ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES ET JUSTIFIER LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PERTINENTS

AMéNORRHéE PRIMAIRE

GéNéRALITéS

Définition

Aménorrhée primaire : absence de survenue des règles (ménarche) après 16 ans

En pratique : exploration dès 14 ans si contexte de retard pubertaire

étiologies

• Si caractères sexuels secondaires ABSENTS = causes de RETARD PUBERTAIRE
• Si caractères sexuels secondaires PRÉSENTS

• Hypogonadisme HYPERgonadotrope › causes périphériques = BASSES
• Hypogonadisme HYPOgonadotrope › causes centrales = HAUTES

• Dysgénésie gonadique syndrome de Turner (caryotype 45, X0) / syndrome de l’X fragile
• Ovaires lésés : chimiothérapie /radiothérapie / chirurgie

• Retard pubertaire simple : diagnostic d’élimination +++
• Tumeur hypothalamo-hypophysaire / toute cause d’hyperprolactinémie
• Causes fonctionnelles : anorexie +++ / malabsorption…
• Causes génétiques : syndrome de Kallman-De Morsier

• Courbe ménothermique biphasique = ovulation › causes anatomiques
• Courbe ménothermique monophasique = anovulation › causes hormonales Syndrome d’insensibilité aux androgènes (= « testicule féminisant » ou pseudohermaphrodisme masculin) : vagin borgne, absence d’utérus

• Imperforation de l’hymen / cloison vaginale transverse / fusion des lèvres
• Syndrome de Rokitansky (aplasie vagino-utérine) = agénésie mullérienne

• Morphotype féminin mais caryotype masculin (46, XY)
• Par déficit de récepteurs aux androgènes / avec des gonades intra-abdominales ou dans le canal inguinal

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Examen clinique

• INTERROGATOIRE
• EXAMEN PHYSIQUE

• Antécédents familiaux : âge de la ménarche mère-sœur / retard pubertaire
• Antécédents personnels : circonstances de la grossesse / médicaux (endocrinopathie, tuberculose, diabète) / chirurgicaux (pelvis, cure de hernie, appendicite...)
• Carnet de santé : vérifier la courbe de croissance staturo-pondérale
• Traitements : prise de neuroleptiques (hyperprolactinémie) / de corticoïdes
• Mode de vie : alimentation (anorexie) / sport / contexte psychologique
• Signes fonctionnels +++ : anosmie / céphalées / galactorrhée / douleurs pelviennes / oligo-spanioménorrhée (= irrégularités menstruelles, même valeur sémiologique qu’aménorrhée)

• Constantes : taille et poids : calcul de l’IMC +++
• Recherche d’une dysmorphie : pour le syndrome de Turner
• Evaluer les caractères sexuels secondaires +++ : seins et pilosité (stades pubertaires de Tanner +++)
• Examen endocrinologique : signes d’hyperandrogénie (hirsutisme/acné/obésité abdominale) / hypercorticisme
• Examen gynécologique (prudence si vierge) : vulve / examen au spéculum / toucher vaginal (sauf si vierge) ± toucher rectal pour vérifier existence utérus / examen de seins
• Hématocolpos : parfois senti au toucher rectal / = rétention de sang menstruel dans le vagin par une imperforation hyménale ou un diaphragme vaginal ou un hémi-vagin borgne

Examens complémentaires

• EN 1ÈRE INTENTION (5)

• Courbe de température (ménothermique)
• Radiographie main et poignet gauche (le 1er examen demandé +++)
• Bilan hormonal: dosages statiques (FSH/LH + oestradiolémie ± prolactine) +++
• Bilan gynécologique systématique Echographie pelvienne : en pratique systématique en 1ère intention

• Distingue aménorrhée primaire avec ovulation (courbe biphasique)
• ou aménorrhée primaire sans ovulation (courbe monophasique)
• Prise pendant 2 mois / toujours au même endroit, le matin au réveil
• Dans un cycle normal : température basse (≈ 36,5°C) en 1e partie de cycle / puis ovulation au point le + bas de la courbe / puis augmentation de la température (de 0,5°C) pendant 12-14 jours

