OMS : recommande un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois et poursuite jusqu’à l’âge de 2 ans (au delà si la mère et l’enfant le souhaitent). C’est le lait le plus adapté pour la croissance et le développement du nourrisson « breast is best »

PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANTÉ : développe l’allaitement maternel

CODE DU TRAVAIL : prévoit des mesures pour favoriser l’allaitement (pause, réduction du temps de travail)

Cependant seulement 50% des femmes allaitent à la sortie de la maternité, pour une durée d’environ 10 semaines (inférieur à la moyenne européenne)

Les Professionnels de santé doivent donner une information claire, objective et loyale sur la pratique de l’allaitement et ses bénéfices.

Physiologie de la lactation humaine

GLANDE MAMMAIRE, ANATOMIQUEMENT CONSTITUÉE DE :

Aréole

• Lorsqu’elle est stimulée › déclenche la sécrétion hormonale de la lactation (PRL et ocytocine)
• Aspect pigmenté se renforce pendant la grossesse
• Sensible aux stimulations tactiles, thermiques, émotionnelles
• Riche en glandes sébacées et glandes de Montgomery sécrétant un liquide odorant : repère olfactif puissant pour le nouveau né et lubrifiant (protecteur mécanique de la succion)

Mamelon

• Cône au centre de l’aréole
• Contient des fibres musculaires lisses permettant son érection, et à son sommet de nombreux pores des canaux lactifères (4 à 18- moyenne : 9)

Glande mammaire

• Contient une quinzaine de lobes › subdivisés en lobules › puis acini
• Tissu graisseux : sous la peau, rétro-aréolaire, intimement lié à la glande mammaire
• Ratio glandulaire/tissu graisseux : 2/1

• LOBE : glande indépendante avec son propre canal excréteur. Ils sont séparés par du TC dense. Les canaux galactophores ont un trajet sinueux et s’ouvrent au niveau du mamelon par les pores
• ACINUS : 1 couche de cellules sécrétantes ou de lactocytes reposant sur des cellules myoépithéliales, entouré d’un maillage vasculaire. Echanges faciles entre le secteur vasculaire et lacté++

LA GLANDE MAMMAIRE SE MODIFIE TOUT AU LONG DE LA VIE (du stade fœtus à l’installation de la lactation en post-partum).

Puberté

• Elle se développe grâce à l’influence hormonale (prolactine, FSH, LH, GH) : AUGMENTATION RÉSEAU CANALAIRE++
• Développement alvéolaire redémarre avec la stimulation en 2nd partie du cycle et régresse ensuite
• SEIN ENCORE IMMATURE À LA FIN DE LA PUBERTÉ : canaux galactophores drainent des bourgeons épithéliaux non fonctionnels

Grossesse

• Sein termine son développement par 2 processus :
• Sous la dépendance d’hormones : prolactine, œstradiol, progestérone, cortisol, insuline, hormone lactogène placentaire, hormone de croissance placentaire
• Sécrétion lactée :

• MAMMOGENÈSE : multiplication cellulaire
• LACTOGENÈSE : différenciation des cellules glandulaires et mise en place de la synthèse des constituants du lait maternel

• Transformation bourgeons épithéliaux en alvéoles (œstrogènes)
• Allongement, ramification des canaux collecteurs (progestérone)

• Inhibée par l’effet freinateur sur la prolactine
• Action directe sur le sein de l’œstradiol et la progestérone (d’origine placentaire)

Post partum

• Montée de lait à l’accouchement : grâce à la chute brutale d’oestradiol et progestérone, levée de l’inhibition de la prolactine
• La lactation s’installe en 24-48h : seins tendus et sensibles, légère fébricule à 38°C possible
• Entretien assuré par les tétées : double réflexe neuro-hormonal partant des terminaisons nerveuses du mamelon, chaque tétée provoquant un double pic sécrétoire

• PROLACTINE : active la synthèse des composants du lait (galactopoïèse)
• OCYTOCINE : favorise l’éjection du lait en agissant sur les cellules myoépithéliales + stimulation des contractions utérines au décours

Composition du lait maternel

Pour un lait mature (15ème jour)

Protéines

• Teneur remarquablement faible, entre 8 et 12g/L.

