Généralités

• Maladie rare › Classée comme maladie orpheline par INSERM
• Maladie de surcharge, sous groupe des maladies du repliement protéique (comme maladie de Creutzfeld-Jacob)
• Précurseur de l’amylose est une protéine (+ de 20 précurseurs à l’origine de 20 types d’amylose différents)
• Amyloses les plus fréquentes :

• Dépôts dans différents organes de substance amyloïde avec fibrilles ayant une structure en feuillets bêta-plissés
• Mécanismes à l’origine de fibrilles amyloïdes
• Conséquences de ces dépôts :

• Amyloses héréditaires : Mutations du gène de certaines protéines
• Amylose AA : Augmentation taux protéine sérique amyloïde A (SAA) à cause de l’inflammation chronique
• Amylose AL : Synthèse d’une chaine légère monoclonale d’Ig qui forme des fibrilles

• Perturbation des organes pouvant donner : cardiopathie restrictive, syndrome néphrotique, atteinte digestive, hépatique, neurologique, articulaire, musculaire ou cutanée

• Amylose peut être localisée ou généralisée en fonction de la déposition du précurseur dans l’organisme
• Dénomination des amyloses en fonction de leur précurseur « A » pour « amyloid »

• Amylose AL (amylose à chaines légères d’Ig)
• Amylose AA (amyloidosis associated devenu par usage amylose réactionnelle)
• Amylose ATTR (amylose à transthyrétine) héréditaire ou non (ancienne « amylose sénile ») › diagnostic différentiel des 2 types précédemment cités lorsque démarche ne permet pas de conclure à l’une ou l’autre

Démarche diagnostique

Identification amylose

• Examen histologique avec coloration spécifique (HES et rouge congo) : Amylose AL la plus fréquente en France mais il faut éliminer les autres DD (surtout amyloses héréditaires +++)
• +/- Ac anti-composant P

Identification du type d’amylose

• Immunohistochimie avec utilisation d’anticorps nécessaire à l’identification

• Amylose AL : Ac anti-kappa ou anti-lambda
• Amylose AA : Ac anti SAA
• Amylose par mutation transthyrétine : anticorps anti-transthyrétine (ou autre protéine responsable amylose héréditaire)

Si impossibilité de typer l’amylose ou suspicion amylose héréditaire

• Envoi d’un prélèvement sanguin dans laboratoire spécialisé pour séquençage des gènes responsables d’amyloses héréditaires
• Technique protéomique (en cours de développement) : amélioration de l’identification de la nature des dépôts amyloïdes

Recherche d’une gammapathie monoclonale urinaire et/ou sérique si amylose AL

• Électrophorèse des protéines sériques
• Immunofixation des protéines sériques (identification de leur type)
• Dosage sérique immuno-néphélémétrique

Recherche d’un syndrome inflammatoire si amylose AA

Diagnostic différentiel

Devant des dépôts de chaines légères

SYNDROME DE RENDALL

Maladie des dépôts de chaines d’Ig monoclonales (ou MIDD) : affections comportant des dépôts NON amyloïdes d’Ig monoclonales

• Chaines légères isolées ++++ surtout
• Chaines lourdes isolées plus rarement
• Association chaines lourdes et chaines légères

Peut s’observer au cours :

• Prolifération plasmocytaires de faible masse
• Myélome multiple de forte masse

Signes cliniques et biologiques

• Atteinte rénale constante, souvent révélatrice :
• Maladie systémique : atteintes extra-rénales les plus fréquentes › hépatique, cardiaque, neurologique

• Insuffisance rénale de sévérité variable
• Protéinurie de débit variable (souvent de rang néphrotique)
• Hématurie microscopique et/ou HTA (rarement)

• Souvent moins symptomatiques qu’au cours de l’amylose AL

Histologie rénale

• COLORATION ROUGE CONGO : négative
• IMMUNOFLUORESCENCE : dépôts monotypiques de chaînes légères d’Ig (kappa +++) dans le mésangium ou sur les membranes basales

• Atteinte tubulaire constante › épaississement des membranes basales tubulaires
• Lésions glomérulaires › hétérogènes +/- glomérulosclérose nodulaire (diagnostic différentiel avec diabète)

Evolution et traitement

• Pronostic rénal péjoratif avec évolution vers l’insuffisance rénale terminale en l’absence de traitement
• Traitement du myélome (et si MIDD au 1er plan il est mal codifié)

Devant une cardiopathie hypertrophique

Cardiopathie hypertensive, cardiopathie restrictive asymétrique, sténose aortique, amylose à transthyrétine héréditaire ou sénile, sarcoïdose, hémochromatose

AMYLOSE AL

Généralités

Physiopathologie

• Production des immunoglobulines par population monoclonale de cellules B :
• On a donc :

• Prolifération plasmocytaire médullaire (mais très peu importante) › 90% des plasmocytes avec infiltration médullaire faible (7%)
• Plasmocytes sécrètent une immunoglobuline monoclonale dont la chaine légère (kappa ou lambda) précipite en des dépôts insolubles dans de nombreux tissus de l’organisme
• Dépôts = substance amyloïde AL

• Précurseur protéique : chaine légère d’immunoglobuline lambda ou kappa (rarement chaine lourde : amylose AH)
• Et donc association systématique à une gammapathie monoclonale dans le sang et/ou urines

Différences entre amylose AL primitive et secondaire

AMYLOSE PRIMITIVE

• Maladie à part entière
• Caractérisée par : prolifération plasmocytaire médullaire et dépôts de substance amyloïde AL
• Prolifération des plasmocytes est très faible (pas d’excès de plasmocytes au myélogramme)
• Pronostic : conditionné par l’atteinte d’organe

AMYLOSE SECONDAIRE

• Secondaire à un syndrome lymphoprolifératif
• Caractérisée par : dépôts substance amyloïde
• Pronostic conditionné par :

• Atteinte d’organe
• Mais aussi par la prolifération des cellules du syndrome lymphoprolifératif

Pronostic dominé par importance d’atteinte d’organe (cardiaque +++) plutôt que par la nature responsable de la production de chaînes légères amyloïdogène (dans le collège)

Causes d’amylose secondaire :

• Myélome : 40% des patients ont + de 10% de plasmocytes sur le myélogramme MAIS évolution vers myélome symptomatique est rare
• Maladie de Waldenström
• Lymphome non hodgkinien B (IgM surtout)

Épidémiologie

• Rare : 6 à 10 cas / million d’habitants / an (500 nouveaux cas par an en France)
• Beaucoup plus fréquente que l’amylose AA : 70% des amyloses (grâce à la meilleure prise en charge des maladies inflammatoires et infectieuses chroniques)
• Prédominance masculine (comme myélome)
• Age : 65 ans
• 10 – 36% des myélomes symptomatiques : dépôts amyloïdes peu importants mais rarement à l’origine de manifestations cliniques sévères et ne modifient pas évolution de la maladie myélomateuse

Quand la suspecter ?