• Détermination de l’âge osseux / rechercher de l’os sésamoïde du pouce
• Retard pubertaire si os sésamoïde non ossifié à 11 ans (fille) / 13 ans (garçon)
• Si retard pubertaire simple = âge osseux inférieur à l’âge chronologique

• FSH/LH augmentés et œstradiol diminué : c’est un hypogonadisme hypergonadotrope = atteinte périphérique
• FSH/LH diminués et œstradiol diminué : c’est un hypogonadisme hypogonadotrope = atteinte centrale
• + faire un test aux progestatifs : évalue imprégnation oestrogénique

HCG PLASMATIQUES : au moindre doute sur une possible grossesse

• PUIS SELON BILAN HORMONAL

• En cas d’hypogonadisme hypergonadotrope
• Caryotype systématique +++ : 45,X0 = Turner
• Echographie pelvienne : si caractères pré-pubertaires = retard pubertaire simple
• En cas d’hypogonadisme hypogonadotrope
• IRM hypophysaire systématique +++ : rechercher une tumeur hypothalamo-hypophysaire
• Dosage de la prolactinémie : éliminer une hyperprolactinémie
• Test de stimulation au GnRH : si réponse normale = retard pubertaire simple

Interprétable seulement si âge osseux > 11 ans (femme) ou 13 ans (homme)

DIAGNOSTIC éTIOLOGIQUE

Hypogonadisme HYPERgonadotrope <strong>(causes périphériques = basses) </strong>

• DYSGÉNÉSIE GONADIQUE
• OVAIRES LÉSÉS : chimio-radiothérapie / chirurgie / ovarite auto-immune (poly-endocrinopathie auto-immune de type I ou II) / dystrophie ovarienne polykystique
• CAUSES RARES : mutations des enzymes de la stéroïdogenèse / galactosémie congénitale/ mutation de FOXL2 (associé à un blépharophimosis) / syndrome de MacCune-Albright /mutations de gènes FMR1 (X fragile) / StAR/ CYP17/ 3b-HSD II / SF1, NOBOX, STAG3 / délétions de l’X...

• Syndrome de Turner +++
• Retards : staturo-pondéral et pubertaire/ Malformations : aorte / rein / surdité
• Dysmorphies : cubitus valgus / seins écartés... / Caryotype = 45, X0

Hypogonadisme HYPOgonadotrope (CAUSES CENTRALES = HAUTES)

• CAUSES GÉNÉTIQUES
• TUMEUR HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
• AUTRES ATTEINTES HYPOPHYSAIRES ORGANIQUES
• CAUSES FONCTIONNELLES
• TRAITEMENT DES AMÉNORRHÉES D’ORIGINE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
• RETARD PUBERTAIRE SIMPLE

• Dans moins de 30% des cas, il y a révélation par absence complète de développement pubertaire
• Mais l’aménorrhée primaire est quasi-constante (avec un développement pubertaire ± avancé)
• Syndrome de Kallman De Morsier (dysplasie olfacto-génitale: anosmie associée)
• Défaut de migration des neurones à GnRH de la placode olfactive vers noyau arqué
• IRM : aspect de bulbes olfactifs absents ou hypoplasiques
• Enquête et conseil génétique car nombreuses formes de transmission autosomique dominante
• Sans anosmie : hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique (HHI) par mutation de GPR54 (neurones Kiss)
• Mutation du récepteur de la GnRH (rare en pratique)
• Aménorrhée primaire avec développement pubertaire ± avancé / parfois quasi-complet voire oligo-spanioménorrhée
• Biologie : oestradiol et LH-FSH diminués ou aux valeurs proches de la phase folliculaire
• Atteinte génétique des gonadotrophines : FSH (sous-unité) / LH (sous-unité β)
• FSH : par mutation du gène de la sous-unité β (codon stop, protéine tronquée) incapable de lier la sous-unité β / biologie : FSH indétectable, LH élevée
• LH : tableau de LH indétectable en immuno-radiometric assay (IRMA) mais détectable en radioimmuno assay (RAI) (β parfois on retrouve une LH mutée biologiquement active, dépourvue de conséquence pathologique = simple polymorphisme) / ou existence de forme familiale de déficit isolé en LH vrai avec une aménorrhée