• Excellente biodisponibilité et d’une parfaite adéquation du profil des acides aminés du lait maternel aux besoins du nourrisson
• 60% de protéines solubles, micelles de caséine de petite taille : coagulation plus fine du lait maternel dans l’estomac = vidange plus rapide (par rapport au lait de vache)

CONTIENT

• Riche en a-lactalbumine, lactoferrine, Ig (IgA++), lysozyme et lipase, ß-défensine 1
• Contient 3x moins de protéines et 6 fois moins de caséine que le lait de vache
• Absence de ß-lactoglobuline (prédominante dans le lait de vache)

Lipides

35G/L (PROCHE DE CELLE DU LAIT DE VACHE) : le lait mature augmente sa composition en graisse

Digestibilité et coefficient d’absorption très supérieurs (par rapport au lait de vache) grâce :

• Lait maternel contenant une lipase activée par les acides biliaires du nouveau né, qui compense l’insuffisance des lipases pancréatiques (au niveau duodénal)
• Structure différente des triglycérides : meilleure absorption sous forme de monoglycérides

TYPES DE LIPIDES :

• Triglycérides : 98% des lipides du lait maternel
• Contient des acides gras essentiels (acides linoléique et a-linolénique, rôle dans les fonctions cérébrales et rétiniennes)
• Cholestérol : plus présent dans le lait maternel que dans le lait de vache, rôle important dans la structure des membranes et dans le développement cérébral (pourrait contribuer à réduire risque d’hypercholestérolémie à l’âge adulte)

Glucides

75G/L

• LACTOSE : 63g
• OLIGOSACCHARIDES : 12g (absent du lait de vache) : constitués de 5 sucres élémentaires (glucose, galactose, N-acétylglucosamine, fucose, acide sialique)

• Véritables prébiotiques, rôle essentiel dans la mise en place de l’éco-système bactérien colique (bifidobactéries++) et dans la protection vis à vis des infections
• Rôle dans la trophicité des AG à courte chaîne (acide butyrique)

Sels minéraux

2,5G/L

• 3x moins que dans le lait de vache : limite la charge osmolaire rénale (associée à la teneur faible en azote), et les pertes hydriques rénales par le rein immature
• MEILLEURE DISPONIBILITÉ D’OLIGOÉLÉMENTS (fer et zinc) : le lait maternel contenant des ligands facilitant leur absorption

Facteurs nutritionnels spécifiques

• ENZYMES : lipase favorisant la la digestion des lipides
• FACTEURS DE CROISSANCE :
• Cytokines pro-inflammatoires (TNF-a, IL-1p, IL-6, IL-8, IL-12, MIF) et anti-inflammatoires (IL-10, TGFp2)
• Nucléotides : rôle dans le métabolisme intermédiaire et l’immunité
• Cellules immunocompétentes : macrophages, polynucléaires, lymphocytes T et B = confère une immunité passive à l’enfant
• Galacto-oligosaccharides
• EPO, protéines de liaison des folates, vitamines (B12), hormones (thyroxine, corticostéroïdes)

• IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF (transforming growth factor), G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor)
• EGF (epidermal growth factor) : action trophique sur les muqueuses gastriques et intestinales

Couvre tous les besoins du nourrisson jusqu’à 6 mois SAUF : vitamine D et vitamine K

Mais il est moins riche en vitamine D que le lait de vache : nécessite une supplémentation dans les deux cas

SA COMPOSITION VARIE DANS LE TEMPS : selon stade de la lactation, moment de la tétée, le terme et l’âge de l’enfant

• COLOSTRUM : sécrétion des 3 premiers jours (= protection de l’enfant en période néonatale, ++ contre les infections)
• Lait de mère d’enfant prématuré : plus riche en protéines et en AG polyinsaturés (AGPI)
• Au cours de la tétée : augmentation de la concentration en graisse et en micelles de caséine (= acquisition de la satiété)

• Moins riche en : lipides, lactose, densité énergétique, graisse
• Plus riche en : protéines (++protéines solubles fonctionnelles), oligosaccharides, sodium, IgA, cellules immunocompétentes (x10)

Alimentation mère :

Elle a peu d’influence sur la composition du lait maternel, sauf les graisses (Acides gras poly-insaturés++), iode, sélénium, vitamine A et B

