Besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant

Apports caloriques et hydriques

Besoins en eau

• Correspondent à 75% du poids d’un nourrisson/ 60% à l’âge d’1 an/ donc besoins hydriques considérables (DIURÈSE ++ car pas de concentration des urines, pertes insensibles, pertes digestives...)
• de 0 à 10 kg : 100 ML/KG/J / de 10 à 20 kg : 50 mL/kg/j / > 20 kg : 25 mL/kg/j
• Apports hydriques couverts par alimentation lactée exclusive puis par eau + aliments

Besoins énergétiques

• D’autant + élevés que PHASE DE CROISSANCE (2 premières années + à la puberté)
• Dépense énergétique totale : dépense énergétique de REPOS (50-70 kcal/kg/j chez le moins d’un an / 40-50 kcal/kg/j de 1 à 10 ans / 30-40 kcal/kg/j de 10 à 15 ans) + dépense énergétique D’ACTIVITÉ PHYSIQUE + dépense énergétique de THERMORÉGULATION (dépend de l’âge, température, vêtements : hyperthermie augmente la dépense énergétique de 6-9 kcal/kg/j par degré de température supplémentaire)
• Poids : 0-3 MOIS : augmente de 30 G PAR JOUR / 3-6 mois : augmente de 20 G PAR JOUR
• Coût de la croissance : 20-25%de l’énergie les 6 premiers mois de vie puis diminue / environ 5 kcal/g de gain pondéral
• Se référer à la courbe de poids : suffisante pour évaluer la suffisance des apports

Besoins en protéines

• A partir de 6 mois : 1,2 g/kg/jour/de 1-2 ans : 1 g/kg/jour
• APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS : 10 g/j jusqu’à l’âge de 2 ANS / puis ≈ 1 g/kg/j

Besoins en lipides

• APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS : acide linoléique 2,7% de l’apport énergétique total de la naissance à 3 ans puis 4% de l’apport énergétique total de 3 à 18 ans / acide α-linolénique : 0,45% de l’apport énergétique total de la naissance à 3 ans puis 1% de l’apport énergétique total de 3-18 ans
• Acides gras poly-insaturés à longue chaîne (arachidonique, docosahexaénoïque) : rôle majeur dans développement du SYSTÈME NERVEUX CENTRAL et de la rétine / immunité / contrôle de l’inflammation

Apports en ions-minéraux

Calcium

• APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS : 0-5 ans = 500MG/J / 5-7 ans = 700MG/J / 7-9 ans = 900 MG/J / 9-12 ans = 1200MG/J
• En pratique

• Apports en lait suffisant pendant l’allaitement exclusif
• !! au moins 500mL/jour de lait de suite puis de croissance nécessaires après diversification jusqu’à 3 ans
• Après 3 ans : 3 produits laitiers par jour

Fluor

• APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS : 0-2 ans = 0.25mg/j / 3-6 ans = 0,5mg/j / >6 ans = 1mg/j
• EN PRATIQUE

• !! La supplémentation n’est plus recommandée chez le nourrisson ± mais peut se discuter en fonction du risque carieux après 6 mois
• Après 6 ans : supplémentation non recommandée (sel de table fluoré + dentifrice fluoré suffisant)

Fer

• APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS : 0-3 mois = 6mg/jour / 3-6 mois = 8mg/jour / > 6 mois = 10-15mg/jour
• En pratique (lait de vache : pauvre en fer › non adapté)

• Allaitement suffisant (apporte moins en quantité mais fer mieux absorbé par lactoferrine) puis 500mL/ jour de lait de suite après la diversification
• Chez l’adolescent : promouvoir viande rouge / abats..