• Etiologies : crâniopharyngiome +++ / adénome hypophysaire (doser la prolactine)
• Clinique : syndrome tumoral ± syndrome d’insuffisance antéhypophysaire global / syndrome sécrétant
• Paraclinique : IRM injectée indispensable / périmétrie / bilan hormonal complet
• Traitement : exérèse chirurgicale / + réaliser la substitution hormonale au décours

• Processus infiltratif (sarcoïdose, histiocytose) › diabète insipide souvent associé
• Séquelles d’irradiation cérébrale / toxoplasmose congénitale / panhypopituarisme

• Troubles du comportement alimentaire: anorexie +++ (entraîne un rétroncontrôle négatif par la CRH sur l’hypophyse)
• Syndrome de malabsorption (maladie cœliaque / maladie de Crohn)
• Entrainement sportif intensif / apports lipidiques insuffisants (régulation par leptine)
• Pathologie chronique (insuffisance rénale chronique / insuffisance cardiaque chronique / insuffisance respiratoire chronique..) / Hypercorticisme (maladie de Cushing / iatrogène)

• Si atteinte partielle : traitement par progestatifs seuls
• Si atteinte profonde : traitement par œstroprogestatifs
• Si grossesse souhaitée : administration pulsatile sous-cutanée de GnRH

• Cause la plus fréquente mais doit rester un diagnostic d’élimination
• Courbe de croissance = retard statural modéré et sans cassure +++
• Radiographie : âge osseux inférieur à l’âge chronologique et moins de 11ans (fille) ou moins de 13ans (garçon) (pas de sésamoïde du pouce)
• Chez la fille : échographie pelvienne normale avec des paramètres pré-pubertaires

SIGNES NÉGATIFS : normalité de l’examen clinique / normalité de l’IRM

• HYPERPROLACTINÉMIE / HYPOTHYROÏDIE PROFONDE (hyperprolactinémie associée)

Causes anatomiques (OVULATION PRÉSENTE)

• ASSOCIÉE À DES DOULEURS CYCLIQUES
• SANS DOULEURS CYCLIQUES
• + SYNDROME D’INSENSIBILITÉ AUX ANDROGÈNES (+ troubles de biosynthèse)

• Imperforation hyménale : masse pelvienne, hématométrie, hématocolpos / diagnostic à l’échographie
• Malformation vaginale : aplasie vaginale avec utérus fonctionnel/ cloison transverse vagin
• + sténose cervicale / adhérences utérines…

• Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser : aplasie utéro-vaginale avec ovaires normaux ± malformations rénales (ectopie, agénésie), osseuses (rarement : face, cœur) / confirmation par IRM + échographie pelvienne / caryotype normal
• Tuberculose génitale : rarissime, évoquer en cas d’antécédent de tuberculose / synéchies en feuille de trèfle ou doigt de gant + calcifications ganglionnaires retrouvées à l’hystérosalpingographie

• Par mutation du récepteur aux androgènes / caryotype = 46, XY
• Diagnostic de CAIS (Complete Androgen Insensitivity Syndrome) se fait sur un dosage de l’AMH et de la testostérone augmentés tous les 2 / + possible présence de tissu testiculaire dans les canaux inguinaux

› la distinction avec les anomalies anatomiques se fait par le dosage de testostérone (taux = ceux de l’adulte en cas de syndrome d’insensibilité et aux précurseurs (androsténédione si déficit en 17β-hydroxystéroïde déshydrogénase) › faire un caryotype

étiologies D’HYPERANDROGéNIE

• CLINIQUE : hirsutisme, acné, hypertrophie clitoridienne
• HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES › bloc enzymatique incomplet en 21-hydroxylase de révélation tardive/ progestérone & androgènes augmentés / clinique : petite taille, hypertrophie du clitoris / traitement par corticoïdes substitutifs ± chirurgie réparatrice vulvopérinéale
• TUMEURS VIRILISANTES (ovariennes ou surrénaliennes) / HYPERTHÉCOSE
• SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES / acromégalie / syndrome de Cushing (rétrocontrôle) (› origine centrale ou surrénalienne)
• DEVANT AMBIGUÏTÉ DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES : évoquer une dysgénésie gonadique / hyperplasie congénitale des surrénales / anomalie de biosynthèse ou de sensibilité aux androgènes