Grande variété de symptômes cliniques +++

• Organes le plus fréquemment atteints : cœur, nerf périphérique, rein et foie
• Organes épargnés : cerveau › corps vitré et système nerveux central

Diagnostic souvent retardé car symptômes très divers et peu spécifiques

Y penser devant :

• Hématomes spontanés des paupières ou macroglossie (10 – 20% des patients mais très évocatrices)
• Asthénie, dyspnée d’effort si atteinte cardiaque
• Cardiopathie hypertrophique avec microvoltage à l’ECG
• Syndrome néphrotique responsable d’OMI
• Polyneuropathie périphérique avec dysautonomie
• Hépatomégalie avec cholestase anictérique
• Baisse du facteur X
• Agueusie responsable d’un amaigrissement

Diagnostic clinique

Cardiomyopathie amyloïde AL

CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE RESTRICTIVE

• Présence chez 60% des patients au moment du diagnostic
• Atteinte de la fonction diastolique précède atteinte de la fonction systolique
• Atteinte myocardique : principale cause de décès +++ = FACTEUR PRONOSTIC MAJEUR
• Si atteinte cardiaque symptomatique › médiane de survie de 6 mois si pas de traitement

Signes cliniques

• Fatigue +++ (le 1er), dyspnée d’effort croissante
• Evolue vers insuffisance cardiaque restrictive avec adiastolie
• Syncopes, troubles du rythme (fibrillation atriale), troubles de la conduction › si atteinte myocardique
• Mort subite

Examens complémentaires

• ECG
• RADIOGRAPHIE DE THORAX : pas de cardiomégalie
• SIGNES ETT
• IRM CARDIAQUE

• Microvoltage
• Aspect de pseudo-infarctus avec complexes QS de V1 à V3 (liés à l’épaississement du myocarde)

• Epaississement du septum interventriculaire > 12 mm
• Aspect hyperbrillant du myocarde
• Epaississement paroi du ventricule droit
• Réduction taille chambre ventriculaire gauche

• Raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts amyloïdes myocardiques)
• Epaississement du septum inter-ventriculaire
• Hypertrophie de la paroi du ventricule

Biomarqueurs pronostics

• NT-PRO-BNP (bonne corrélation avec la survie)
• TROPONINE I ET T : si augmentation > 33% › réduction significative de la survie des patients

• Marqueurs de bonne réponse au traitement

• Réduction 30% de la valeur initiale du NT-proBNP
• Ou NT-proBNP < 300 ng/L

AUTRE

Atteinte possible des coronaires avec dépôts à l’origine d’insuffisance coronarienne ou infarctus du myocarde

Néphropathie amyloïde AL

Atteinte rénale est la manifestation la plus fréquente

Signes rénaux possibles (en néphrologie) :

• Protéinurie (albuminurie) constante, dans 1/3 des cas syndrome néphrotique
• Insuffisance rénale dans 50% des cas
• Augmentation de la taille des reins
• Absence d’hématurie
• Absence d’HTA

NEPHROPATHIE GLOMERULAIRE

Clinique

Œdèmes mous, blancs, indolores avec prise du godet (en rapport avec hypoprotidémie)

Examens complémentaires

• PROTEINURIE DES 24H : > 3g (peut atteindre 9 – 12g)
• CREATINEMIE : augmentation progressive avec évolution vers une insuffisance rénale terminale (plus la créatinine est élevée de base, plus la médiane de survie est faible)
• ECHOGRAPHIE RENALE : taille des reins normale (en médecine interne), pas de diminution taille des reins lors de la progression de l’insuffisance rénale
• LA PBR ne doit pas être systématique si diagnostic est permis par la biopsie d’un tissu plus accessible
• Si réalisée montre :
• IMMUNOFLUORESCENCE : montre souvent l’anticorps reconnaissant chaîne légère monoclonale (lambda +++)

• Protéinurie ne diminue pas quand IR augmente au cours amylose
• Pas corrélée à la taille des dépôts amyloïdes
• Dépôts rénaux de petite taille peuvent être associés à protéinurie importante

• Dépôts amyloïdes intéressant toutes les structures mais +++ dans les glomérules
• Initialement dans le mésangium (puis oblitération progressive de tout le floculus)
• Pas de corrélation entre l’importance de la protéinurie et les dépôts

Neuropathie amyloïde AL

NEUROPATHIE PERIPHERIQUE AXONALE

Permet le diagnostic d’amylose dans 1 cas sur 6

Signes cliniques

• Paresthésies symétriques des extrémités des membres inférieurs avec tableau clinique ascendant

Association avec

• Neuropathie sensitivomotrice (65% des cas) :
• Neuropathie végétative (65% des cas associée à la neuropathie périphérique, ou peut être isolée)
• Syndrome du canal carpien (50%) : dysesthésies des mains nocturnes puis permanentes

• Neuropathie sensitivomotrice douloureuse touchant en 1er la sensibilité thermo-algique d’aggravation progressive (ressemble à la neuropathie diabétique)
• Faiblesse musculaire

• Hypotension orthostatique à pouls constant
• Diarrhée motrice
• Trouble de la vidange gastrique
• Diminution de la sudation
• Impuissance
• Dysfonctionnement vésical

Examens complémentaires

• EMG : neuropathie axonale pure (comme dans la neuropathie diabétique), permet aussi diagnostic canal carpien

Hépatopathie amyloïde AL

HEPATOPATHIE AVEC CHOLESTASE ANICTERIQUE

Concerne 25% des patients

Clinique

Asymptomatique (pas d’ictère, pas de signe d’insuffisance hépatocellulaire)

Examens complémentaires :

BIOLOGIE : cholestase anictérique (élévation des phosphatases alcalines > à celle des gammaGT)

4 éléments clés permettent de suspecter nature amyloïde de l’hépatopathie avec cholestase anictérique

- Protéinurie glomérulaire constante

- Présence d’une gammapathie monoclonale sérique et/ou urinaire

- Corps de Jolly circulants (traduisant hyposplénisme lié à l’infiltration de la rate)

- Hépatomégalie disproportionnée par rapport aux faibles modifications enzymatiques

Forme rare avec atteinte hépatique et cholestase ictérique de pronostic très sévère

