Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Généralités & étiologies

Douleurs pelviennes AIGUËS (en général moins d’un mois)

Causes gynécologiques

• Etiologies obstétricales : GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE +++ / AVORTEMENT SPONTANÉ / rétention post-fausse couche / endométrite du post-partum ou post-abortum / complications du corps jaune gestationnel (hémorragie, kyste du corps jaune et ses complications)
• Etiologies endo-utérines : FIBROME (nécrobiose, torsion d’un myome, accouchement d’un myome sous-muqueux) / ENDOMÉTRIOSE / ENDOMÉTRITE
• Etiologies annexielles : TORSION D’ANNEXE +++ / RUPTURE DE KYSTE ou hémorragie intra-kyste / SALPINGITE / dysovulation

Causes non gynécologiques

• Etiologies digestives : APPENDICITE ++ / diverticulite / pelvipéritonite
• Etiologies urologiques : COLIQUE NÉPHRÉTIQUE ++ / pyélonéphrite-cystite
• Causes rares : sacro-iléite bactérienne / ostéite / anévrysme de l’artère iliaque / infection d’un kyste de l’ouraque

Douleurs pelviennes CHRONIQUES Prévalence des handicaps graves :

Causes gynécologiques

• ETIOLOGIES ENDO-UTÉRINES
• Etiologies annexielles: cancer de l’ovaire

• Cancer du col / cancer de l’endomètre / fibromes
• Endométriose / adénomyose / prolapsus

Causes non gynécologiques

• Etiologies digestives : constipation chronique

épidémiologie

4 principaux diagnostics à évoquer en priorité ++ du fait de leur fréquence & gravité :

• GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE / TORSION D’ANNEXE / INFECTION GÉNITALE HAUTE / APPENDICITE AIGUË

Autres causes :

• Gynécologiques, liées à une grossesse, urologiques voire rhumatologiques

Pas d’origine retrouvée dans 25 à 50% des cas

Physiopathologie

3 voies efférentes de la douleur :

• Plexus PELVIEN (responsable des voies de la douleur du vagin, col et isthme utérins, ligaments utéro-sacrés, cul-de-sac de Douglas, des bas uretères, du trigone vésical, recto-sigmoïde): douleur SACRÉE ou PÉRINÉALE
• Plexus HYPOGASTRIQUE (responsable des voies de la douleur du corps utérin, 1/3 proximal des trompes, du ligament large, de la calotte vésicale) : douleur HYPOGASTRIQUE
• Plexus AORTIQUE (responsable des voies de la douleur des ovaires, de la portion distale des trompes, des uretères rétro-ligamentaires) : douleur en FOSSE ILIAQUE, flancs et fosses lombaires

Orientation Diagnostique

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : ANTÉCÉDENTS gynéco-obstétricaux (salpingite/ grossesse extra-utérine)/ médicaux/ facteurs favorisants d’une pathologie en particulier :
• Prises : CONTRACEPTION (recherche d’un dispositif intra-utérin) / traitement par aspirine, anti-vitamines K / tabac
• Anamnèse : DATE DES DERNIÈRES RÈGLES/ aiguë ou chronique/ facteur déclenchant
• SIGNES FONCTIONNELS

• Infection génitale haute : antécédents d’infections sexuellement transmissibles/ 1e rapports sexuels précoces / nombreux partenaires sexuels
• Grossesse extra-utérine : existence d’antécédent / antécédent de salpingite / tabac
• Torsion d’annexe : rare sur une annexe saine
• Douleur après un accouchement (syndrome de Masters-Allen)

• Caractériser la douleur pelvienne
• Rechercher des signes associés

• Localisation / irradiation / intensité / caractère cyclique ++
• Mode de début (progressif : infection génitale haute, appendicite aiguë alors qu’un début brutal évoque plutôt une complication de kyste ou une grossesse extra-utérine)
• Topographie : unilatéral (pathologie annexielle) à différencier de diffuse (infection génitale haute) / irradiation lombaire (pyélonéphrite aiguë, colique néphrétique, torsion d’annexe) / scapulalgies (épanchement intra-péritonéal, rupture tubaire avec hémopéritoine en cas de grossesse extra-utérine)

• Métrorragies : évoquer complications de la grossesse (fausse couche spontanée, grossesse extra-utérine), elles sont aussi fréquentes en cas d’infection génitale haute (et pouvant alors masquer des leucorrhées, qui sont inconstantes dans la salpingite)
• Syndrome fébrile : évoquer appendicite aiguë / infection génitale haute (mais patientes fréquemment apyrétiques aussi dans l’infection génitale haute) / pyélonéphrite aiguë
• Nausées-vomissements : aspécifiques (digestif, vagal…) / arrêt du transit (plutôt digestif)/ ténesme rectal (en cas d’infection génitale haute: évoquer un abcès tubo-ovarien associé)
• Leucorrhées (aspect, abondance...) / altération de l’état général
• Signes urinaires ou digestifs / signes chez le partenaire (pour recherche d’infections sexuellement transmissibles)