La qualité du lait

Elle est indépendante de l’état nutritionnel de la mère (sauf carence vitamine B12, en cas de régime végétalien)

Bénéfices de l’allaitement maternel

Enfant

Les avantages sont d’autant plus significatifs que l’allaitement est exclusif et prolongé :

• MODÈLE NUTRITIONNEL, s’adapte constamment aux besoins physiologiques de l’enfant (en fonction du nycthémère, moment de la tétée, âge de l’enfant, terme)
• DIMINUTION DU RISQUE INFECTIEUX (gastro-entérite aiguë, otites, infections respiratoires)
• Participe à la prévention de l’obésité, des maladies atopiques, diminue le risque cardio-vasculaire, de maladie cœliaque, maladie intestinale chronique inflammatoire, de mort subite du nourrisson

Diminution du risque d’asthme et d’eczéma pendant les 2-3 premières années de la vie chez les enfants à risque d’allergie (ayant au moins un parent du premier degré - père, mère, frère ou sœur - allergique), sous réserve d’une durée d’allaitement d’au moins 3 mois

• FAVORISE LES INTERACTIONS MÈRE-ENFANT
• CHEZ LES PRÉMATURÉS : favorise la maturation des fonctions digestives et la tolérance de l’alimentation par voie orale, diminue les risque d’entérocolite ulcéro-nécrosante et améliore les performances développementales
• AVANTAGE SOCIO-ÉCONOMIQUE. Dans les pays précaires : réduction considérable de la mortalité infantile (éviterait plus d’1 million de décès selon OMS)

Maman

• DIMINUTION DES RISQUES : de diabète de type 2, cancer du sein et de l’ovaire et de maladies cardiovaculaire
• FACILITE LA PERTE DE POIDS PROGRESSIVE après la grossesse : la production de lait représente un coût énergétique pour la mère (perte de 800g/mois)
• DIMINUE LA RÉPONSE AU STRESS, améliore le bien-être et l’estime de soi, moins de dépression du post-partum

Pratique de l’allaitement maternel

INFORMATION DÉLIVRÉE PENDANT LA GROSSESSE :

• BONNE POSITION DU NOUVEAU-NÉ : ventre l’enfant contre celui de la mère, oreille-épaule-hanche alignés
• PRISE CORRECTE DU SEIN : bouche grande ouverte, langue vers le bas
• SUCCION EFFICACE : rythme lent et régulier, déglutition audible
• La 1ère tétée doit avoir lieu dans l’heure qui suit la naissance pour favoriser la lactation efficace
• HYGIÈNE DES MAMELONS : toilette quotidienne eau + savon, protection avec compresse sèche pour éviter macération
• HYGIÈNE DE VIE : boissons abondantes, alimentation variée et riche en protéine et calcium, prohiber le tabac, alcool et excitants (café, thé). Pas de médicament ou régime susceptible d’influencer favorablement la sécrétion lactée
• RYTHME : selon les besoins de l’enfant (allaitement à la demande) : environ 8-12 tétées/jour les premières semaines, une fois repu le nouveau-né s’endort (puis espacement spontané)
• EVACUATION DE L’AIR sous forme de rôt, pendant ou après la tétée
• PAS DE PESÉE QUOTIDIENNE DU NOUVEAU-NÉ (en dehors des 1ers jours de vie), on estime un bon allaitement par : satisfaction de l’enfant, mictions abondantes (5-6 couches lourdes/jour), selles pluri-quotidiennes et prise pondérale de 200-250g/ semaine

Perte de poids physiologique jusqu’à 7,5% après la naissance (ne doit pas dépasser 10%). Le poids de naissance doit être repris avant 10ème jour.

NPO :

• VITAMINE K (2mg per os) à la naissance, 4-7jours. ET à 1 mois en cas d’AM exclusif
• SUPPLÉMENTATION VITAMINE D (800-1000/j)
• Prématurés et nouveau-nés allaités de faible poids de naissance : supplémentation en fer à partir de 3-4 mois

CONSERVATION DU LAIT MATERNEL

• 4h maximum à température ambiante (20-25°C)
• 48h maximum au réfrigérateur à <4°C
• 4 mois au congélateur à -18°C (NE PAS CONGELER UN LM QUI A ETE AU REFRIGIRATEUR) : doit être consommé dans les 24h après décongélation et jamais recongelé

Il doit être transporté dans une glacière ou sac isotherme pour respecter la chaine du froid

LACTARIUMS

Centres de collecte de lait provenant de donneuses bénévoles.