• Formes à révélation tardive de présentation proche du syndrome des ovaires polykystiques / un dosage de 17-OH progestérone > 2 ng/mL est évocateur / test à l’ACTH : retrouve une augmentation de la 17-OH progestérone (car voie de synthèse bloquée à ce niveau) › affirme le diagnostic
• Génétique : séquençage du gène codant CYP21A2 (avec conseil génétique ensuite)

• Signes de virilisation marqués ou récents (hypertrophie musculaire, timbre de la voix)
• Testostérone > 1,5 ng/mL (norme chez la femme : 0,2-0,6) : faire une imagerie ovarienne ou surrénale ++
• Si imagerie normale : rechercher une hyperthécose › éléments en faveur :
• Testostérone très augmentée (> 1,5 ng/mL) si tumeur de l’ovaire / testostérone et/ou SDHEA très augmentées si tumeur surrénalienne
• Diagnostic par TDM ou échographie ou IRM (± cathéter des veines ovariennes ou surrénaliennes si besoin)

• Obésité morbide androïde
• Acanthosis nigricans (syndrome HAIRAN : HyperAndrogenism, InsulinoResistance, Acanthosis Nigricans)
• Stigmates d’insulino-résistance (insulinémie à jeun augmentée) voire hyperglycémie vraie
• Diagnostic différentiel entre l’hyperthécose et une tumeur ovarienne occulte : faire un cathéter des veines ovariennes et périphériques / si taux de testostérone augmenté dans les 2 veines ovariennes = hyperthécose / si sécrétion unilatérale = tumeur › mais c’est une technique invasive, peu fiable (erreur de positionnement du cathéter..) et peu utile devant l’efficacité des examens d’imagerie (IRM, TDM) qui détectent des tumeurs même très petites

AMéNORRHéE SECONDAIRE

GéNéRALITéS

Définition = absence de règles depuis ≥ 3 mois chez une femme antérieurement réglée

étiologies (1-2-2)

2 causes à éliminer d’emblée

• GROSSESSE +++ (+ allaitement)
• MÉNOPAUSE NORMALE

étiologies centrales

• CAUSES HYPOPHYSAIRES
• CAUSE HYPOTHALAMIQUES

• Hyperprolactinémie / hypothyroïdie / infiltration (sarcoïdose)
• Adénome hypophysaire / craniopharyngiome / syndrome de Sheehan

• Par trouble de la pulsatilité du GnRH : mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire
• Anorexie mentale / « aménorrhée post-pilule » / psychogène
• Dénutrition (cancer, cirrhose…) / sportifs (pas de masse grasse)

Mais les étiologies génétiques sont toujours possibles : notamment si irrégularités menstruelles avant l’aménorrhée qui peut aussi être masquée par un traitement par oestro-progestatifs prescrit pour «régulariser» les règles

étiologies périphériques

• Causes ovariennes
• Causes utérines Synéchies utérines/ sténose cicatricielle du col (iatrogènes)

• Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
• Insuffisance ovarienne précoce (IOP)

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• TERRAIN : antécédents personnels gynéco-obstétriques (interruption volontaire de grossesse, curetage récent, suites de couches, conisation..) / familiaux (de ménopause précoce ++) / maladie chronique (anorexie)
• PRISES MÉDICAMENTEUSES : neuroleptiques / chimiothérapie / contraception
• ANAMNÈSE : âge des 1ères règles / cycles antérieurs / mode d’installation
• MODE DE VIE : rapports sexuels / alimentation / sport / contexte psychologique
• SIGNES ASSOCIÉS +++ : bouffées de chaleur (carence ostrogénique) / signes sympathiques de grossesse / galactorrhée / hirsutisme / douleurs pelviennes

Examen physique

• CONSTANTES : taille et poids : calcul de l’IMC
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE : réalisé à vessie vide
• EXAMEN ENDOCRINOLOGIQUE