Examen physique

• Prise des constantes : TEMPÉRATURE / tension artérielle, fréquence cardiaque / fréquence respiratoire-SpO2 / diurèse
• Recherche de SIGNES DE GRAVITÉ : si INSTABILITÉ HÉMODYNAMIQUE (tachycardie, hypotension artérielle), faire une chirurgie en urgence pour traiter un éventuel hémopéritoine massif (rupture de grossesse extra-utérine, rupture de kyste ovarien)
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE (5)
• EXAMEN GÉNÉRAL

• Palpation abdominale : douleur / défense / masse
• Inspection vulvaire : recherche de leucorrhées / inflammation
• Examen au spéculum : recherche saignement (localisation) / aspect du col
• Toucher vaginal : douleur à la mobilisation utérine / masse annexielle
• Examen des seins : peut retrouver des signes sympathiques de grossesse / écoulement / nodule

• Examen abdominal : douleur à la palpation / au toucher rectal: douleur du cul-de-sac de Douglas
• Examen urologique: bandelette urinaire / palpation fosses lombaires

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Examens en 1ère intention

• hCG: recherche GROSSESSE / coût réduit, bonne sensibilité et spécificité
• ECHOGRAPHIE PELVIENNE : recherche des signes de grossesse extra-utérine / de salpingite / une pathologie annexielle, etc.

• Qualitatif d’abord : si négatif --> élimine une grossesse extra-utérine
• Puis quantitatif plasmatique : si vacuité utérine à l’échographie / si hCG > 1500 UI/mL et vacuité utérine : évoquer une grossesse extra-utérine
• Si taux < 1500 UI/mL & patiente asymptomatique : possible surveillance ambulatoire, puis contrôle de la cinétique à 48h pour distinguer une grossesse extra-utérine d’une grossesse intra-utérine évolutive

• En urgence si instabilité hémodynamique et suspicion d’hémopéritoine
• Echographie urinaire si hématurie à la bandelette urinaire / intérêt dans appendicite aiguë
• Gynécologique : par voie abdominale et endovaginale
• Examen doppler : modifications des flux artériels si infection génitale haute / possible arrêt des flux dans la torsion d’annexe (mais si persistance des flux n’élimine pas la torsion d’annexe)

• Torsion d’annexe : retrouve une annexe pathologique ++
• Rupture de kyste ovarien : épanchement pelvien

Examens selon le contexte clinique

• Si patiente FÉBRILE : NFS-CRP-prélèvement vaginal-examen cytobactériologique DES URINES / hémocultures / bilan d’infections sexuellement transmissibles
• Si hémorragie génitale : NFS / hémostase: TP-TCA

• Prélèvements locaux : recherche de gonocoque, Chlamydiae trachomatis, Mycoplasma genitalium (pour une infection génitale haute) / ablation et analyse d’un éventuel dispositif intra-utérin
• NFS : hyperleucocytose si appendicite aiguë ou infection génitale haute compliquée (mais pas en cas de salpingite simple) ou torsion d’annexe avec nécrose / en cas d’anémie : évoquer un hémopéritoine
• CRP : augmentée en cas d’infection (infection génitale haute, appendicite aiguë) / si normale n’élimine pas / augmentation importante de la CRP dans une infection génitale haute traduit une forme compliquée (abcès tubo-ovarien…)

En cas de doute diagnostique

• Biopsie d’endomètre : recherche de villosités choriales (témoin d’une grossesse arrêtée) pour éliminer une grossesse extra-utérine / si suspicion d’infection génitale haute pauci-symptomatique, des signes histologiques d’endométrite peuvent être recherchés
• TDM abdomino-pelvien : si doute entre INFECTION GÉNITALE HAUTE ET APPENDICITE AIGUË (douleurs fébriles de la fosse iliaque droite) / si doute sur un ABCÈS TUBO-OVARIEN compliquant une infection génitale haute
• Cœlioscopie : pas de vraie place dans la démarche diagnostique / parfois utile si doute sur la distinction appendicite – infection génitale haute ou en cas de mauvaise évolution d’un traitement médical d’une infection génitale haute