Autres atteintes cliniques

ENTEROPATHIE AMYLOÏDE

4 patients sur 5 ont des dépôts amyloïdes AL digestifs › Faible proportion a des signes cliniques digestifs. Manifestations possibles :

• Malabsorption (5%)
• Pseudo-obstruction digestive sans indication chirurgicale
• Troubles du transit (plutôt liés à la neuropathie végétative)
• Perforation digestive
• Saignements digestifs hauts et/ou bas par érosion des muqueuses (dépôts fragilisent les parois)

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES ET MUSCULAIRES

• Macroglossie ou épaississement de la langue (pathognomonique +++ mais identifiée que dans 10% des cas)
• Infiltration autres muscles : myopathie amyloïde avec syndrome myogène à l’EMG +/- rhabdomyolyse
• Infiltration articulaire :

• Empreintes des dents sur les bords latéraux de la langue
• Parfois empêche la nutrition (nécessité sonde nasogastrique)

• Nodosités sous cutanées responsables : Déformation des articulations avec classiquement infiltration des structures ligamentaires de l’épaule › épaule en épaulette ou pad-shoulder
• Déformations digitales (infiltration des gaines tendineuses)
• Polyarthropathie bilatérale et symétrique : poignets, doigts, épaules et genoux
• Infiltration des structures musculaires : hypertrophie d’allure « pseudo-athlétique » d’installation progressive (associée à cardiopathie amyloïde

ANOMALIES DE LA COAGULATION

• Saignements = complication sérieuse de l’amylose
• Purpura +++ (fragilité des vaisseaux infiltrés) : surtout au niveau péri-orbitaire « signe de l’endoscopiste »
• Déficit en facteur X responsable de saignements (5%)
• Allongement du temps de thrombine (le plus fréquent++)

RATE

Hyposplénisme sur le frottis sanguin (corps de Howell-Jolly) si infiltration importante › peut être responsable hyperplaquettose

POUMONS

• Pneumopathie interstitielle (souvent associée atteinte cardiaque) › insuffisance respiratoire rapidement progressive
• Formes nodulaires asymptomatiques › formes localisées d’amylose AL sans évolution systémique

AUTRES

• MUQUEUSE BUCCALE : sécheresse buccale et modification du goût (agueusie) avec limitation de l’alimentation et amaigrissement
• ATTEINTE DES GLANDES ENDOCRINES : goitre, insuffisance surrénalienne ou thyroïdienne

Formes localisées

Evolution exceptionnelle vers amylose systémique

Localisation en rapport avec le dépôt de chaines légères monoclonales par un clone focal de cellules plasmocytaires

Confirmation de l’amylose AL

IDENTIFIER UN DEPOT D’AMYLOSE AL

ANALYSE HISTOLOGIQUE AVEC COLORATION SPECIFIQUE

Confirmation diagnostique de l’amylose par HISTOLOGIE ++++ par dépôts rouge Congo positifs

Lieux de prélèvements :

• Sous-muqueuse rectale
• Aspiration de graisse sous cutanée
• Biopsie des glandes salivaires accessoires

Mais parfois nécessité de biopsie « d’organe » (biopsie myocardique, neuromusculaire,…)

Méthode

• Mise en évidence dépôts amyloïdes en coloration standard hématoxyline-éosine-safran (HES)
• Coloration Rouge Congo : dépôts rouges avec biréfringence vert-pomme en lumière polarisée › pathognomonique
• Autres colorants possibles : Thioflavine T ou Bleu Alcian

NB : Coloration rouge Congo valable pour TOUS les dépôts amyloïdes

IMMUNO-HISTOCHIMIE

Utilisation D’ANTICORPS ANTI-COMPOSANT P

IDENTIFIER LA NATURE AL DU DEPOT

IMMUNO-HISTOCHIMIE

• AC ANTI CHAINE LEGERES D’IMMUNOGLOBULINE : ANTI-KAPPA ET ANTI-LAMBDA (par immunofluorescence avec dépôts congelés)

• Faux positifs : contamination par des chaînes légères provenant du sang
• Faux négatifs : variabilité intrinsèque des chaînes légères

SPECTROMETRIE DE MASSE

Place dans le diagnostic de routine non établie

IDENTIFIER UNE GAMMAPATHIE MONOCLONALE

Si présence protéine monoclonale › ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’amylose AL (fréquence des gammapathies monoclonales chez le vieux)

GAMMAPATHIE MONOCLONALE SERIQUE

• ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES (pic dans la zone de migration des gammaglobulines)
• IMMUNOFIXATION DES PROTEINES SERIQUES : identifie la nature du pic révélé par l’électrophorèse des protéines sériques › typage de la chaine lourde et chaine légère de l’immunoglobuline monoclonale (exemple : IgM kappa)
• DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES SERIQUES (DOSAGE SERIQUE IMMUNO-NEPHELEMETRIQUE)

• Quantification du taux de chaînes lambda et de chaînes kappa
• Ratio kappa/lambda établi
• Evaluation du ratio en fonction des normes du labo pour voir si y’en a pas une qui est sécrétée en excès par rapport à l’autre › dépistage de la chaîne légère précurseur de l’amylose AL
• Suivi du ratio permet d’évaluer la réponse au traitement ++++

GAMMAPATHIE MONOCLONALE URINAIRE

• Protéinurie de Bence-Jones

• Identification de chaînes légères d’Ig dans les urines
• Protéinurie ne positive pas la bandelette urinaire › ne pas la rechercher systématiquement
• Peut être positive isolément sans pic à l’électrophorèse des protéines sériques, surtout dans les myélomes multiples à chaînes légères : on aura typiquement existence d’un composant clonal sanguin non vu à l’électrophorèse des protéines sériques avec profonde hypogammaglobulinémie

CARACTERISATION DE LA PROLIFERATION MONOCLONALE B (en hémato)

Si prolifération plasmocytaire :

• RADIOGRAPHIES OSSEUSES
• MYELOGRAMME

Bilan prolifération lymphomateuse

• BIOPSIE GANGLIONNAIRE ET/OU MEDULLAIRE
• IMAGERIE

Traitement (néphrologie et hématologie)

TRAITEMENT SPECIFIQUE

Médiane de survie en l’absence de traitement :

• 12 mois
• 6 mois si atteinte cardiaque
• Association avec myélome aggrave le pronostic

But du traitement : diminuer le taux sérique de la protéine monoclonale responsable des dépôts amyloïdes permettant à terme leur régression

Comment ? (un peu hors programme)

• Traitement de la prolifération plasmocytaire, lymphocytaire, ou lymphoplasmocytaire sous jacente
• Traitement du myélome
• Autres cas :