Apports en vitamines

Vit D

• APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS
• En pratique

• < 1 an
• 1-4 ans = 400 UI/ jour / > 5 ans = 200 UI/ jour

• 1000 UI/ jour si nouveau-né eutrophique
• 1200-1500 UI/ jour si facteurs de risque (peau pigmentée, prématurité hypotrophe, corticothérapie, cholestase, dermatose ou pathologie empêchant exposition soleil, insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique, traitement par rifampicine, phénobarbital, phénytoïne)

• Supplémentation femmes enceintes à M7 (100000 UI)
• Supplémentation indispensable chez le nourrisson +++ (600-800 UI/jour si préparation lactée / 1000-1200 UI/jour si allaitement ou lait non enrichi ou facteurs de risque) pour prévenir le rachitisme et tant que l’allaitement est prolongé
• De 18 mois à 5 ans : supplémentation par ampoule de 200 000 UI (en 2 fois : novembre + février)

Vit K

• Apports nutritionnels conseillés : 5-10 µg/jour jusqu’à 2 ans
• En pratique

• Supplémentation nécessaire chez le nourrisson

• 2mg à la naissance chez tous les nouveau-nés pour prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né
• + 2mg/j entre J4 et J7 (la 1e semaine)
• 3e dose à M1 si allaitement maternel exclusif

Pathologie nutritionnelle : rachitisme

Clinique

• BOURRELETS MÉTAPHYSAIRES au niveau poignets + chevilles
• Chapelet costal : nodosités au niveau des jonctions chondro-costales
• Déformation des membres inférieurs : en genu varum
• Lésions crâniennes : CRANIOTABÈS (ramollissement des zones occipitales et pariétales, élastiques à la pression) / RETARD à la fermeture de la FONTANELLE antérieure
• Signes musculo-ligamentaires : hyperlaxité ligamentaire et hypotonie musculaire responsables d’un gros ventre et RETARD D’ACQUISITION POSTURAL
• Signes respiratoires : hypotonie associée à des déformations thoraciques responsables de bronchopneumopathies

Biologique

• PHOSPHATASES ALCALINES très élevées / vitamine D native (25-OH-vitamine D) diminuée / vitamine D active (1,25(OH)-vit D) d’abord normale puis diminuée / calcémie normale ou diminuée

Radiographie

• Signes les + précoces : ÉLARGISSEMENT transversal de la métaphyse + concavité de la ligne métaphysaire au niveau du poignet ++ / apparition de SPICULES LATÉRAUX avec aspect en «toit de pagode» / aspect flou, dentelé en peigne, de la ligne métaphysaire ou simple irrégularité si forme modérée
• RETARD d’apparition des POINTS D’OSSIFICATION (flous, irréguliers)

Traitement

• Prévention par PROPHYLAXIE SYSTÉMATIQUE en vitamine D
• Rachitisme avec normocalcémie : VITAMINE D (200000 UI en dose de charge puis 2000 à 5000 UI/jour)
• Rachitisme avec hypocalcémie : correction de L’HYPOCALCÉMIE préalable ++

Régime alimentaire du nourrisson

Allaitement MATERNEL

Alimentation idéale entre 0 et 6 mois : à toujours promouvoir ++

Avantages +++

• Pour la mère
• Pour l’enfant

• Favorise le lien psychologique mère-enfant
• Avantage socio-économique (coût)
• Suites de couches favorables (perte de poids / diminue les infections)
• Aide l’utérus à reprendre sa taille et sa tonicité
• Diminution du risque d’ostéoporose post-ménopausique
• Diminution du risque de cancer du sein (si prolongé)

• Adapté aux besoins nutritionnels du nourrisson (sauf vitamines K /D...)
• Diminution du risque d’infection : digestives ++ / ORL / pulmonaires (par apport de facteurs immunologiques : immungolobulines / lymphocytes / lysozyme…)
• Favorise la relation mère-enfant
• Réduction du risque allergique (si allaitement exclusif pendant ≥ 3-4 mois)
• Possible protection contre diabète / obésité

Modalités

• Recommandations
• CONTRE-INDICATIONS à l’allaitement maternel (3)

• Allaitement maternel exclusif recommandé jusqu’à 6 mois
• 1ère tétée précoce : dès la naissance / contact prolongé
• A la demande (pas d’intervalle minimal) / nuit : 6-8 tétées
• Position : nouveau-né face à la mère/ mère confortable/ alterner les seins
• Soins locaux : indispensables (bien sécher le mamelon) pour éviter crevasses, lymphangites et infections