Diagnostic étiologique

ALGIES PELVIENNES AIGUËS

Grossesse extra-utérine +++

• TOUTE DOULEUR PELVIENNE EST UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE +++
• Examen clinique = triade : Métrorragie / Douleur pelvienne / Retard de règles
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• hCG quantitatifs : augmentés avec une cinétique anormale
• Echographie pelvienne : signes directs (2) et indirects (3)

• Visualisation d’un sac extra-utérin ± embryon
• Indirects : masse latéro-utérine (hématosalpinx, hémopéritoine, utérus vide)

Avortement spontané précoce

• Examen clinique = grossesse au 1e trimestre (rechercher la date des dernières règles) / métrorragies / crampes pelviennes
• Examens complémentaires

• hCG plasmatiques : décroissance brutale du taux en 48h (pas comme la grossesse extra-utérine où ils stagnent)
• Echographie pelvienne : pas d’activité cardiaque / sac hypotonique

Salpingite aiguë (infection utéro-annexielle)

• Prise de la TEMPÉRATURE devant toute douleur pelvienne +++
• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• douleur pelvienne / leucorrhée purulente / métrorragie
• Recherche de signes chez le partenaire
• Métrorragies (présentes à 50%) peuvent masquer les leucorrhées
• Souvent douleur à la palpation annexielle / bilatérale
• Toucher vaginal = douleur à la mobilisation utérine / toucher rectal = recherche d’une irritation péritonéale

• Bilan infectieux : NFS-CRP / prélèvements locaux / hémocultures / examen cytobactériologique des urines
• Bilan d’infections sexuellement transmissibles si salpingite confirmée +++ / + examen du partenaire à proposer si confirmée
• Echographie : signes positifs = épaississement de la paroi, épanchement intratubaire (inconstants) / indispensable pour rechercher de complications (abcès tubo-ovarien) et ± poser une indication de drainage

Fibromes utérins

• Douleur MÉDIANE (sauf torsion de myome sous-séreux pédiculé : douleur latéralisée), déclenchée à la palpation utérine (utérus bosselé, augmenté de volume) / diagnostic par l’échographie
• Nécrobiose aseptique : FIÈVRE / fibrome mou / « cocarde » à l’échographie
• Torsion : sur fibrome sous-séreux pédiculé (rare)

Pathologie annexielle

• TORSION D’ANNEXE SUR KYSTE +++
• RUPTURE HÉMORRAGIQUE D’UN KYSTE DE L’OVAIRE
• HÉMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE

• Examen clinique : douleur pelvienne brutale intense ++ / latéralisés / défense
• Examens complémentaires : hCG négatifs et échographie = kyste volumineux +++

• Examen clinique : douleur brutale et irritation péritonéale ± hémopéritoine / parfois mase palpable
• Examens complémentaires = hCG négatifs (pas comme la grossesse extra-utérine) / échographie = lame d’épanchement dans le Douglas

• Douleur brutale latéralisée ± masse latéro-utérine douloureuse au toucher vaginal
• Diagnostic à l’échogrphie : visualisation du saignement intra-kystique

ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES (plus de 6 mois)

Endométriose +++

• DÉFINITION
• Examen clinique
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• TRAITEMENT

• Pathologie caractérisée par des foyers ectopiques extra-utérins de tissu endométrial (endométriomes)
• Avec une atteinte plurifocale: sur le péritoine / ovaires / petit-bassin / rectum…

• Terrain : femme jeune / souvent nullipare ou infertile
• Douleur pelviennes cycliques : dysménorrhées secondaires tardives
• Orientation topographique :

• atteinte sous-péritonéale : dyspareunies profondes
• atteinte digestive : rectorragies / ténesme / épreintes
• atteinte urinaire : hématurie / impériosités mictionnelles

• Echographie : endométriome ovarien d’aspect proche d’un kyste
• IRM pelvienne : examen de référence: greffes endométriales en hyperT2
• Cœlioscopie : seulement si geste thérapeutique associé désormais

• Médicamenteux :
• Chirurgical : si échec : cœlioscopie pour coagulation ± exérèse

• But : atrophier l’endomètre ectopique par des antigonadotropes :
• Progestatifs de synthèse (macroprogestatifs) +
• Agonistes LH-RH (bloc l’axe hypothalamo-hypophysaire) pendant 3 mois

Adénomyose

• DÉFINITION
• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMEN COMPLÉMENTAIRES
• TRAITEMENT

• = foyers de tissus endométrial dans le myomètre
• On la qualifie parfois d’« endométriose de localisation myométriale »

• Femme en péri-ménopause; multipares ++ / utérus dur et douloureux
• Dysménorrhée secondaires et tardive / ménorragies / dyspareunie