• Chimiothérapie classique (melphalan-dexamethasone) en 1ère intention
• Traitement intensif avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques discuté (si patients jeunes, atteintes d’organes limitées, pas de cardiopathie évoluée)
• Nouvelles molécules (bortezomib) : pour les patients avec atteintes graves (cardiaque +++)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUES DES DIFFERENTES ATTEINTES

Atteinte cardiaque

• Insuffisance cardiaque : diurétiques de l’anse (furosémide) +/- thiazidiques à forte dose avec surveillance du poids du patient

ATTENTION : Les bétabloquants, IEC et inhibiteurs calciques sont dangereux en cas de cardiopathie amyloïde

• Troubles du rythme ventriculaire : Amiodarone
• FA : anticoagulation ++++, digitaliques à utiliser avec prudence
• Troubles de conduction ou bradycardie : pace-maker
• Défibrillateurs implantables : on ne sait pas trop
• Transplantation cardiaque : sujet jeune avec cardiopathie sévère isolée

Atteinte rénale

• Œdèmes et syndrome néphrotique : Diurétiques de l’anse
• IRT : épuration extra-rénale
• Syndrome néphrotique sévère persistant sous dialyse : embolisation des artères rénales
• +/- transplantation rénale

Atteinte neurologique

Neuropathie végétative avec hypotension orthostatique : bas de contention + fludrocortisone

Si greffe envisagée

Traitement spécifique de l’amylose avant transplantation pour éviter récidive sur l’organe greffé

Surveillance

• Décroissance gammapathie monoclonale dans le sérum : diminution de 50% est de bon pronostic
• Suivi des marqueurs cardiaques (NTroBNP et troponine) pour évaluation du pronostic

AMYLOSE AA

Généralités

• Egalement appelée amylose secondaire ou amylose réactionnelle
• Apparition liée à un contexte particulier : inflammation chronique pré-existante
• Sur le plan clinique : pauci symptomatique, souvent découverte fortuite ++++ (contrairement amylose AL)

• Manifestation via la néphropathie amyloïde

Épidémiologie

• 4,5 personnes / million / an
• 10 – 20% des amyloses diagnostiquées (1 – 2 cas / 10)
• Prédominante dans les pays en voie de développement, associée à des maladies infectieuses chroniques

Populations à risque

• Patients avec syndrome inflammatoire prolongé : élévation (sur plusieurs années) de la CRP et du sérum amyloïde (SAA)
• Excès de SAA › mal métabolisé par l’organisme › dépôts dans les tissus et surtout glomérule rénal +++

• Avant en France (mais maintenant bien contrôlés par les médicaments donc amylose AA en régression)
• Maintenant : patients avec un auto-syndrome inflammatoire (fièvre méditerranéenne familiale, TNF-alpha receptor associated periodic syndrome (TRAPS) et le syndrome hyper IgD)

• Patients avec infection bactérienne (avant les antibiotiques)
• Patients avec rhumatisme inflammatoire chronique comme la polyarthrite rhumatoïde (mais bien contrôlé par les biothérapies maintenant)

• La SAA a des propriétés amyloïdogènes intrinsèques › favorise donc la formation de dépôts

Quand la suspecter ?

• Syndrome inflammatoire chronique
• Apparition d’une protéinurie glomérulaire

Manifestations cliniques

Néphropathie amyloïde

GLOMERULOPATHIE AMYLOÏDE AA

Pratiquement constante

Protéinurie glomérulaire responsable d’un syndrome néphrotique

• Insuffisance rénale présente chez 10% des patients au moment du diagnostic

Fonction rénale décroît régulièrement pour aboutir à l’insuffisance rénale terminale et dialyse

Dépistage par le suivi régulier des populations à risque d’amylose (cf. ci dessus)

• PROTEINURIE DES 24H
• CLAIRANCE DE LA CREATININE

Confirmation diagnostique : PONCTION DE BIOPSIE RENALE avec analyse histologique

Complications :

• HTA dans 20 – 35% des cas
• Diabète insipide néphrogénique
• Acidose tubulaire

Autres manifestations cliniques

ENTEROPATHIE AMYLOÏDE

Facteur de gravité

Manifestations :

• Nausées
• Diarrhée / constipation
• Malabsorption

Souvent association avec :

• Hépatomégalie
• Splénomégalie

Mais sans complication

HEPATOPATHIE AMYLOÏDE

30% des patients

Peu symptomatique : cholestase anictérique

CARDIOPATHIE AMYLOÏDE

Rare (10% des cas), après plusieurs années d’insuffisance rénale

Mêmes caractéristiques que l’amylose AL

THYROÏDOPATHIE AMYLOÏDE AA

• Asymptomatique
• Ou apparition d’un goitre à croissance rapide (en quelques mois)

Confirmation diagnostique

• ANALYSE HISTOLOGIQUE AVEC COLORATIONS SPECIFIQUES
• IMMUNOHISTOCHIMIE : une fois le dépôt amyloïde identifié
• SPECTROMETRIE DE MASSE (mais bon mal codifié)

• HES
• Rouge Congo (dépôts biréfringents jaune-vert en lumière polarisée)

• Ac anti SAA

Traitement

Celui du syndrome inflammatoire surtout

Bilan

Diagnostiquer une amylose c’est :

• La suspecter cliniquement
• La confirmer sur le plan histologique grâce à des colorations spécifiques
• La typer avec l’immuno-histochimie (très important car le type d’amylose détermine le traitement du patient)

COMPARAISON DE LA DEMARCHE CLINIQUE ENTRE AMYLOSE AL ET AMYLOSE AA

• Organes impliqués
• Diagnostic histologique et dépistage
• Diagnostic de confirmation
• Difficultés de typage de l’amylose
• Bilan complémentaire

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Cœur
• Rein
• Nerf périphérique
• Et tous les autres SAUF système nerveux central et corps vitré

• Rein +++
• Tube digestif
• Thyroïde (goitre)
• Cœur (rare)

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Coloration Rouge Congo avec biréfringence jaune-vert en lumière polariséeRein

• Coloration Rouge Congo avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Immunofluorescence avec AC ANTI-KAPPA ET AC ANTI-LAMBDA

• Immunohistochimie avec AC ANTI SAA

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Microscopie électronique

• Protéomique

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Recherche gammapathie monoclonale sérique et urinaire
• Dosage des chaînes libres kappa et lambda

• Diagnostic étiologique d’un syndrome inflammatoire prolongé

AMYLOSE ATTR

• Forme héréditaire mutée : la plus fréquente des amyloses héréditaires
• Forme non mutée (hommes vieux) responsable : atteinte cardiaque + canal carpien