• Inspection de la vulve : pilosité, petites et grandes lèvres, hymen perméable
• Spéculum : trophicité des muqueuses (carence ostrogénique: muqueuses sèches / pas de glaire avec dyspareunie)
• toucher vaginal : évaluation du volume utérin / recherche masse latéro-utérine
• ± toucher rectal : utérus / masse ovarienne ou hématocolpos
• Examen des seins : recherche d’une galactorrhée (pour l’hyperprolactinémie)

• Recherche signes d’hyperandrogénie : hirsutisme / acné / séborrhée / alopécie
• Examen ophtalmologique: champ visuel au doigt (hémianopsie bitemporale)
• Recherche de syndrome hypophysaire / hyperthyroïdie / goitre…

Examens complémentaires

• AVANT TOUTE CHOSE hCG plasmatiques +++ : commencer par éliminer une grossesse ++
• EN 1ÈRE INTENTION (4)
• EN 2NDE INTENTION

• Courbe de température (ménothermique) Idem aménorrhée primaire: rechercher s’il y a ovulation ou non
• Bilan hormonal : [FSH/LH] + [oestradiol] et [prolactine] ± androgènes
• Echographie pelvienne
• Test aux progestatifs: prise d’un progestatif pendant 10 jours puis arrêt

• si anormal : oriente vers une cause centrale (hypothalamus, hypophyse)
• si normal : oriente vers une cause périphérique (ovaire / utérus)
• Prolactine : dosage à jeun, après 20-30 min de repos, sans prise de traitement entraînant une hyperprolactinémie
• Androgènes : en 1e intention si signes d’hyper-androgénie clinique ou rapport FSH-LH au 3e jour de l’hémorragie de privation < 2

• recherche d’une étiologie périphérique (ovarienne ou utérine)
• si insuffisance ovarienne prématurée : atrophie endométriale / absence de réserve folliculaire

• si hémorragie de privation dans les 2 jours = signe une imprégnation oestrogénique normale Puis dosage au 3e jour de FSH, LH, oestradiol pour évaluer fonction ovarienne
• sinon : test négatif = carence en œstrogène ou endomètre anormal

• Si hirsutisme : [testostérone] + SDHEA et 17-OH-progestérone
• Si FSH abaissé ou hyperprolactinémie : IRM hypophysaire +++
• + Enquête nutritionnelle à envisager notamment si IMC < 22

DIAGNOSTIC éTIOLOGIQUE

Insuffisance ovarienne prématurée (« ménopause précoce »)

• DÉFINITION Ménopause < 40ans +++ par épuisement de la réserve folliculaire / 2% des femmes
• ÉTIOLOGIES
• DIAGNOSTIC

• Idiopathique : le plus souvent
• Génétiques : syndrome de Turner / pré-mutation FMR-1 (syndrome de l’X-fragile) Pré-mutation: concerne 0,8-7,5% des insuffisances ovariennes prématurées sporadiques / 13% des formes familiales
• Iatrogènes : radiothérapie ou chimiothérapie (alkylants), chirurgie / auto-immune (± dans le cadre d’une polyendocrinopathie auto-immune)

• Clinique
• Paraclinique
• TRAITEMENT : traitement hormonal substitutif au long cours

• Antécédents familiaux de ménopause précoce fréquents
• Signes de carence ostrogénique : syndrome climatérique (50%)
• Si épuisement folliculaire avant la puberté : syndrome accompagné d’une absence totale de développement pubertaire

• Test aux progestatifs négatif = carence oestrogénique (parfois positif s’il existe une sécrétion persistante)
• Bilan hormonal : hypogonadisme très hypergonadotrope (FSH très augmentée, plus que l’augmentation de la LH)
• Echographie: atrophie endométriale / raréfaction des follicules
• Recherche de pré-mutation FMR1 systématique car 1e cause génétique
• Si suspicion d’X fragile : conseil génétique (risque pour descendance masculine)

Syndrome des ovaires polykystiques

• GÉNÉRALITÉS

Maladie endocrinienne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer (≈ 3%)

Cause majeure de stérilité (> 10% des cas)