• IRM pelvienne +++ : foyers endométriaux intra-myomètre en hyperT2
• Hystéroscopie : orifices de pénétration intra-myométriale bleutées
• Hystérographie: images « diverticulaires » (obsolète en pratique)

• Médicamenteux : progestatifs + agonistes LHRH pendant 3-6 mois
• Chirurgical : hystérectomie totale si patiente d’âge mûr (++)

Salpingite chronique

• Tableau à BAS BRUIT / pas de fièvre / sur infection à CHLAMYDIA surtout
• Diagnostic par PCR et CŒLIOSCOPIE : bilan lésionnel ± traitement à envisager (en cas d’adhérences surtout ++)

Autres étiologies

• RÉTROVERSION UTÉRINE = MALPOSITION utérine banale : pesanteur / dyspareunie
• CONGESTION PELVIENNE = troubles de la circulation veineuse (pas de valvules)
• Syndrome de Masters et Allen = déchirure du ligament large / mobilité anormale de l’utérus
• Non gynécologiques = DIGESTIVES (rectum, intestin) / UROLOGIQUES (vessie) / ostéo-articulaires…
• Psychogènes = troubles somatoformes / !! DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION

ALGIES PELVIENNES CYCLIQUES

Dysménorrhée (= algoménorrhée)

• = douleurs pelviennes contemporaines des règles (« RÈGLES DOULOUREUSES »)
• !! EXTRÊMEMENT FRÉQUENT : > 50% des femmes dont 10% de cas handicapants
• Etiologies
• Traitement

• dysménorrhées primaire (essentielles : dès les 1e règles : liées à la contraction, psychologique)
• dysménorrhées secondaires (organiques: endométriose ++ / sténose du col...)

• Si forme essentielle : AINS / oestro-progestatifs / anti-prostaglandines
• Si forme organique : celui de la cause

Syndrome inter-menstruel = douleur ovulatoire

• Physiopathologie : ovulation = RUPTURE FOLLICULAIRE : libération d’œstrogènes entraine des métrorragies (sur terrain neuro-végétatif et psychique favorisant)
• Interrogatoire : DOULEUR EN MILIEU DE CYCLE avec MÉTRORRAGIES MINIMES
• Clinique : signes D’IMPRÉGNATION OESTROGÉNIQUE (glaire cervicale claire, filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère)
• Paraclinique : hCG négatifs et échographie normale ou lame dans Douglas
• Traitement : ANTISPASMODIQUES et antalgiques pour les formes mineures / blocage de l’ovulation (par pilule oestro-progestative) pour les formes invalidantes / explications et réassurance de la patiente

• Pesanteur pelvienne diffuse, irradie vers lombes, cuisses, périnée
• En général intensité modérée (parfois intensité ++ type abdomen chirurgical)
• Caractère cyclique / apparition vers J14 / algie brève
• Hémorragie intermenstruelle : peu abondante, dure quelques heures sur 1-2 jours
• Gonflement abdomino-pelvien ressenti par la patiente

Syndrome pré-menstruel

• = SYMPTÔMES PRÉCÉDANT L’APPARITION DES RÈGLES / disparaissent après quelques jours
• Physiopath : INSUFFISANCE LUTÉALE (involution précoce du corps jaune) avec une HYPEROESTROGÉNIE RELATIVE (car déficit en progestérone)
• Clinique : tension mammaire / douleurs abdominales-pelviennes / troubles de l’humeur…
• Traitement : PROGESTATIFS EN SECONDE PARTIE DE CYCLE: J15 – J25 (idem péri-ménopause)

Arbre décisionnel pour les douleurs pelviennes aiguës

Si hémodynamique instable

HOSPITALISATION en urgence

Si hémodynamique Stable

HCG

POSITIFS : échographie

• GEU
• GIU

• GIU NON ÉVOLUTIVE : fausse couche spontannée
• GIU ÉVOLUTIVE

Négatifs : toucher vaginal, palpation abdominale

• TV : Douleur latéralisée, masse palpable
• TV : Douleur mobilisation utérine, palpation annexielle
• Douleur FOSSE ILIAQUE DROITE
• Douleur DES FLANCS

• Echographie : complications de kyste ovarien ou fibrome utérin

• Torsion d’annexe
• Hémorragie intra kyste
• Rupture de kyste
• Nécrobiose fibrome
• Torsion fibrome pédiculé

• Prélèvements bactériologiques, Echographie pelvienne

• IGH Simple
• IGH compliquée (ATO)

