l’analgésie obstétricale
• Préciser les obligations réglementaires à respecter avant une anesthésie.

Généralités

Epidémiologie

Population anesthésiée

• Plus de 80 % des patients ont plus de 18 ANS en dehors des accouchements
• 7,5% des anesthésies impliquent des actes en rapport avec un accouchement
• 8% des anesthésies impliquent une population PÉDIATRIQUE

Gestes fréquents

• Endoscopies digestives : 16 % des cas
• Accouchements et césariennes : 8,3 % des cas
• Interventions sur le cristallin : 8,1 % des cas

Mortalité

• Environ 5 décès par million d’anesthésies en France (mortalité équivalente pour les anesthésies générales et les anesthésies locorégionales)
• Réduction massive de la mortalité depuis 30 ans

Aspects réglementaires

Décret du 5 décembre 1994 : sont garanties dans le cadre d’une anesthésie

• CONSULTATION pré-anesthésique (en cas d’intervention programmée)
• Visite PRÉ-ANESTHÉSIQUE
• MOYENS nécessaires à la réalisation de l’anesthésie
• SURVEILLANCE CONTINUE après l’intervention
• ORGANISATION permettant de faire face à tout moment à une complication

Consultation d’anesthésie

Organisation

• Doit avoir lieu au moins 48 HEURES avant l’intervention
• Conduite par un médecin anesthésiste-réanimateur (mais pas forcément par celui qui réalisera le geste)
• Résultats consignés dans un DOCUMENT inséré dans le dossier médical du patient

Objectifs

Evaluation médicale du patient

• Evaluation du risque anesthésique : score ASA (American Society of Anesthesiologists)
• Evaluation du score de Mallampati
• Gestion des traitements chroniques
• Autres informations à recueillir

• ASA I : patient en bonne santé
• ASA II : affection peu grave sans limitation fonctionnelle
• ASA III : affection sévère avec limitation fonctionnelle déterminée
• ASA IV : affection sévère constituant une menace vitale permanente
• ASA V : patient moribond avec espérance de vie de moins de 24 heures

• Classe 1 : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles
• Classe 2 : la luette est partiellement visible
• Classe 3 : le palais membraneux est visible
• Classe 4 : seul le palais osseux est visible

• Objectifs
• Conduite à tenir : maintenir autant que possible les traitements chroniques

• Ne pas interférer gravement avec les médicaments utilisés lors de l’anesthésie
• Ne pas déstabiliser par leur arrêt les pathologies pour lesquelles ils sont prescrits

• Evaluation du risque transfusionnel
• Prescription si besoin des examens complémentaires (aucun n’est systématique)
• Proposer une anxiolyse médicamenteuse

Information du patient

• SUJETS ABORDÉS
• A L’ISSUE DE L’INFORMATION : s’assurer que le patient A COMPRIS et laisser une TRACE de cette dernière dans le dossier d’anesthésie

• Etat du patient et son évolution prévisible
• Description et déroulement des examens et des interventions
• Objectif et bénéfices attendus
• Conséquences et inconvénients possibles
• Complications et risques éventuels
• Précautions générales et particulières recommandées au patient

Visite pré-anesthésique

Organisation

• Se fait QUELQUES HEURES AVANT la procédure
• Systématiquement réalisée par le MÉDECIN qui réalisera le geste
• Systématique même en cas de CONSULTATION D’ANESTHÉSIE

Objectifs

• Confirmation des DONNÉES DE LA CONSULTATION
• Vérification de L’ABSENCE DE SURVENUE de nouvelle pathologie ou d’évènement notable
• Vérification du STATUT DE JEÛNE
• Vérification de la bonne GESTION DES TRAITEMENTS chroniques

MODALITES DES DIFFERENTES ANESTHESIES

Anesthésie générale

Généralités

Indications

• Tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux
• A toujours pondérer selon la balance bénéfice-risques

Contre-indications : techniquement aucune

• REFUS du patient
• NON-RESPECT DU JEÛNE préopératoire si programmée

Drogues utilisées

Hypnotiques

• MOLÉCULES UTILISÉES
• MODE D’ACTION

• Voie intraveineuse
• Voie inhalée : halogénés

• Propofol / thiopental / étomidate / kétamine

• Isoflurane / desflurane / sevoflurane

• Kétamine : antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate
• Tous les autres : agonistes des récepteurs GABA-A

Analgésiques : médicaments opioïdes par voie intraveineuse

• Sufentanil / fentanyl
• Alfentanil / rémifentanil

Curares

• MOLÉCULES
• MODE D’ACTION

• Succinylcholine (le seul curare dépolarisant : à risque d’hyperkaliémie)
• Vécuronium / rocuronium / atracurium / cistracurium (curares non dépolarisants)

• Non dépolarisants : bloquent les récepteurs nicotiniques sensibles à l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire
• Succinylcholine : induit une contraction musculaire avant de bloquer la plaque (curare dépolarisant)

