Généralités

• Agitation et délire aigu sont deux syndromes différents +++
• AGITATION = Excès d’activité motrice IMPRODUCTIVE ET STEREOTYPEE ; associée à un état de tension intérieure et parfois à des conduites auto/hétéro agressives

Demande de soins émane le plus souvent de la famille ou des forces de l’ordre intervenues à domicile ou sur la voie publique

• 10 – 15% des consultations psychiatriques aux urgences

TOUTE AGITATION EST DE CAUSE ORGANIQUE OU TOXIQUE JUSQU’A PREUVE DE CONTRAIRE +++

REMARQUE

AGITATION ≠ HYPERACTIVITE

- Hyperactivité = orienté vers un but

AGITATION ≠ AKATHISIE (nécessité impérieuse de se déplacer, bouger les jambes…)

AGITATION ≠ DELIRE AIGU

- Une agitation aiguë peut ne pas être délirante

- Un délire aigu peut ne pas être agité

AGITATION ≠ CONFUSION

- Une agitation peut ne pas être confuse

- Une confusion peut ne pas être agitée

Étiologies

ÉTIOLOGIES TOXIQUES

INTOXICATION AIGUË

• Alcool +++++
• Médicaments (corticoïdes, L Dopa, anti paludéens)
• Drogues (opiacés, psychostimulants, hallucinogènes)
• Gaz (monoxyde de carbone +++) / Métaux (plomb, mercure)

SYNDROME DE SEVRAGE : alcool ++++ / opiacés / benzodiazépines

ÉTIOLOGIES ORGANIQUES

• METABOLIQUES : HYPOGLCEMIE +++ / hypercalcémie ++ / déshydratation
• NEUROLOGIQUES : trauma crânien +++ / Hématome sous dural ou extra dural / HTIC / méningite
• ENDOCRINIENNES : thyrotoxicose +++ / insuffisance surrénalienne aiguë / acido-cétose
• INFECTIEUSES : VIH / Paludisme
• TOUT DOULEUR AIGUË : colique hépatique / néphrétique / occlusion
• CHEZ LE SUJET AGE : éliminer le fécalome +++++ et la rétention urinaire aiguë +++++

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES

• TROUBLES PSYCHOTIQUES : décompensation
• TROUBLES DE L’HUMEUR : accès maniaque +++ / épisode dépressif caractérisé agité (mélancolie anxieuses)
• TROUBLES ANXIEUX : attaque de panique +++ (ou autre)
• TROUBLES DE LA PERSONNALITE : personnalité labile (antisociale ou boderline)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE

• ANTECEDENTS = psychiatriques ? (Décompensation aiguë d’une pathologie sous jacente) / Médicaux (neurologiques, infectieux, endocrieniens) / addictions ?
• CIRCONSTANCES DE SURVENUE = brutal / progressif ? (n’oriente pas vers la même étiologie) / facteur déclenchant

SEMIOLOGIE DE L’ETAT D’AGITATION

• Etat de tension intérieure
• Activité motrice STEREOTYPEE ET IMPRODUCTIVE
• Tension psychique = Cris / propos / irritabilité / anxiété
• Parfois pas de retentissement comportemental › sidération anxieuse / sidération comportementale

• Sujet marche de long en large / impossibilité de tenir en place / frottement des mains / tiraillement de ses vêtements / incapacité de rester assis
• Gestes répétitifs sans utilité ni but apparent

RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE

C’est la priorité devant un état d’agitation ++++

• SYNDROME CONFUSIONNEL (= perturbation de la conscience + modifications cognitives, altération de la mémoire, désorientation temporo spatiale, perturbations du langage et des perceptions)
• DESHYDRATATION SEVERE, AUTRES TROUBLES HYDROELECTRIQUES
• SEPSIS, CHOC CARDIOVASCULAIRE, DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË

• Durée courte et FLUCTUANT ++

RECHERCHE DE SYMPTOMES NON PSYCHIATRIQUES ASSOCIES

Toujours éliminer cause non psychiatrique ++++

Examen physique à la recherche :

• Origine neurologique (myosis, mydriase, signes de localisation, syndrome méningé…)
• Origine métabolique ou endocrinienne (déshydratation, tachycardie, globe urinaire++, fécalome…)
• Origine infectieuse (dyspnée, cyanose, symptômes méningés…)

RECHERCHE DE SYMPTOMES PSYCHIATRIQUES ASSOCIES = ENTRETIEN PSYCHIATRIQUE

• Symptomatologie thymique (dépressive, maniaque)
• Symptomatologie psychotique (idées délirantes, hallucinations)
• Symptomatologie anxieuse
• Evaluer risque suicidaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• DIAGNOSTIC POSITIF = AUCUN, il est clinique
• DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE =
• BILAN PRE THERAPEUTIQUE

• BILAN BIOLOGIQUE SYSTEMATIQUE = glycémie / ionogramme / calcémie ++++ / hémogramme / NFS-P
• En fonction du contexte :

• ALCOOLEMIE +/- dosage urinaire des toxiques
• PONCTION LOMBAIRE, TDM CEREBRALE, EEG
• ECBU, GOUTTE EPAISSE, RADIO DU THORAX
• TSH
• BILAN HEPATIQUE, FONCTION RENALE

• ECG (si administration neuroleptique sédatif) // HEMOSTASE (si injection IM)

ORIENTATION ETIOLOGIQUE EN FONCTION DE L’AGE ET DU CONTEXTE DE SURVENUE

Chez le sujet âgé

Causes les plus FREQUENTES MEDICALES NON PSYCHIATRIQUES A ELIMINER EN URGENCE +++ = Iatrogénie médicamenteuse, trouble hydroélectrique ou métabolique, cause neurologique +++++