• PHYSIOPATHOLOGIE
• DIAGNOSTIC

• Excès de follicules en croissance mais absence de follicule dominant
• Mécanisme encore mal compris / résistance à l’insuline fréquente (et sur-risque de diabète de type 2)
• Absence de transformation cyclique de l’endomètre hyperplasique en endomètre sécrétoire apte à la nidation

• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Critères diagnostiques : diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques si ≥ 2 sur 3 (de Rotterdam, 2003)

• Typiquement femme jeune avec obésité androïde
• Hyperandrogénie : hirsutisme / acné / séborrhée
• Cycles irréguliers : spanioménorrhée / aménorrhée › surpoids retrouvé dans 50% des cas

• Courbe de température : oligo-anovulation / sur 3 mois
• Test aux progestatifs : positif / pas de carence oestrogénique
• Bilan hormonal : [œstradiol] = normale (mais pas de caractère cyclique normal) / LH normale ou augmentée; FSH un peu diminuée ou normale / [testostérone] > 0,6 ng/mL et SDHEA parfois augmentée / fréquente augmentation de la prolactine (› mais avec traitement agoniste dopaminergique inefficace sur la prolactine)
• Echographie +++ : gros ovaires avec ≥ 12 follicules en périphérie

Oligoanovulation - anovulation › spanioménorrhée (<6/an) voire aménorrhée

Hyperandrogénisme : hirsutisme, séborrhée, acné ou [androgènes] augmentés

Echographie : ≥ 12 follicules mûrs (2-9 mm) et/ou volume d’un ovaire > 10ml (> 19 avec échographes modernes)+ éliminer autre cause (prise anabolisants, hyperprolactinémie, tumeur...)

• Parfois formes atténuées : simple anovulation chronique sans hyperandrogénie et profil biologique peu altéré › mais échographie anormale donc intérêt ++ dans un tableau frustre
• Test thérapeutique avec GnRH : dans le syndrome des ovaires polykystiques, il y a une augmentation excessive de la taille des ovaires avec développement multi-folliculaire sans ovulation (différent d’une cause hypothalamique : le test à la GnRH entraîne un développement mono-folliculaire très souvent suivi d’une ovulation)

• PRISE EN CHARGE

• Traitement de l’hyperandrogénie : anti-androgène (acétate de cyprotérone: Androcur®)
• Prise en charge d’une stérilité : stimulation par clomifène possible

étiologies utérines

• CAUSES SECONDAIRES : sur suites de couches avec curetage, curetage après fausse couche spontanée, interruption de grossesse, conisation, amputation du col.
• SYNÉCHIE UTÉRINE
• STÉNOSE CICATRICIELLE DU COL

• = accolement des parois utérines et diminution de la cavité utérine, par destruction de l’endomètre / iatrogène +++, rarement sur tuberculose génitale
• Rechercher des antécédents de gestes endo-utérins (aspiration / hystéroscopie / interruption de grossesse…) : risque marqué après curetage du post-partum ou grossesse avancée avec rétention d’œuf mort

• Rechercher un antécédent de conisation ou traumatisme du col utérin
• Douleurs menstruelles par rétention / test à la progestérone négatif
• Spéculum : orifice cervical absent ou punctiforme, non cathétérisable

étiologies centrales (cf. supra)

• HYPERPROLACTINÉMIE
• TUMEURS HYPOPHYSAIRES : adénome hypophysaire ou craniopharyngiome
• AUTRES CAUSES ENDOCRINES
• SYNDROME DE SHEEHAN (++)
• HYPOPHYSITE AUTO-IMMUNE
• HÉMOCHROMATOSE / SARCOÏDOSE / SÉQUELLES D’IRRADIATION / HISTIOCYTOSE…
• AMÉNORRHÉES FONCTIONNELLES

• Cause de 20% des aménorrhées par déficit gonadotrope (car la prolactine inhibe la sécrétion hypothalamique de GnRH)
• Adénome hypophysaire : adénome à prolactine / hyper-prolactinémie de déconnexion
• Autres étiologies (syndrome aménorrhée-galactorrhée isolé) : médicamenteuse (neuroleptiques, antidépresseurs..) / hypothyroïdie, syndrome des ovaires polykystiques, idiopathique, etc.