Déroulement : en trois phases

Phase d’induction

Premières mesures

• MONITORAGE MULTIPARAMÉTRIQUE
• AUTRES

• Systématiquement : fréquence cardiaque / pression artérielle non invasive / saturation en oxygène / concentration en O2 et CO2 des gaz inspirés et expirés
• Eventuellement

• Profondeur de l’anesthésie (par une sorte d’EEG simplifiée)
• Curarisation

• Pose d’une voie veineuse périphérique
• Réchauffement externe pour prévenir l’hypothermie induite par l’anesthésie
• Check-list

Pré-oxygénation

• GÉNÉRALITÉS
• MODALITÉS

• Objectif : saturer les réserves en oxygène de l’organisme (notamment la capacité résiduelle fonctionnelle)
• Intérêt : permet d’assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficulté d’accès aux voies aériennes

• Application d’un masque facial étanche sur le visage du patient avec une fraction inspirée en oxygène à 100 %
• Pendant au moins 3 minutes ou jusqu’à obtention d’une fraction expirée en oxygène supérieure à 90 %

Utilisation de drogues

• SYSTÉMATIQUEMENT
• EVENTUELLEMENT : CURARES

• Analgésique
• Hypnotique

• Indication : si intubation orotrachéale prévue
• Intérêts : facilite le geste / réduit le risque de complications (traumatiques notamment)

Prise en charge respiratoire

• PHYSIOLOGIE
• MODALITÉS : PLUSIEURS POSSIBILITÉS

• La bradypnée puis l’apnée sont systématiques à l’issue de la perte de conscience
• Cela est dû à l’effet puissamment dépresseur respiratoire des agents d’anesthésie

• Intubation oro-trachéale
• Masque laryngé (ou tout autre dispositif laryngé)

Phase d’entretien

Utilisation de drogues

• Administration continue ou discontinue de l’hypnotique pour assurer en permanence la perte de conscience
• Poursuite des analgésiques voire des curares si initialement prescrits

Objectifs

• Maintien de l’homéostasie
• Evaluation de la PROFONDEUR DE L’ANESTHÉSIE

• Préserver l’hémodynamique et la volémie
• Normo-thermie
• Equilibre métabolique

• Réactivité aux stimulations
• Réactivité hémodynamique et végétative

• PROPHYLAXIE

• Douleur postopératoire
• Nausées et vomissements : à prévenir en cas de facteurs de risque parmi :

• Anticipée dès la fin de l’intervention
• Association d’antalgiques de différents niveaux selon l’intensité attendue

• Mal des transports
• Sexe féminin
• Absence de tabagisme
• Administration peropératoire de morphiniques

Exemple d’une séquence rapide d’anesthésie pour intubation en urgence

• Induction : drogues utilisées
• Entretien : drogues utilisées

• Etomidate (contre-indications : insuffisance surrénale aiguë, épilepsie, porphyrie)
• Succinylcholine (contre-indications: allergie, hyperkaliémie, hyperthermie maligne, myopathie, plaie du globe)

• Midazolam (contre-indication : myasthénie)
• Sufentanil (contre-indication: traitement par inhibiteur de la mono-amine oxydase)

Phase de réveil : en salle de surveillance post-interventionnelle

• OBJECTIFS
• Sortie de salle de surveillance

• Prévenir les complications graves (dépression respiratoire…)
• Gérer la douleur et les nausées-vomissements

• Cas général

• Aucune durée de surveillance recommandée
• Orientation par des critères objectifs assurant de la stabilité des grandes fonctions vitales (score d’Aldrete)

• En cas de titration de morphiniques : nécessite au moins 1 heure de surveillance après le dernier bolus

Complications

Respiratoires

• ACCÈS DIFFICILE voire impossible aux voies aériennes supérieures
• INHALATION BRONCHIQUE de liquide gastrique chez un patient non à jeun

Hémodynamiques

• CHOC ANAPHYLACTIQUE lié aux curares
• HYPOTENSION sévère par surdosage en médicament anesthésique
• CHOC HYPOVOLÉMIQUE en cas de chirurgie compliquée

Hyperthermie maligne

• PRODUITS IMPLIQUÉS
• CONDUITE À TENIR

• Halogénés
• Curares (rarement)

• En urgence
• A distance : confirmation

• Administration de dantrolène rapidement et jusqu’à résolution de la crise

• Biopsie musculaire avec exposition à l’halothane
• Recherche de la mutation génétique généralement impliquée

Anesthésie locorégionale

Généralités

Réglementation : comme pour l’anesthésie générale

• CONSULTATION D’ANESTHÉSIE obligatoire
• Passage en SALLE DE SURVEILLANCE post-interventionnelle également

Drogues utilisées

• MOLÉCULES
• MODE D’ACTION

• Bupivacaïne / ropivacaïne
• Mépivacaïne / lidocaïne

• Bloquent les canaux sodiques voltage-dépendants et influent ainsi sur la conduction nerveuse

Anesthésie locorégionale péri-médullaire

Généralités

• INDICATIONS
• CONTRE-INDICATIONS

• Cas général : possible pour toute la chirurgie sous-ombilicale
• Pour la péridurale : possible aussi à l’étage thoracique