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Généralités

• Maladie rare › Classée comme maladie orpheline par INSERM
• Maladie de surcharge, sous groupe des maladies du repliement protéique (comme maladie de Creutzfeld-Jacob)
• Précurseur de l’amylose est une protéine (+ de 20 précurseurs à l’origine de 20 types d’amylose différents)
• Amyloses les plus fréquentes :

• Dépôts dans différents organes de substance amyloïde avec fibrilles ayant une structure en feuillets bêta-plissés
• Mécanismes à l’origine de fibrilles amyloïdes
• Conséquences de ces dépôts :

• Amyloses héréditaires : Mutations du gène de certaines protéines
• Amylose AA : Augmentation taux protéine sérique amyloïde A (SAA) à cause de l’inflammation chronique
• Amylose AL : Synthèse d’une chaine légère monoclonale d’Ig qui forme des fibrilles

• Perturbation des organes pouvant donner : cardiopathie restrictive, syndrome néphrotique, atteinte digestive, hépatique, neurologique, articulaire, musculaire ou cutanée

• Amylose peut être localisée ou généralisée en fonction de la déposition du précurseur dans l’organisme
• Dénomination des amyloses en fonction de leur précurseur « A » pour « amyloid »

• Amylose AL (amylose à chaines légères d’Ig)
• Amylose AA (amyloidosis associated devenu par usage amylose réactionnelle)
• Amylose ATTR (amylose à transthyrétine) héréditaire ou non (ancienne « amylose sénile ») › diagnostic différentiel des 2 types précédemment cités lorsque démarche ne permet pas de conclure à l’une ou l’autre

Démarche diagnostique

Identification amylose

• Examen histologique avec coloration spécifique (HES et rouge congo) : Amylose AL la plus fréquente en France mais il faut éliminer les autres DD (surtout amyloses héréditaires +++)
• +/- Ac anti-composant P

Identification du type d’amylose

• Immunohistochimie avec utilisation d’anticorps nécessaire à l’identification

• Amylose AL : Ac anti-kappa ou anti-lambda
• Amylose AA : Ac anti SAA
• Amylose par mutation transthyrétine : anticorps anti-transthyrétine (ou autre protéine responsable amylose héréditaire)

Si impossibilité de typer l’amylose ou suspicion amylose héréditaire

• Envoi d’un prélèvement sanguin dans laboratoire spécialisé pour séquençage des gènes responsables d’amyloses héréditaires
• Technique protéomique (en cours de développement) : amélioration de l’identification de la nature des dépôts amyloïdes

Recherche d’une gammapathie monoclonale urinaire et/ou sérique si amylose AL

• Électrophorèse des protéines sériques
• Immunofixation des protéines sériques (identification de leur type)
• Dosage sérique immuno-néphélémétrique

Recherche d’un syndrome inflammatoire si amylose AA

Diagnostic différentiel

Devant des dépôts de chaines légères

SYNDROME DE RENDALL

Maladie des dépôts de chaines d’Ig monoclonales (ou MIDD) : affections comportant des dépôts NON amyloïdes d’Ig monoclonales

• Chaines légères isolées ++++ surtout
• Chaines lourdes isolées plus rarement
• Association chaines lourdes et chaines légères

Peut s’observer au cours :

• Prolifération plasmocytaires de faible masse
• Myélome multiple de forte masse

Signes cliniques et biologiques

• Atteinte rénale constante, souvent révélatrice :
• Maladie systémique : atteintes extra-rénales les plus fréquentes › hépatique, cardiaque, neurologique

• Insuffisance rénale de sévérité variable
• Protéinurie de débit variable (souvent de rang néphrotique)
• Hématurie microscopique et/ou HTA (rarement)

• Souvent moins symptomatiques qu’au cours de l’amylose AL

Histologie rénale

• COLORATION ROUGE CONGO : négative
• IMMUNOFLUORESCENCE : dépôts monotypiques de chaînes légères d’Ig (kappa +++) dans le mésangium ou sur les membranes basales

• Atteinte tubulaire constante › épaississement des membranes basales tubulaires
• Lésions glomérulaires › hétérogènes +/- glomérulosclérose nodulaire (diagnostic différentiel avec diabète)

Evolution et traitement

• Pronostic rénal péjoratif avec évolution vers l’insuffisance rénale terminale en l’absence de traitement
• Traitement du myélome (et si MIDD au 1er plan il est mal codifié)

Devant une cardiopathie hypertrophique

Cardiopathie hypertensive, cardiopathie restrictive asymétrique, sténose aortique, amylose à transthyrétine héréditaire ou sénile, sarcoïdose, hémochromatose

AMYLOSE AL

Généralités

Physiopathologie

• Production des immunoglobulines par population monoclonale de cellules B :
• On a donc :

• Prolifération plasmocytaire médullaire (mais très peu importante) › 90% des plasmocytes avec infiltration médullaire faible (7%)
• Plasmocytes sécrètent une immunoglobuline monoclonale dont la chaine légère (kappa ou lambda) précipite en des dépôts insolubles dans de nombreux tissus de l’organisme
• Dépôts = substance amyloïde AL

• Précurseur protéique : chaine légère d’immunoglobuline lambda ou kappa (rarement chaine lourde : amylose AH)
• Et donc association systématique à une gammapathie monoclonale dans le sang et/ou urines

Différences entre amylose AL primitive et secondaire

AMYLOSE PRIMITIVE

• Maladie à part entière
• Caractérisée par : prolifération plasmocytaire médullaire et dépôts de substance amyloïde AL
• Prolifération des plasmocytes est très faible (pas d’excès de plasmocytes au myélogramme)
• Pronostic : conditionné par l’atteinte d’organe

AMYLOSE SECONDAIRE

• Secondaire à un syndrome lymphoprolifératif
• Caractérisée par : dépôts substance amyloïde
• Pronostic conditionné par :

• Atteinte d’organe
• Mais aussi par la prolifération des cellules du syndrome lymphoprolifératif

Pronostic dominé par importance d’atteinte d’organe (cardiaque +++) plutôt que par la nature responsable de la production de chaînes légères amyloïdogène (dans le collège)

Causes d’amylose secondaire :

• Myélome : 40% des patients ont + de 10% de plasmocytes sur le myélogramme MAIS évolution vers myélome symptomatique est rare
• Maladie de Waldenström
• Lymphome non hodgkinien B (IgM surtout)

Épidémiologie

• Rare : 6 à 10 cas / million d’habitants / an (500 nouveaux cas par an en France)
• Beaucoup plus fréquente que l’amylose AA : 70% des amyloses (grâce à la meilleure prise en charge des maladies inflammatoires et infectieuses chroniques)
• Prédominance masculine (comme myélome)
• Age : 65 ans
• 10 – 36% des myélomes symptomatiques : dépôts amyloïdes peu importants mais rarement à l’origine de manifestations cliniques sévères et ne modifient pas évolution de la maladie myélomateuse

Quand la suspecter ?