- Analyse (vérification de la composition et de l’authenticité, contrôles bactériologiques et virologiques)

- Traitement (pasteurisation)

- Distribution (essentiellement aux services de néonatalogie) du lait recueilli.

Les techniques actuelles de pasteurisation (58°C) et de conservation (congélation ou lyophilisation) permettent de conserver environ 90 % des propriétés immunologiques du lait maternel.

Arrêt de l’allaitement maternel

• ARRÊT TARDIF (>1 MOIS) : pas de support médical nécessaire. Espacement progressif des tétées, avec passage par phase d’allaitement maternel partiel
• ARRÊT PRÉCOCE (APRÈS ACCOUCHEMENT OU QQ JOURS) : moyens médicaux nécessaires en raison de la sécrétion basale de prolactine (= risque engorgement mammaire en l’absence de tétées)

AGONISTES DOPAMINERGIQUES (lisuride, quinagolide). Bromocriptine (Parlodel») n’est plus indiquée comme inhibiteur de la lactation du fait de ses risques cardiovasculaires.

Contre indications de l’allaitement maternel

Liées à pathologie de la mère

• AFFECTION VISCÉRALE GRAVE
• SÉROPOSITIVITÉ POUR LE VIH (dans les pays industrialisés)
• HTLV
• TUBERCULOSE ACTIVE
• PSYCHOSE
• CARDIOPATHIE/NÉPHROPATHIE SÉVÈRE

Liées à une pathologie de l’enfant

GALACTOSÉMIE (déficit complet en galactose-1 -phosphate uridyl transférase - Gal- 1-PUT)

En cas de déficit partiel en Gal-1-PUT ou de phénylcétonurie, de petites quantités de lait maternel peuvent être tolérées (en fonction de l’évolution du taux de phénylalanine)

Liées aux prises médicamenteuses

La plupart des médicaments passent dans le lait, seule une fraction du médicament présent dans le sang sera excrétée dans le lait : il faut s’assurer de l’importance du traitement pour la mère

Médicaments formellement contre indiqués sont très peu nombreux : produits radioactifs, lithium, amiodarone, phénindione, néomercazole, rétinoïdes, sels d’or, antimitotiques, amphétamines, xénobiotiques non évalués (phytothérapie «sauvage»).

Liées à la pollution environnementale

Les polluants organiques peuvent passer dans le lait. Aucun effet adverse n’a cependant été décrit. Les effets bénéfiques du lait maternel surpassent les potentiels effets délétères, ce qui ne doit pas freiner les efforts pour tenter de diminuer l’exposition à ces polluants.

Allaitement et pathologies infectieuses

Maladies nécessitant une suspension temporaire de l’allaitement maternel

• FIÈVRE INEXPLIQUÉEDéfinir la cause
• VARICELLE-ZONA
• TUBERCULOSEIsolement du nouveau-né pendant au moins 2 semaines de traitementDans les allaitements prolongés : doser le médicament dans le lait, plasma et urines de l’enfant

• VARICELLE :Potentielle dangereuse pour NN si la mère l’a 5jours avant la naissance ou 2jours après : ISOLEMENT pendant 7-10 jours (surveillance de l’enfant++)Lait alors extrait et donné à l’enfant (pas de passage dans le lait)
• ZONA : Règles d’hygiène strictes avec lavages des mains et éviter le contact direct (pas de transmission par le sein, extraction uniquement si lésion au niveau du sein)

Maladies ne contre indiquant pas l’allaitement maternel

• INFECTIONS COURANTESPour la plupart des infections courantes bactériennes ou virale ORL, pulmonaire, digestive ou autres pas de contamination lactée.Uniquement règles d’hygiène
• HERPÈS

Transmission par contact direct : précaution++++ (lavage des mains, port de masque si herpès labial)

Si un sein contaminé : extraire le lait, de celui ci, l’allaitement sur l’autre étant autorisé