• Hypercorticisme : déficit gonadotrope induit par les glucocorticoïdes
• Dysthyroïdies : rares troubles des règles sauf cas très sévères / régression des troubles avec le traitement

• Nécrose ischémique de l’antéhypophyse = insuffisance hypophysaire globale
• Pan-hypopituitarisme si complet / le plus souvent: absence de montée de lait, frilosité...
• Le plus souvent sur hémorragie de la délivrance +++
• Traitement : hormonothérapie substitutive à vie : œstroprogestatifs, hydrocortisone, hormones thyroïdiennes

• Hypophysite lymphocytaire / fréquentes en post-partum / constitue une insuffisance antéhypophysaire dissociée
• Pas de montée laiteuse + aménorrhée en post-partum / pas de notion d’accouchement hémorragique
• IRM : grosse hypophyse en hypersignal spontané ou selle turcique vide

• = 1e cause d’aménorrhée hypothalamique / incapacité de l’hypothalamus à libérer la GnRH avec pulsatilité de fréquence et d’amplitude compatibles avec la reproduction› l’injection de GnRH exogène rétablit les ovulations et la fertilité
• Probablement en lien avec une sécrétion excessive de neuromédiateurs interférant avec la GnRH (endorphines, opiacés endogènes…)
• Explorations biologiques (valables pour toute aménorrhée hypothalamique avec prolactine normale)
• Aménorrhée post-pilule : diagnostic d’élimination / nécessite toujours une démarche étiologique complète
• Aménorrhée des athlètes de haut niveau : par troubles de sécrétion de LH / test à la LH-RH entraîne une augmentation de la réponse à la FSH / augmentation du cortisol urinaire et plasmatique associée
• Aménorrhée psychogène : facteur déclenchant affectif (voyage, décès, viol) / serait liée à une sécrétion en excès d’opiacés / bon pronostic fonctionnel / traitement = psychothérapie en 1e intention puis inducteurs de l’ovulation si persiste
• Aménorrhée de l’anorexie mentale : hausse de la FSH, forte hausse de la LH, réponse de type prépubertaire au test GnRH / on retrouve une cachexie, des troubles métaboliques, hypoglycémie… › avec mise en jeu du pronostic vital

• Réponse au test GnRH injectée variable : normal si déficit peu profond (LH > FSH) / type pré-pubertaire si forme + sévère (FSH > LH) / pas de réponse dans une forme graveValeur diagnostique médiocre, peu utile en pratique
• Test aux progestatifs souvent négatif car carence œstrogénique souvent profonde
• Œstrogènes diminués / FSH-LH = normaux ou diminués (une baisse de LH plus importante que la baisse de FSH évoque une atteinte hypothalamique mais retrouvé de façon inconstante) / androgènes normaux ou bas (pas de stimulation par la LH)
• IRM : élimine une éventuelle tumeur ou infiltration
• Etude de pulsabilité de LH (peu utile) : absence totale de pulsabilité si atteinte sévère / baisse de fréquence des «pulses» (origine nutritionnelle…) et/ou de l’amplitude

• Déficit gonadotrope profond si on se situe à moins de 66% du poids idéal ou un IMC < 16 / échographie : retrouve des ovaires de taille normale ou réduite avec quelques follicules antraux
• Parfois IMC = N mais apports insuffisants pour la dépense énergétique (baisse de la masse grasse : baisse de la leptine qui joue un rôle important sur les neurones à GnRH / ± baisse du peptide hypothalamique kisspeptine (KISS1R) via la carence nutritionnelle)

Le traitement par leptine exogène permet de rétablir l’activité gonadotrope

Dans les atteintes centrales, il faut distinguer les atteintes via l’hypothalamus (fonctionnelle, infiltration hypothalamo-hypophysaire, craniopharyngiome, irradiation) et hypophysaire directe (syndrome de Sheehan, hypophysite lymphocytaire)

Toujours rechercher l’étiologie en premier avant de proposer une traitement oestro-progestatif substitutif à l’aveugle pour restaurer des règles