• Appendicite aiguë

• Bandelette urinaire, échographie voies urinaires

• Colique néphrétique
• Pyélonéphrite

Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Généralités & étiologies

Douleurs pelviennes AIGUËS (en général moins d’un mois)Handicap

Causes gynécologiques

• Etiologies obstétricales : GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE +++ / AVORTEMENT SPONTANÉ / rétention post-fausse couche / endométrite du post-partum ou post-abortum / complications du corps jaune gestationnel (hémorragie, kyste du corps jaune et ses complications)
• Etiologies endo-utérines : FIBROME (nécrobiose, torsion d’un myome, accouchement d’un myome sous-muqueux) / ENDOMÉTRIOSE / ENDOMÉTRITE
• Etiologies annexielles : TORSION D’ANNEXE +++ / RUPTURE DE KYSTE ou hémorragie intra-kyste / SALPINGITE / dysovulation

Causes non gynécologiques

• Etiologies digestives : APPENDICITE ++ / diverticulite / pelvipéritonite
• Etiologies urologiques : COLIQUE NÉPHRÉTIQUE ++ / pyélonéphrite-cystite
• Causes rares : sacro-iléite bactérienne / ostéite / anévrysme de l’artère iliaque / infection d’un kyste de l’ouraque

Douleurs pelviennes CHRONIQUES Prévalence des handicaps graves :

Causes gynécologiques

• ETIOLOGIES ENDO-UTÉRINES
• Etiologies annexielles: cancer de l’ovaire

• Cancer du col / cancer de l’endomètre / fibromes
• Endométriose / adénomyose / prolapsus

Causes non gynécologiques

• Etiologies digestives : constipation chronique

épidémiologie

4 principaux diagnostics à évoquer en priorité ++ du fait de leur fréquence & gravité :

• GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE / TORSION D’ANNEXE / INFECTION GÉNITALE HAUTE / APPENDICITE AIGUË

Autres causes :

• Gynécologiques, liées à une grossesse, urologiques voire rhumatologiques

Pas d’origine retrouvée dans 25 à 50% des cas

Physiopathologie

3 voies efférentes de la douleur :

• Plexus PELVIEN (responsable des voies de la douleur du vagin, col et isthme utérins, ligaments utéro-sacrés, cul-de-sac de Douglas, des bas uretères, du trigone vésical, recto-sigmoïde): douleur SACRÉE ou PÉRINÉALE
• Plexus HYPOGASTRIQUE (responsable des voies de la douleur du corps utérin, 1/3 proximal des trompes, du ligament large, de la calotte vésicale) : douleur HYPOGASTRIQUE
• Plexus AORTIQUE (responsable des voies de la douleur des ovaires, de la portion distale des trompes, des uretères rétro-ligamentaires) : douleur en FOSSE ILIAQUE, flancs et fosses lombaires

Orientation Diagnostique

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : ANTÉCÉDENTS gynéco-obstétricaux (salpingite/ grossesse extra-utérine)/ médicaux/ facteurs favorisants d’une pathologie en particulier :
• Prises : CONTRACEPTION (recherche d’un dispositif intra-utérin) / traitement par aspirine, anti-vitamines K / tabac
• Anamnèse : DATE DES DERNIÈRES RÈGLES/ aiguë ou chronique/ facteur déclenchant
• SIGNES FONCTIONNELS

• Infection génitale haute : antécédents d’infections sexuellement transmissibles/ 1e rapports sexuels précoces / nombreux partenaires sexuels
• Grossesse extra-utérine : existence d’antécédent / antécédent de salpingite / tabac
• Torsion d’annexe : rare sur une annexe saine
• Douleur après un accouchement (syndrome de Masters-Allen)

• Caractériser la douleur pelvienne
• Rechercher des signes associés

• Localisation / irradiation / intensité / caractère cyclique ++
• Mode de début (progressif : infection génitale haute, appendicite aiguë alors qu’un début brutal évoque plutôt une complication de kyste ou une grossesse extra-utérine)
• Topographie : unilatéral (pathologie annexielle) à différencier de diffuse (infection génitale haute) / irradiation lombaire (pyélonéphrite aiguë, colique néphrétique, torsion d’annexe) / scapulalgies (épanchement intra-péritonéal, rupture tubaire avec hémopéritoine en cas de grossesse extra-utérine)

• Métrorragies : évoquer complications de la grossesse (fausse couche spontanée, grossesse extra-utérine), elles sont aussi fréquentes en cas d’infection génitale haute (et pouvant alors masquer des leucorrhées, qui sont inconstantes dans la salpingite)
• Syndrome fébrile : évoquer appendicite aiguë / infection génitale haute (mais patientes fréquemment apyrétiques aussi dans l’infection génitale haute) / pyélonéphrite aiguë
• Nausées-vomissements : aspécifiques (digestif, vagal…) / arrêt du transit (plutôt digestif)/ ténesme rectal (en cas d’infection génitale haute: évoquer un abcès tubo-ovarien associé)
• Leucorrhées (aspect, abondance...) / altération de l’état général
• Signes urinaires ou digestifs / signes chez le partenaire (pour recherche d’infections sexuellement transmissibles)