• CMVPassage dans le lait
• VHBContamination par voie vaginale, contamination lactée possible
• VHCRisque : 2-5%Pas de risque prouvé de transmission par le lait

• Enfant à terme : sans risque
• Grands prématurés : précautions+++ (congélation diminue la charge virale, pasteurisation la supprime)

• Allaitement ou non : sérovaccination avec injection précoce dans les 12h et à 1 et 6 mois = efficace dans 95% des cas
• Allaitement n’augmente pas le risque de contamination, recommandé dès la naissance

Alcool et allaitement

Alcool : manifestations plus rapides et plus sévères chez la femme, avec évolution plus rapide vers la cirrhose

• CONSÉQUENCES HORMONALES : diminution ocytocine (retard à l’éjection et diminution du volume lacté et augmentation PRL pouvant causer un engorgement, sans altération de la composition du lait)
• CONCENTRATION D’ALCOOL DANS LE LAIT ET LE PLASMA IDENTIQUE : l’enfant reçoit 2% de la dose maternelle
• Conséquence chez l’enfant sur le développement psychomoteur et le sommeil

Complications de l’allaitement maternel

Ictère du lait de mèreSans gravité, ne pas interrompre l’allaitement maternel

Difficultés de succionSurtout si l’enfant est immature. Peut rendre nécessaire l’utilisation d’un tire-lait

Insuffisance de laitCause d’arrêt injustifié de l’allaitement maternel. On ne parle d’un insuffisance d’apport que lorsqu’il y a une stagnation pondérale documentée

• INSUFFISANCE DE LAIT « PRIMAIRE » : incapacité maternelle d’origine anatomique ou hormonale à produire du lait en quantité suffisante pour nourrir le nourrisson. Exceptionnel
• INSUFFISANCE DE LAIT « SECONDAIRE » : conduite inappropriée de l’allaitement (tétées inefficaces ou trop peu nombreuses) qui conduit à une diminution de transfert du lait au nouveau-né et à une baisse de la sécrétion lactée. Apporter conseils et soutien+++ (tire-lait temporaire, mise au sein fréquente, remise en confiance de la maman sur ses capacités)

Douleurs, crevasses

Rupture de la barrière cutanée due à une friction anormale du mamelon avec la cavité buccale de l’enfant : technique d’allaitement maternel incorrecte (mauvais positionnement), troubles de succion, frein de la langue trop court

• Pas de fièvre
• Tétée très douloureuse, parfois avec saignements
• Mamelon : érosion superficielles aux extrémités, rouge

CAT : - Positionnement correct au sein- Soutien adapté- A la fin de la tétée, étaler sur le mamelon et l’aréole du colostrum ou du lait (vertus cicatrisantes et anti-infectieuses). - Pas d’efficacité démontrée des crèmes cicatrisantes- ATB si infection par staphylocoque dorée (éviter la mastite)

EngorgementCongestion mammaire : « montée de lait »

ENGORGEMENT : a lieu vers 3ème jour, contemporain de la montée laiteuse et résulte d’un asynchronisme entre la lactogenèse et mécanisme d’éjection du lait encore inefficace (provoque une stase capillaire et lymphatique)

• Seins durs, tendus, très douloureux, brillants avec œdème voire rougeur diffuse = diagnostic CLINIQUE
• Normalisation avec tétées fréquentes et efficaces

ENGORGEMENT PATHOLOGIQUE : fièvre, douleur, gène à l’écoulement du lait

Causes :

• MAUVAISE TECHNIQUE D’ALLAITEMENT : initiation retardée à la naissance, mauvaise prise au sein, limitation arbitraire de la fréquence ou durée, complément
• Peut faire SUITE À L’ENGORGEMENT PHYSIOLOGIQUE DU POST-PARTUM
• OBSTRUCTION DU CANAL LACTIFÈRE : bouton blanc (voire marron/verdâtre) (composé de caséine, lipide et substances solidifiées par des sels calciques) douloureux associé à un engorgement correspondant au canal bouché. Positionner le menton du bébé sur la zone indurée pendant la tétée, éviter tout obstacle à l’écoulement du lait et appliquer des compresses chaudes et humides, massages doux