• Infection par VIH
• Pathologie sévère/ abcès du sein
• Médicaments : mère sous anti-vitamines K / ± autres traitements (antithyroïdiens de synthèse…)
• Chez l’enfant : galactosémie (contre-indication absolue) / Phénylcétonurie (contre-indication relative)

Allaitement ARTIFICIEL

Préparations des laits

• Toujours faire : 1 CUILLÈRE-MESURE POUR 30ML D’EAU FAIBLEMENT MINÉRALISÉE
• Quantité de lait quotidienne (mL): règle d’Appert › volume du biberon correspond à 200-250 + 1/10E POIDS (en grammes)
• Eviter micro-ondes / ne pas dépasser 30 minutes après réchauffement biberon
• Ne pas utiliser eau embouteillée ouverte > 24h / eau du robinet : faire couler pendant 5 min, utiliser l’eau froide, entretenir robinet / pas de stérilisation obligatoire des biberons

• & volume adapté à l’appétit
• Exemples : 6-7 x 10 mL à J1, 6-7 x 70 mL à J7, 6 x 80 mL/j à S2,6 x 100 mL/j à S4, 6 x 120 mL/j à M2, 4 x 180 mL/j à M4…)

Laits infantiles standards

• Particularités : limitation de l’apport en sodium / limitation de l’apport en PROTÉINES / apport suffisant en ACIDES GRAS ESSENTIELS, fer, vitamine D
• En l’absence d’allaitement maternel ou en complément de celui-ci
• PRÉPARATIONS POUR NOURRISSON = alimentation exclusive = de 0 à 4-6 mois
• PRÉPARATIONS DE SUITE = pendant la diversification = de 4-6 mois à 1an
• PRÉPARATIONS POUR ENFANTS EN BAS ÂGE = après la diversification = de 1 à 3ans
• Remarque : laits d’animaux déconseillés car trop de protéines allergisantes / pauvres en acides gras essentiels, fer, vitamine D / trop riches en minéraux / totalement proscrits avant l’âge de 1 an

• ex–»lait premier âge
• Protéines autorisées : protéines de lait de vache, de soja, de lait de chèvre / graisses d’origine végétale ++ (rarement lactée)

• ex–»lait deuxième âge» / en parallèle de la diversification
• Apports minimum = 500mL/j (couvre les besoins en calcium/fer/acides gras)
• Mêmes protéines que le lait 1e âge / enrichis en fer (car besoins élevés à cette période & apports alimentaires encore insuffisants)

• ex–»lait de croissance» / composition ≈ préparations de suite
• ≥ 500ml de lait en complément d’un régime diversifié et équilibré
• Comble les carences en fer / acides gras / vitamine D

Laits infantiles spécifiques

• LAITS « PRÉ- »
• LAITS HYPOALLERGÉNIQUES
• LAITS PRÉ-ÉPAISSIS (= anti-régurgitation)
• HYDROLYSATS DE PROTÉINES DE LAIT DE VACHE (HPLV) = Lait sans protéines de lait de vache (Pepti-junior®)
• LAITS SANS LACTOSE
• LAITS DE SOJA

• Indications : prématurés / hypotrophes jusqu’à poids > 2500g
• Préparation : laits enrichis en protéines/ en acides gras essentiels

• Indication : prévention des allergies si antécédents familiaux atopique au 1e degré (25-30% des nourrissons) / !! à ne pas utiliser dans le traitement de l’allergie aux protéines de lait de vache
• Préparation : protéines du lait de vache partiellement hydrolysées

• Indications : reflux gastro-œsophagien simple du nourrisson non compliqué (régurgitations isolées)
• Préparation : lait épaissis par amidon ou caroube (« lait AR »)

• Indications : allergie aux protéines de lait de vache / diarrhée du nourrisson de moins de 4 mois pendant 3 semaines (car à risque ++d’allergie aux protéines de lait de vache)
• Préparation : élimination des protéines de lait de vache ou protéines de riz
• Si inefficacité : utilisation de préparation à base d’acides aminés libres (totalement anallergénique)