Grande variété de symptômes cliniques +++

• Organes le plus fréquemment atteints : cœur, nerf périphérique, rein et foie
• Organes épargnés : cerveau › corps vitré et système nerveux central

Diagnostic souvent retardé car symptômes très divers et peu spécifiques

Y penser devant :

• Hématomes spontanés des paupières ou macroglossie (10 – 20% des patients mais très évocatrices)
• Asthénie, dyspnée d’effort si atteinte cardiaque
• Cardiopathie hypertrophique avec microvoltage à l’ECG
• Syndrome néphrotique responsable d’OMI
• Polyneuropathie périphérique avec dysautonomie
• Hépatomégalie avec cholestase anictérique
• Baisse du facteur X
• Agueusie responsable d’un amaigrissement

Diagnostic clinique

Cardiomyopathie amyloïde AL

CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE RESTRICTIVE

• Présence chez 60% des patients au moment du diagnostic
• Atteinte de la fonction diastolique précède atteinte de la fonction systolique
• Atteinte myocardique : principale cause de décès +++ = FACTEUR PRONOSTIC MAJEUR
• Si atteinte cardiaque symptomatique › médiane de survie de 6 mois si pas de traitement

Signes cliniques

• Fatigue +++ (le 1er), dyspnée d’effort croissante
• Evolue vers insuffisance cardiaque restrictive avec adiastolie
• Syncopes, troubles du rythme (fibrillation atriale), troubles de la conduction › si atteinte myocardique
• Mort subite

Examens complémentaires

• ECG
• RADIOGRAPHIE DE THORAX : pas de cardiomégalie
• SIGNES ETT
• IRM CARDIAQUE

• Microvoltage
• Aspect de pseudo-infarctus avec complexes QS de V1 à V3 (liés à l’épaississement du myocarde)

• Epaississement du septum interventriculaire > 12 mm
• Aspect hyperbrillant du myocarde
• Epaississement paroi du ventricule droit
• Réduction taille chambre ventriculaire gauche

• Raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts amyloïdes myocardiques)
• Epaississement du septum inter-ventriculaire
• Hypertrophie de la paroi du ventricule

Biomarqueurs pronostics

• NT-PRO-BNP (bonne corrélation avec la survie)
• TROPONINE I ET T : si augmentation > 33% › réduction significative de la survie des patients

• Marqueurs de bonne réponse au traitement

• Réduction 30% de la valeur initiale du NT-proBNP
• Ou NT-proBNP < 300 ng/L

AUTRE

Atteinte possible des coronaires avec dépôts à l’origine d’insuffisance coronarienne ou infarctus du myocarde

Néphropathie amyloïde AL

Atteinte rénale est la manifestation la plus fréquente

Signes rénaux possibles (en néphrologie) :

• Protéinurie (albuminurie) constante, dans 1/3 des cas syndrome néphrotique
• Insuffisance rénale dans 50% des cas
• Augmentation de la taille des reins
• Absence d’hématurie
• Absence d’HTA

NEPHROPATHIE GLOMERULAIRE

Clinique

Œdèmes mous, blancs, indolores avec prise du godet (en rapport avec hypoprotidémie)

Examens complémentaires

• PROTEINURIE DES 24H : > 3g (peut atteindre 9 – 12g)
• CREATINEMIE : augmentation progressive avec évolution vers une insuffisance rénale terminale (plus la créatinine est élevée de base, plus la médiane de survie est faible)
• ECHOGRAPHIE RENALE : taille des reins normale (en médecine interne), pas de diminution taille des reins lors de la progression de l’insuffisance rénale
• LA PBR ne doit pas être systématique si diagnostic est permis par la biopsie d’un tissu plus accessible
• Si réalisée montre :
• IMMUNOFLUORESCENCE : montre souvent l’anticorps reconnaissant chaîne légère monoclonale (lambda +++)

• Protéinurie ne diminue pas quand IR augmente au cours amylose
• Pas corrélée à la taille des dépôts amyloïdes
• Dépôts rénaux de petite taille peuvent être associés à protéinurie importante

• Dépôts amyloïdes intéressant toutes les structures mais +++ dans les glomérules
• Initialement dans le mésangium (puis oblitération progressive de tout le floculus)
• Pas de corrélation entre l’importance de la protéinurie et les dépôts

Neuropathie amyloïde AL

NEUROPATHIE PERIPHERIQUE AXONALE

Permet le diagnostic d’amylose dans 1 cas sur 6

Signes cliniques

• Paresthésies symétriques des extrémités des membres inférieurs avec tableau clinique ascendant

Association avec

• Neuropathie sensitivomotrice (65% des cas) :
• Neuropathie végétative (65% des cas associée à la neuropathie périphérique, ou peut être isolée)
• Syndrome du canal carpien (50%) : dysesthésies des mains nocturnes puis permanentes

• Neuropathie sensitivomotrice douloureuse touchant en 1er la sensibilité thermo-algique d’aggravation progressive (ressemble à la neuropathie diabétique)
• Faiblesse musculaire

• Hypotension orthostatique à pouls constant
• Diarrhée motrice
• Trouble de la vidange gastrique
• Diminution de la sudation
• Impuissance
• Dysfonctionnement vésical

Examens complémentaires

• EMG : neuropathie axonale pure (comme dans la neuropathie diabétique), permet aussi diagnostic canal carpien

Hépatopathie amyloïde AL

HEPATOPATHIE AVEC CHOLESTASE ANICTERIQUE

Concerne 25% des patients

Clinique

Asymptomatique (pas d’ictère, pas de signe d’insuffisance hépatocellulaire)

Examens complémentaires :

BIOLOGIE : cholestase anictérique (élévation des phosphatases alcalines > à celle des gammaGT)

4 éléments clés permettent de suspecter nature amyloïde de l’hépatopathie avec cholestase anictérique

- Protéinurie glomérulaire constante

- Présence d’une gammapathie monoclonale sérique et/ou urinaire

- Corps de Jolly circulants (traduisant hyposplénisme lié à l’infiltration de la rate)

- Hépatomégalie disproportionnée par rapport aux faibles modifications enzymatiques

Forme rare avec atteinte hépatique et cholestase ictérique de pronostic très sévère