CAT :- Rassurer la maman, préconiser douches chaudes sur les seins, massages circulaires- Extraction du lait (manuelle ou avec tire-lait), suivi d’une tétée- AINS et antalgiques : pour aider à diminuer l’œdème et la douleur- Régression en 24-48h

Lymphangite, mastite

Inflammation du sein pouvant se compliquer d’infection. Apparaît dans 95% des cas dans les 12 semaines suivant la naissance

• SIGNES CLINIQUES UNILATÉRAUX : une partie du sein rouge, chaude, douloureuse, enflée. Possible ganglion associé. MASTITE : aspect local plus sévère de cellulite avec peau d’orange
• FIÈVRE ÉLEVÉE : 39-40°C et/ou syndrome pseudo-grippal
• Souvent favorisée par des crevasses
• TEST DE BUDIN: Lait de couleur normale, non purulent

DIAGNOSTIC : CLINIQUE (la clinique ne permet pas de différencier une mastite infectieuse ou non)

Parfois des examens complémentaires sont réalisés en cas de doute

• PRÉLÈVEMENT DE LAIT : suspicion germe résistant (situation récidivante, infection précoce à J5-6, suspicion infection nosocomiale)
• ECHOGRAPHIE MAMMAIRE : éliminer abcès du sein

• Toilette minutieuse, ne pas prendre les premiers mililitres
• Résultats :

• Un germe > 106/mL : mastite infectieuse due au micro-organisme isolé
• Plusieurs germes : souillure lors du prélèvement
• Streptocoque B+++ en cas de mastite bilatérale.

Cause : stase de lait

• En cas de mastites récurrentes :

• Recherche mastite mal traitée initialement
• Mauvaise technique d’allaitement
• Association avec une infection cutanée
• Cause entrainant un plus faible drainage : anomalie d’un canal, tumeur (récidive au même endroit)

CAT :

- Vérifier prise au sein, technique de succion, éducation lavage des mains, traitement crevasses surinfectées- Allaitement maternel poursuivi, drainage sein après chaque tétée jusqu’à guérison (si arrêt allaitement maternelle risque formation d’abcès)- Eventuellement : antalgiques, application chaud/froid sur le sein, repos

- Antibiothérapie (compatible avec allaitement) si (anti staphylococcique : Augmentin 3g/j)

• Mastite infectieuse (documentée si possible)• Lésion du mamelon visible • Pas d’amélioration en 12-24h

- Guérison en 24-48h. Si mal traitée, évolution possible vers la galactophorite

Galactophorite

Installation progressive en 10-15 jours

• Sein douloureux, ferme
• Fièvre modérée à 38,5°C
• TEST DE BUDIN : Lait mélangé à du pus

Cause :

d’emblée par une porte d’entrée / mastite inflammatoire insuffisamment traitée

CAT :- Arrêt de l’allaitement maternel avec le sein touché : tirer le lait et le jeter jusqu’à guérison- Antibiothérapie per os 8 jours : active sur le staphylocoque et compatible avec l’allaitement (pénicilline M)- Anti-inflammatoires

Abcès du sein lactant

Exceptionnel, il est tardif et complique une galactophorite négligée : collection de pus bien délimitée dans le sein. Apparaît autour de la 6ème semaine

Tableau clinique sévère

• Douleurs et la fièvre se sont majorées (possible absence de fièvre)
• Sein est devenu volumineux, rouge, tendu, très douloureux, perception d’une masse fluctuante. Coloration de la peau rouge violacé, possible nécrose cutanée

SI DOUTE

• ECHOGRAPHIE
• NFS, CRP : non pathognomonique

CAT :- Allaitement arrêté- Traitement chirurgical : incision et drainage de l’abcès sous anesthésie générale (mais séparation mère/enfant, risque opératoire, résultat esthétique, arrêt de l’allaitement)- Antibiothérapie adaptée au germe (prystinamycine 3 g/jour), ayant une bonne diffusion dans l’abcès et à visée anti staphylococcique : jusqu’à normalisation de l’état clinique du sein

- Germes les plus fréquents : staphylocoque doré, streptocoque A, entérocoque

LA LACTATION PEUT ÊTRE COMPROMISE EN CAS DE LÉSIONS IMPORTANTES