• Indication : diarrhée aiguë sévère (perte de poids de plus 10%) / récidive ou pérennisation d’une diarrhée chez un enfant de plus de 4 mois après réintroduction du lait ( › utiliser sur 1-2 semaines)
• Intérêt : possible déficit en lactase au décours d’épisode de diarrhée/ lactose reste dans la lumière intestinale, afflux d’eau › pérennisation diarrhée (rare ≈ 5%)
• Modalités : lait remplacé par dextrine-maltose ou polymères de glucose

• Indication : allergie aux protéines de lait de vache (!! Mais il existe des allergies croisées aux protéines de lait de vache et au soja)

Diversification +++

• JAMAIS avant 4 mois / DÉBUTÉ avant la fin des 6 MOIS (avant : allaitement exclusif +++ / après : ne couvre plus tous les besoins nutritionnels)
• Poursuivre de façon concomitante un APPORT LACTÉ D’AU MOINS 500ML/J
• Introduction PROGRESSIVE des aliments / UN SEUL À LA FOIS
• Débuter par FRUITS - CÉRÉALES (4-5 mois) / LÉGUMES (5-6 mois)
• Puis VIANDES - POISSON - ŒUF après 6 mois (mais possible dès 4 mois si désir de la famille)

• si allaitement artificiel : remplacer la préparation pour nourrisson par lait de suite
• si allaitement maternel : possibilité de poursuivre en complément jusqu’à 2 ans

Ne pas retarder la DIVERSIFICATION DES ALIMENTS ALLERGÈNES même si terrain allergique

• Pas trop précoce/ apport d’au moins 500 ML de lait au début (couvre les besoins fer, calcium, acides gras essentiels)
• MODALITÉS PRATIQUES :
• RÉGIME TYPE À 7-8 MOIS : 4 REPAS

• Gluten entre 4-7 mois
• Apports en petites quantités (allaitement concomitant ++)
• Ne rien imposer / préférer nouveau fruit ou légume chaque jour

• Matin : allaitement maternel ou 1 biberon de 240 mL préparation de suite ± 1-2 cuillères à café de farine
• Midi : repas mixé à la cuillère ou dilué dans biberon (ou purée maison de légume + 20 g de viande-poisson + 1 fruit mixé/ petit pot 200 g légumes-viande + petit pot 130g fruits)
• Goûter : laitage bébé ± biscuits ou croûte de pain
• Soir : allaitement ou biberon 240 mL préparation suite ± 1-2 cuillères à café de farine + 1 fruit mixé

Alimentation diversifiée

• Après 1 an : alimentation totalement diversifiée / éviter grignotage
• Seule boisson = EAU PURE / 250 ML/J de PRÉPARATION enfants en bas âge entre 1-3 ans (apports en fer et en acides gras essentiels) / apport protidique limité à 30-50 g/j viande + poisson + œuf
• Sucres complexes (céréales, féculents) proposés À CHAQUE REPAS

Supplémentations

• VITAMINE K : 2mg la 1ère semaine pour tous les nouveau-nés / nouvelle dose au début du 1e mois en cas d’allaitement maternel exclusif
• VITAMINE D

• 800 UI/jour oral (1200 UI/jour si allaitement maternel ou facteurs de risque de carence) jusqu’à 2 ans
• puis ampoule de 100 000 UI tous les 3 mois jusqu’à 5ans ± 1 ampoule avant l’hiver après

Besoins nutritionnels de l’adolescent

Apports caloriques

• BESOINS ÉNERGÉTIQUES
• BESOINS EN MACRONUTRIMENTS

• Homme : 60 kcal/kg/jour (11-14 ans) puis 50 kcal/kg/jour (15-18 ans)
• Femme : 50 kcal/kg/jour (11-14 ans) puis 40 kcal/kg/jour (15-18 ans)

• Protéines : 15% des apports caloriques totaux / glucides : 50-55% des apports caloriques totaux / lipides : 30-35% des apports caloriques totaux

Apports en micronutriments

• FER
• CALCIUM
• VITAMINE D

• Garçon : 10 mg/jour / Fille réglée : 15 mg/jour

• 1200 mg/jour

• Même que population générale : 400 UI/jour

Comportement alimentaire

• Période de DÉVELOPPEMENT DES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
• Importance de L’ÉDUCATION NUTRITIONNELLE