Autres atteintes cliniques

ENTEROPATHIE AMYLOÏDE

4 patients sur 5 ont des dépôts amyloïdes AL digestifs › Faible proportion a des signes cliniques digestifs. Manifestations possibles :

• Malabsorption (5%)
• Pseudo-obstruction digestive sans indication chirurgicale
• Troubles du transit (plutôt liés à la neuropathie végétative)
• Perforation digestive
• Saignements digestifs hauts et/ou bas par érosion des muqueuses (dépôts fragilisent les parois)

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES ET MUSCULAIRES

• Macroglossie ou épaississement de la langue (pathognomonique +++ mais identifiée que dans 10% des cas)
• Infiltration autres muscles : myopathie amyloïde avec syndrome myogène à l’EMG +/- rhabdomyolyse
• Infiltration articulaire :

• Empreintes des dents sur les bords latéraux de la langue
• Parfois empêche la nutrition (nécessité sonde nasogastrique)

• Nodosités sous cutanées responsables : Déformation des articulations avec classiquement infiltration des structures ligamentaires de l’épaule › épaule en épaulette ou pad-shoulder
• Déformations digitales (infiltration des gaines tendineuses)
• Polyarthropathie bilatérale et symétrique : poignets, doigts, épaules et genoux
• Infiltration des structures musculaires : hypertrophie d’allure « pseudo-athlétique » d’installation progressive (associée à cardiopathie amyloïde

ANOMALIES DE LA COAGULATION

• Saignements = complication sérieuse de l’amylose
• Purpura +++ (fragilité des vaisseaux infiltrés) : surtout au niveau péri-orbitaire « signe de l’endoscopiste »
• Déficit en facteur X responsable de saignements (5%)
• Allongement du temps de thrombine (le plus fréquent++)

RATE

Hyposplénisme sur le frottis sanguin (corps de Howell-Jolly) si infiltration importante › peut être responsable hyperplaquettose

POUMONS

• Pneumopathie interstitielle (souvent associée atteinte cardiaque) › insuffisance respiratoire rapidement progressive
• Formes nodulaires asymptomatiques › formes localisées d’amylose AL sans évolution systémique

AUTRES

• MUQUEUSE BUCCALE : sécheresse buccale et modification du goût (agueusie) avec limitation de l’alimentation et amaigrissement
• ATTEINTE DES GLANDES ENDOCRINES : goitre, insuffisance surrénalienne ou thyroïdienne

Formes localisées

Evolution exceptionnelle vers amylose systémique

Localisation en rapport avec le dépôt de chaines légères monoclonales par un clone focal de cellules plasmocytaires

Confirmation de l’amylose AL

IDENTIFIER UN DEPOT D’AMYLOSE AL

ANALYSE HISTOLOGIQUE AVEC COLORATION SPECIFIQUE

Confirmation diagnostique de l’amylose par HISTOLOGIE ++++ par dépôts rouge Congo positifs

Lieux de prélèvements :

• Sous-muqueuse rectale
• Aspiration de graisse sous cutanée
• Biopsie des glandes salivaires accessoires

Mais parfois nécessité de biopsie « d’organe » (biopsie myocardique, neuromusculaire,…)

Méthode

• Mise en évidence dépôts amyloïdes en coloration standard hématoxyline-éosine-safran (HES)
• Coloration Rouge Congo : dépôts rouges avec biréfringence vert-pomme en lumière polarisée › pathognomonique
• Autres colorants possibles : Thioflavine T ou Bleu Alcian

NB : Coloration rouge Congo valable pour TOUS les dépôts amyloïdes

IMMUNO-HISTOCHIMIE

Utilisation D’ANTICORPS ANTI-COMPOSANT P

IDENTIFIER LA NATURE AL DU DEPOT

IMMUNO-HISTOCHIMIE

• AC ANTI CHAINE LEGERES D’IMMUNOGLOBULINE : ANTI-KAPPA ET ANTI-LAMBDA (par immunofluorescence avec dépôts congelés)

• Faux positifs : contamination par des chaînes légères provenant du sang
• Faux négatifs : variabilité intrinsèque des chaînes légères

SPECTROMETRIE DE MASSE

Place dans le diagnostic de routine non établie

IDENTIFIER UNE GAMMAPATHIE MONOCLONALE

Si présence protéine monoclonale › ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’amylose AL (fréquence des gammapathies monoclonales chez le vieux)

GAMMAPATHIE MONOCLONALE SERIQUE

• ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES (pic dans la zone de migration des gammaglobulines)
• IMMUNOFIXATION DES PROTEINES SERIQUES : identifie la nature du pic révélé par l’électrophorèse des protéines sériques › typage de la chaine lourde et chaine légère de l’immunoglobuline monoclonale (exemple : IgM kappa)
• DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES SERIQUES (DOSAGE SERIQUE IMMUNO-NEPHELEMETRIQUE)

• Quantification du taux de chaînes lambda et de chaînes kappa
• Ratio kappa/lambda établi
• Evaluation du ratio en fonction des normes du labo pour voir si y’en a pas une qui est sécrétée en excès par rapport à l’autre › dépistage de la chaîne légère précurseur de l’amylose AL
• Suivi du ratio permet d’évaluer la réponse au traitement ++++

GAMMAPATHIE MONOCLONALE URINAIRE

• Protéinurie de Bence-Jones

• Identification de chaînes légères d’Ig dans les urines
• Protéinurie ne positive pas la bandelette urinaire › ne pas la rechercher systématiquement
• Peut être positive isolément sans pic à l’électrophorèse des protéines sériques, surtout dans les myélomes multiples à chaînes légères : on aura typiquement existence d’un composant clonal sanguin non vu à l’électrophorèse des protéines sériques avec profonde hypogammaglobulinémie

CARACTERISATION DE LA PROLIFERATION MONOCLONALE B (en hémato)

Si prolifération plasmocytaire :

• RADIOGRAPHIES OSSEUSES
• MYELOGRAMME

Bilan prolifération lymphomateuse

• BIOPSIE GANGLIONNAIRE ET/OU MEDULLAIRE
• IMAGERIE

Traitement (néphrologie et hématologie)

TRAITEMENT SPECIFIQUE

Médiane de survie en l’absence de traitement :

• 12 mois
• 6 mois si atteinte cardiaque
• Association avec myélome aggrave le pronostic

But du traitement : diminuer le taux sérique de la protéine monoclonale responsable des dépôts amyloïdes permettant à terme leur régression

Comment ? (un peu hors programme)

• Traitement de la prolifération plasmocytaire, lymphocytaire, ou lymphoplasmocytaire sous jacente
• Traitement du myélome
• Autres cas :