Examen physique

• Prise des constantes : TEMPÉRATURE / tension artérielle, fréquence cardiaque / fréquence respiratoire-SpO2 / diurèse
• Recherche de SIGNES DE GRAVITÉ : si INSTABILITÉ HÉMODYNAMIQUE (tachycardie, hypotension artérielle), faire une chirurgie en urgence pour traiter un éventuel hémopéritoine massif (rupture de grossesse extra-utérine, rupture de kyste ovarien)
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE (5)
• EXAMEN GÉNÉRAL

• Palpation abdominale : douleur / défense / masse
• Inspection vulvaire : recherche de leucorrhées / inflammation
• Examen au spéculum : recherche saignement (localisation) / aspect du col
• Toucher vaginal : douleur à la mobilisation utérine / masse annexielle
• Examen des seins : peut retrouver des signes sympathiques de grossesse / écoulement / nodule

• Examen abdominal : douleur à la palpation / au toucher rectal: douleur du cul-de-sac de Douglas
• Examen urologique: bandelette urinaire / palpation fosses lombaires

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Examens en 1ère intention

• hCG: recherche GROSSESSE / coût réduit, bonne sensibilité et spécificité
• ECHOGRAPHIE PELVIENNE : recherche des signes de grossesse extra-utérine / de salpingite / une pathologie annexielle, etc.

• Qualitatif d’abord : si négatif --> élimine une grossesse extra-utérine
• Puis quantitatif plasmatique : si vacuité utérine à l’échographie / si hCG > 1500 UI/mL et vacuité utérine : évoquer une grossesse extra-utérine
• Si taux < 1500 UI/mL & patiente asymptomatique : possible surveillance ambulatoire, puis contrôle de la cinétique à 48h pour distinguer une grossesse extra-utérine d’une grossesse intra-utérine évolutive

• En urgence si instabilité hémodynamique et suspicion d’hémopéritoine
• Echographie urinaire si hématurie à la bandelette urinaire / intérêt dans appendicite aiguë
• Gynécologique : par voie abdominale et endovaginale
• Examen doppler : modifications des flux artériels si infection génitale haute / possible arrêt des flux dans la torsion d’annexe (mais si persistance des flux n’élimine pas la torsion d’annexe)

• Torsion d’annexe : retrouve une annexe pathologique ++
• Rupture de kyste ovarien : épanchement pelvien

Examens selon le contexte clinique

• Si patiente FÉBRILE : NFS-CRP-prélèvement vaginal-examen cytobactériologique DES URINES / hémocultures / bilan d’infections sexuellement transmissibles
• Si hémorragie génitale : NFS / hémostase: TP-TCA

• Prélèvements locaux : recherche de gonocoque, Chlamydiae trachomatis, Mycoplasma genitalium (pour une infection génitale haute) / ablation et analyse d’un éventuel dispositif intra-utérin
• NFS : hyperleucocytose si appendicite aiguë ou infection génitale haute compliquée (mais pas en cas de salpingite simple) ou torsion d’annexe avec nécrose / en cas d’anémie : évoquer un hémopéritoine
• CRP : augmentée en cas d’infection (infection génitale haute, appendicite aiguë) / si normale n’élimine pas / augmentation importante de la CRP dans une infection génitale haute traduit une forme compliquée (abcès tubo-ovarien…)

En cas de doute diagnostique

• Biopsie d’endomètre : recherche de villosités choriales (témoin d’une grossesse arrêtée) pour éliminer une grossesse extra-utérine / si suspicion d’infection génitale haute pauci-symptomatique, des signes histologiques d’endométrite peuvent être recherchés
• TDM abdomino-pelvien : si doute entre INFECTION GÉNITALE HAUTE ET APPENDICITE AIGUË (douleurs fébriles de la fosse iliaque droite) / si doute sur un ABCÈS TUBO-OVARIEN compliquant une infection génitale haute
• Cœlioscopie : pas de vraie place dans la démarche diagnostique / parfois utile si doute sur la distinction appendicite – infection génitale haute ou en cas de mauvaise évolution d’un traitement médical d’une infection génitale haute