• Refus du patient
• Infection au site de ponction ou infection systémique
• Troubles de l’hémostase
• Cardiopathie très évoluée
• Hypertension intracrânienne

Modalités : deux techniques possibles

• Rachianesthésie : injection directement dans le LIQUIDE CÉRÉBROSPINAL
• Anesthésie PÉRIDURALE : injection dans L’ESPACE PÉRIDURAL

• En amont
• Réalisation du geste
• Au décours

• Patient assis ou en décubitus latéral
• Respect des règles usuelles d’asepsie

• Utilisation d’aiguilles de petit diamètre
• Injection lente de liquide après avoir perçu le reflux de liquide cérébrospinal confirmant le bon positionnement

• Anesthésie de tout l’hémicorps inférieur obtenue en quelques minutes
• Anesthésie durant de 60 à 90 minutes selon la dose d’anesthésique utilisée

• En amont
• Réalisation du geste
• Au décours

• Patient assis ou en décubitus latéral
• Respect des règles d’asepsie avec en plus le port d’une casaque stérile

• Utilisation d’une aiguille de gros calibre (16 ou 18G) dite de Tuohy
• Repérage de l’espace péridural grâce à la technique du mandrin liquide puis mise en place d’un cathéter

• Anesthésie d’installation plus lente que sous rachianesthésie
• Blocage métamérique des territoires innervés par les racines nerveuses du dessous et du dessus de la ponction
• Possibilité d’administrer d’autres doses d’anesthésiques via le cathéter en place

Complications

Toxicité de l’anesthésique

• Situations concernées
• Conséquences

• Injection intravasculaire accidentelle
• Dépassement des doses recommandées

• Syndrome de surdosage

• Signes neurologiques divers pouvant aller jusqu’à la crise convulsive généralisée
• Goût métallique
• Sensation ébrieuse

• Autres

• Atteinte cardiaque pouvant aller jusqu’à l’arrêt (seulement dans la péridurale car doses trop petites en rachianesthésie)
• Allergies

Retentissement hémodynamique : par blocage sympathique

• Bloc inférieur à T10 : RETENTISSEMENT MINEUR
• Bloc supérieur à T10 : HYPOTENSION MAJEURE possible chez les patients à risque

Infections

• MÉNINGITE
• ABCÈS PÉRIDURAL

Autres

• PARALYSIE respiratoire
• HÉMATOME PÉRIDURAL (surtout en cas de coagulopathie)
• Syndrome POST-PONCTION LOMBAIRE
• RÉTENTION AIGUË D’URINES

Anesthésie locorégionale périphérique

Généralités

• INDICATIONS
• CONTRE-INDICATIONS

• Tout acte chirurgical accessible à ce type de blocage

• Refus du patient
• Infection au site de ponction ou infection systémique
• Troubles sévères de l’hémostase

Modalités : injection dans un plexus ou un tronc

• SITES D’INJECTION
• TECHNIQUES DE GUIDAGE

• Au membre inférieur
• Ailleurs

• Plexus lombal
• Plexus sacral

• Au membre supérieur : plexus brachial
• A la face : rameaux du trijumeau

• Echographie
• Neurostimulation

Complications

• Neuropathies : deux mécanismes
• Autres

• Lésion directe mécanique
• Toxicité d’un produit

• Surdosage en anesthésique (mêmes symptômes que le surdosage en anesthésie locorégionale péri-médullaire)
• Abcès au point de ponction

Anesthésie locale

Généralités

Peuvent être réalisées par tout médecin formé (et pas seulement les anesthésistes)

Modalités

• Cas général : administration de l’anesthésique
• Autres techniques

• En intradermique
• En sous-cutané

• Infiltration dans un plan de diffusion (entre deux muscles par exemple)
• Infiltration au niveau d’une cicatrice dans des plans plus profonds que le tissu sous-cutané

Complications

Surdosage dans les mêmes modalités que précédemment

Analgésie obstétricale

Douleurs durant le travail

Première phase : douleurs viscérales

• ORIGINES
• Cheminement de l’influx

• Dilatation du col utérin
• Contraction

• Type de fibres vectrices de la douleur
• Finalité

• Contraction : fibres Aδ
• Dilatation du col : fibres non myélinisées C

• Relais au niveau de la corne postérieure de T10 à L1

Seconde phase : douleurs somatiques

• Origines : DISTENSION
• Cheminement de l’influx

• Du plancher pelvien
• Du vagin
• Du périnée

• Par les nerfs pudendaux issus des racines S2 à S4

Prise en charge : péridurale lombaire

Modalités

• Initialement

• Modalités pratiques
• Objectifs : obtenir un bloc sensitif

• Pose du cathéter dès le début du travail
• Puis injection de la dose d’induction par le médecin anesthésiste réanimateur

• Sans retentissement hémodynamique majeur (car la circulation utéro-placentaire corrélée à l’hémodynamique maternelle)
• Sans engendrer de bloc moteur

• SECONDAIREMENT

• Entretien par auto-administration de bolus par la parturiente

Complications spécifiques

• BLOC MOTEUR ± intense
• HYPOTENSION MATERNELLE

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