• Chimiothérapie classique (melphalan-dexamethasone) en 1ère intention
• Traitement intensif avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques discuté (si patients jeunes, atteintes d’organes limitées, pas de cardiopathie évoluée)
• Nouvelles molécules (bortezomib) : pour les patients avec atteintes graves (cardiaque +++)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUES DES DIFFERENTES ATTEINTES

Atteinte cardiaque

• Insuffisance cardiaque : diurétiques de l’anse (furosémide) +/- thiazidiques à forte dose avec surveillance du poids du patient

ATTENTION : Les bétabloquants, IEC et inhibiteurs calciques sont dangereux en cas de cardiopathie amyloïde

• Troubles du rythme ventriculaire : Amiodarone
• FA : anticoagulation ++++, digitaliques à utiliser avec prudence
• Troubles de conduction ou bradycardie : pace-maker
• Défibrillateurs implantables : on ne sait pas trop
• Transplantation cardiaque : sujet jeune avec cardiopathie sévère isolée

Atteinte rénale

• Œdèmes et syndrome néphrotique : Diurétiques de l’anse
• IRT : épuration extra-rénale
• Syndrome néphrotique sévère persistant sous dialyse : embolisation des artères rénales
• +/- transplantation rénale

Atteinte neurologique

Neuropathie végétative avec hypotension orthostatique : bas de contention + fludrocortisone

Si greffe envisagée

Traitement spécifique de l’amylose avant transplantation pour éviter récidive sur l’organe greffé

Surveillance

• Décroissance gammapathie monoclonale dans le sérum : diminution de 50% est de bon pronostic
• Suivi des marqueurs cardiaques (NTroBNP et troponine) pour évaluation du pronostic

AMYLOSE AA

Généralités

• Egalement appelée amylose secondaire ou amylose réactionnelle
• Apparition liée à un contexte particulier : inflammation chronique pré-existante
• Sur le plan clinique : pauci symptomatique, souvent découverte fortuite ++++ (contrairement amylose AL)

• Manifestation via la néphropathie amyloïde

Épidémiologie

• 4,5 personnes / million / an
• 10 – 20% des amyloses diagnostiquées (1 – 2 cas / 10)
• Prédominante dans les pays en voie de développement, associée à des maladies infectieuses chroniques

Populations à risque

• Patients avec syndrome inflammatoire prolongé : élévation (sur plusieurs années) de la CRP et du sérum amyloïde (SAA)
• Excès de SAA › mal métabolisé par l’organisme › dépôts dans les tissus et surtout glomérule rénal +++

• Avant en France (mais maintenant bien contrôlés par les médicaments donc amylose AA en régression)
• Maintenant : patients avec un auto-syndrome inflammatoire (fièvre méditerranéenne familiale, TNF-alpha receptor associated periodic syndrome (TRAPS) et le syndrome hyper IgD)

• Patients avec infection bactérienne (avant les antibiotiques)
• Patients avec rhumatisme inflammatoire chronique comme la polyarthrite rhumatoïde (mais bien contrôlé par les biothérapies maintenant)

• La SAA a des propriétés amyloïdogènes intrinsèques › favorise donc la formation de dépôts

Quand la suspecter ?

• Syndrome inflammatoire chronique
• Apparition d’une protéinurie glomérulaire

Manifestations cliniques

Néphropathie amyloïde

GLOMERULOPATHIE AMYLOÏDE AA

Pratiquement constante

Protéinurie glomérulaire responsable d’un syndrome néphrotique

• Insuffisance rénale présente chez 10% des patients au moment du diagnostic

Fonction rénale décroît régulièrement pour aboutir à l’insuffisance rénale terminale et dialyse

Dépistage par le suivi régulier des populations à risque d’amylose (cf. ci dessus)

• PROTEINURIE DES 24H
• CLAIRANCE DE LA CREATININE

Confirmation diagnostique : PONCTION DE BIOPSIE RENALE avec analyse histologique

Complications :

• HTA dans 20 – 35% des cas
• Diabète insipide néphrogénique
• Acidose tubulaire

Autres manifestations cliniques

ENTEROPATHIE AMYLOÏDE

Facteur de gravité

Manifestations :

• Nausées
• Diarrhée / constipation
• Malabsorption

Souvent association avec :

• Hépatomégalie
• Splénomégalie

Mais sans complication

HEPATOPATHIE AMYLOÏDE

30% des patients

Peu symptomatique : cholestase anictérique

CARDIOPATHIE AMYLOÏDE

Rare (10% des cas), après plusieurs années d’insuffisance rénale

Mêmes caractéristiques que l’amylose AL

THYROÏDOPATHIE AMYLOÏDE AA

• Asymptomatique
• Ou apparition d’un goitre à croissance rapide (en quelques mois)

Confirmation diagnostique

• ANALYSE HISTOLOGIQUE AVEC COLORATIONS SPECIFIQUES
• IMMUNOHISTOCHIMIE : une fois le dépôt amyloïde identifié
• SPECTROMETRIE DE MASSE (mais bon mal codifié)

• HES
• Rouge Congo (dépôts biréfringents jaune-vert en lumière polarisée)

• Ac anti SAA

Traitement

Celui du syndrome inflammatoire surtout

Bilan

Diagnostiquer une amylose c’est :

• La suspecter cliniquement
• La confirmer sur le plan histologique grâce à des colorations spécifiques
• La typer avec l’immuno-histochimie (très important car le type d’amylose détermine le traitement du patient)

COMPARAISON DE LA DEMARCHE CLINIQUE ENTRE AMYLOSE AL ET AMYLOSE AA

• Organes impliqués
• Diagnostic histologique et dépistage
• Diagnostic de confirmation
• Difficultés de typage de l’amylose
• Bilan complémentaire

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Cœur
• Rein
• Nerf périphérique
• Et tous les autres SAUF système nerveux central et corps vitré

• Rein +++
• Tube digestif
• Thyroïde (goitre)
• Cœur (rare)

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Coloration Rouge Congo avec biréfringence jaune-vert en lumière polariséeRein

• Coloration Rouge Congo avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Immunofluorescence avec AC ANTI-KAPPA ET AC ANTI-LAMBDA

• Immunohistochimie avec AC ANTI SAA

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Microscopie électronique

• Protéomique

• AMYLOSE AL
• AMYLOSE AA

• Recherche gammapathie monoclonale sérique et urinaire
• Dosage des chaînes libres kappa et lambda

• Diagnostic étiologique d’un syndrome inflammatoire prolongé

AMYLOSE ATTR

• Forme héréditaire mutée : la plus fréquente des amyloses héréditaires
• Forme non mutée (hommes vieux) responsable : atteinte cardiaque + canal carpien