Diagnostic étiologique

ALGIES PELVIENNES AIGUËS

Grossesse extra-utérine +++

• TOUTE DOULEUR PELVIENNE EST UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE +++
• Examen clinique = triade : Métrorragie / Douleur pelvienne / Retard de règles
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• hCG quantitatifs : augmentés avec une cinétique anormale
• Echographie pelvienne : signes directs (2) et indirects (3)

• Visualisation d’un sac extra-utérin ± embryon
• Indirects : masse latéro-utérine (hématosalpinx, hémopéritoine, utérus vide)

Avortement spontané précoce

• Examen clinique = grossesse au 1e trimestre (rechercher la date des dernières règles) / métrorragies / crampes pelviennes
• Examens complémentaires

• hCG plasmatiques : décroissance brutale du taux en 48h (pas comme la grossesse extra-utérine où ils stagnent)
• Echographie pelvienne : pas d’activité cardiaque / sac hypotonique

Salpingite aiguë (infection utéro-annexielle)

• Prise de la TEMPÉRATURE devant toute douleur pelvienne +++
• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• douleur pelvienne / leucorrhée purulente / métrorragie
• Recherche de signes chez le partenaire
• Métrorragies (présentes à 50%) peuvent masquer les leucorrhées
• Souvent douleur à la palpation annexielle / bilatérale
• Toucher vaginal = douleur à la mobilisation utérine / toucher rectal = recherche d’une irritation péritonéale

• Bilan infectieux : NFS-CRP / prélèvements locaux / hémocultures / examen cytobactériologique des urines
• Bilan d’infections sexuellement transmissibles si salpingite confirmée +++ / + examen du partenaire à proposer si confirmée
• Echographie : signes positifs = épaississement de la paroi, épanchement intratubaire (inconstants) / indispensable pour rechercher de complications (abcès tubo-ovarien) et ± poser une indication de drainage

Fibromes utérins

• Douleur MÉDIANE (sauf torsion de myome sous-séreux pédiculé : douleur latéralisée), déclenchée à la palpation utérine (utérus bosselé, augmenté de volume) / diagnostic par l’échographie
• Nécrobiose aseptique : FIÈVRE / fibrome mou / « cocarde » à l’échographie
• Torsion : sur fibrome sous-séreux pédiculé (rare)

Pathologie annexielle

• TORSION D’ANNEXE SUR KYSTE +++
• RUPTURE HÉMORRAGIQUE D’UN KYSTE DE L’OVAIRE
• HÉMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE

• Examen clinique : douleur pelvienne brutale intense ++ / latéralisés / défense
• Examens complémentaires : hCG négatifs et échographie = kyste volumineux +++

• Examen clinique : douleur brutale et irritation péritonéale ± hémopéritoine / parfois mase palpable
• Examens complémentaires = hCG négatifs (pas comme la grossesse extra-utérine) / échographie = lame d’épanchement dans le Douglas

• Douleur brutale latéralisée ± masse latéro-utérine douloureuse au toucher vaginal
• Diagnostic à l’échogrphie : visualisation du saignement intra-kystique

ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES (plus de 6 mois)

Endométriose +++

• DÉFINITION
• Examen clinique
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• TRAITEMENT

• Pathologie caractérisée par des foyers ectopiques extra-utérins de tissu endométrial (endométriomes)
• Avec une atteinte plurifocale: sur le péritoine / ovaires / petit-bassin / rectum…

• Terrain : femme jeune / souvent nullipare ou infertile
• Douleur pelviennes cycliques : dysménorrhées secondaires tardives
• Orientation topographique :

• atteinte sous-péritonéale : dyspareunies profondes
• atteinte digestive : rectorragies / ténesme / épreintes
• atteinte urinaire : hématurie / impériosités mictionnelles

• Echographie : endométriome ovarien d’aspect proche d’un kyste
• IRM pelvienne : examen de référence: greffes endométriales en hyperT2
• Cœlioscopie : seulement si geste thérapeutique associé désormais

• Médicamenteux :
• Chirurgical : si échec : cœlioscopie pour coagulation ± exérèse

• But : atrophier l’endomètre ectopique par des antigonadotropes :
• Progestatifs de synthèse (macroprogestatifs) +
• Agonistes LH-RH (bloc l’axe hypothalamo-hypophysaire) pendant 3 mois

Adénomyose

• DÉFINITION
• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMEN COMPLÉMENTAIRES
• TRAITEMENT

• = foyers de tissus endométrial dans le myomètre
• On la qualifie parfois d’« endométriose de localisation myométriale »

• Femme en péri-ménopause; multipares ++ / utérus dur et douloureux
• Dysménorrhée secondaires et tardive / ménorragies / dyspareunie

• IRM pelvienne +++ : foyers endométriaux intra-myomètre en hyperT2
• Hystéroscopie : orifices de pénétration intra-myométriale bleutées
• Hystérographie: images « diverticulaires » (obsolète en pratique)

• Médicamenteux : progestatifs + agonistes LHRH pendant 3-6 mois
• Chirurgical : hystérectomie totale si patiente d’âge mûr (++)

Salpingite chronique

• Tableau à BAS BRUIT / pas de fièvre / sur infection à CHLAMYDIA surtout
• Diagnostic par PCR et CŒLIOSCOPIE : bilan lésionnel ± traitement à envisager (en cas d’adhérences surtout ++)

Autres étiologies

• RÉTROVERSION UTÉRINE = MALPOSITION utérine banale : pesanteur / dyspareunie
• CONGESTION PELVIENNE = troubles de la circulation veineuse (pas de valvules)
• Syndrome de Masters et Allen = déchirure du ligament large / mobilité anormale de l’utérus
• Non gynécologiques = DIGESTIVES (rectum, intestin) / UROLOGIQUES (vessie) / ostéo-articulaires…
• Psychogènes = troubles somatoformes / !! DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION

ALGIES PELVIENNES CYCLIQUES

Dysménorrhée (= algoménorrhée)

• = douleurs pelviennes contemporaines des règles (« RÈGLES DOULOUREUSES »)
• !! EXTRÊMEMENT FRÉQUENT : > 50% des femmes dont 10% de cas handicapants
• Etiologies
• Traitement

• dysménorrhées primaire (essentielles : dès les 1e règles : liées à la contraction, psychologique)
• dysménorrhées secondaires (organiques: endométriose ++ / sténose du col...)

• Si forme essentielle : AINS / oestro-progestatifs / anti-prostaglandines
• Si forme organique : celui de la cause

Syndrome inter-menstruel = douleur ovulatoire

• Physiopathologie : ovulation = RUPTURE FOLLICULAIRE : libération d’œstrogènes entraine des métrorragies (sur terrain neuro-végétatif et psychique favorisant)
• Interrogatoire : DOULEUR EN MILIEU DE CYCLE avec MÉTRORRAGIES MINIMES
• Clinique : signes D’IMPRÉGNATION OESTROGÉNIQUE (glaire cervicale claire, filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère)
• Paraclinique : hCG négatifs et échographie normale ou lame dans Douglas
• Traitement : ANTISPASMODIQUES et antalgiques pour les formes mineures / blocage de l’ovulation (par pilule oestro-progestative) pour les formes invalidantes / explications et réassurance de la patiente

• Pesanteur pelvienne diffuse, irradie vers lombes, cuisses, périnée
• En général intensité modérée (parfois intensité ++ type abdomen chirurgical)
• Caractère cyclique / apparition vers J14 / algie brève
• Hémorragie intermenstruelle : peu abondante, dure quelques heures sur 1-2 jours
• Gonflement abdomino-pelvien ressenti par la patiente

Syndrome pré-menstruel

• = SYMPTÔMES PRÉCÉDANT L’APPARITION DES RÈGLES / disparaissent après quelques jours
• Physiopath : INSUFFISANCE LUTÉALE (involution précoce du corps jaune) avec une HYPEROESTROGÉNIE RELATIVE (car déficit en progestérone)
• Clinique : tension mammaire / douleurs abdominales-pelviennes / troubles de l’humeur…
• Traitement : PROGESTATIFS EN SECONDE PARTIE DE CYCLE: J15 – J25 (idem péri-ménopause)

Arbre décisionnel pour les douleurs pelviennes aiguës

Si hémodynamique instable

HOSPITALISATION en urgence

Si hémodynamique Stable

HCG

POSITIFS : échographie

• GEU
• GIU

• GIU NON ÉVOLUTIVE : fausse couche spontannée
• GIU ÉVOLUTIVE

Négatifs : toucher vaginal, palpation abdominale

• TV : Douleur latéralisée, masse palpable
• TV : Douleur mobilisation utérine, palpation annexielle
• Douleur FOSSE ILIAQUE DROITE
• Douleur DES FLANCS

• Echographie : complications de kyste ovarien ou fibrome utérin

• Torsion d’annexe
• Hémorragie intra kyste
• Rupture de kyste
• Nécrobiose fibrome
• Torsion fibrome pédiculé

• Prélèvements bactériologiques, Echographie pelvienne

• IGH Simple
• IGH compliquée (ATO)

• Appendicite aiguë

• Bandelette urinaire, échographie voies urinaires

• Colique néphrétique
• Pyélonéphrite