• IATROGENIE MEDICAMENTEUSE :
• TROUBLE HYDROELECTRIQUE +++ (hypercalcémie +++, dysnatrémie)
• PATHOLOGIE ENDOCRINIENNE (hyperthyroïdie)
• PATHOLOGIE METABOLIQUE (Hypoglycémie)
• PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE (AVC, hématome intra crânien, tumeur, crise convulsive, démence…)
• AUTRES :

• Psychotropes › Benzodiazépines (à l’initiation du traitement ou au sevrage brutal) / antidépresseurs
• Corticoïdes / Dopaminergiques / Anticholinergiques / Antipaludéens / Isoniazide / interféron…

• Infection (urinaire, pulmonaire)
• Globe vésical ou fécalome
• Intoxication alcoolique aiguë ou sevrage
• Intoxication au monoxyde d’azote
• EP, IDM

PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE (agitation est rarement un symptôme inaugural d’un trouble psychiatrique chez une personne âgée)

• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE avec agitation anxieuse (associé ou non à des symptômes psychotiques)
• EPISODE MANIAQUE OU HYPOMANIAQUE (trouble bipolaire ou induit par les anti dépresseurs)
• ATTAQUE DE PANIQUE ISOLEE ou dans le cadre d’un trouble panique
• TROUBLE DELIRANT à type de jalousie ou de persécution

Chez le sujet jeune

Eliminer en 1ERE INTENTION UN ÉTIOLOGIE TOXIQUE, IATROGENE OU INFECTIEUSE

• TOXIQUE › intoxication ou sevrage (alcool, cannabis, hallucinogènes, psychostimulants)
• IATROGENIE MEDICAMENTEUSE (anti dépresseurs, corticoïdes, benzodiazépines, antipaludéens)
• INFECTIEUSES (méningoencéphalite herpétique, neuropaludisme)
• Autres :

• Pathologie métabolique (hypoglycémie) ou endocrinienne (hyperthyroïdie)
• Intoxication au monoxyde d’azote / Crise convulsive / AVC / EP…

UNE FOIS CES PATHOLOGIES ELIMINEES ON PEUT ENVISAGER :

PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE (agitation est symptôme totalement aspécifique +++++)

• ATTAQUE DE PANIQUE
• EPISODE MANIAQUE OU HYPOMANIAQUE dans le cadre d’un trouble bipolaire, de l’initiation d’un traitement par anti dépresseur, ou contexte de post partum
• TROUBLE PSYCHOTIQUE BREF
• TROUBLE PSYCHOTIQUE CHRONIQUE DEBUTANT
• CRISE CLASTIQUE dans le cadre d’un trouble de la personnalité (surtout histrionique / état limite / antsociale) = diagnostic d’élimination ++++ (on ne peut pas faire en urgence le diagnostic de trouble de la personnalité)

Sujet ayant des ATCD psychiatriques

Même démarche étiologique +++++ ELIMINATION DES CAUSES TOXIQUES ET MEDICALES

UNE FOIS ELIMINEES ; PENSER

• DECOMPENSATION D’UN TROUBLE PSYCHIATRIQUE
• CAUSE IATROGENE

• Virage manique ou hypomaniaque à l’instauration traitement antidépresseur
• Syndrome sérotoninergique suite à l’instauration traitement antidépresseur
• Effet paradoxal des benzodiazépines
• Syndrome extra pyramidal des antipsychotiques (dyskinésie aiguë ou akathisie)
• Syndrome confusionnel induit par les psychotropes à action anticholinergique

CAT DEVANT UNE AGITATION

- CARACTERISER L’AGITATION

- RECHERCHER DES SIGNES DE GRAVITE

- ELIMINER EN 1ERE INTENTION UNE ÉTIOLOGIE MEDICALE NON PSYCHIATRIQUE

- RECHERCHE DE L’ETIOLOGIE EN FONCTION DE L’AGE ET DES ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES DU PATIENT

- PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE

Prise en charge d’un état d’agitation

MISE EN CONDITION

• Urgence médicale +++ = hospitalisation avec consentement du patient si possible
• Eviter le suraccident › EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE ET D’HETEROAGRESSIVITE ++++ A FAIRE SYSTEMATIQUEMENT

DIMENSION RELATIONNELLE

• Isoler le patient / mettre au calme / climat d’empathie / chambre éclairée
• Eviter le passage à l’acte auto ou hétéro agressif (enlever les objets dangereux)
• Contention chimique ou physique ne peut s’envisager qu’après échec de la dimension relationnelle du traitement ++++
• Mesures de contention doit être évitées au maximum (contention physique peut aggraver un syndrome confusionnel) / si indispensable › doit être de courte durée

DIMENSION CHIMIOTHERAPEUTIQUE = TRAITEMENT MEDICAMENTEUX SEDATIF

• Si agitation modérée anxieuse ou alcoolique = BENZODIAZEPINES OU HYDROXYZINE (ATARAX)
• Si agitation sévère ou délirante = NEUROLEPTIQUE SEDATIF (cyamémazine, loxapine, lévomépromazine per-os ou intra-musculaire)
• Si une pathologie psychiatrique est retrouvée à l’origine du trouble › instauration d’un traitement adapté au trouble de manière différée après un bilan pré thérapeutique +++

• Contre-indications +++ = myasthénie, insuffisance respiratoire
• Modalités = per os +++ / IM (préférer alors hydroxyzine (ATRAX) car mauvaise biodisponibilité)

• Contre-indications +++ = Syndrome du QT long (faire un ECG ++), glaucome à angle fermé, adénome de la prostate
• Monothérapie à privilégier

SURVEILLANCE

Efficacité et tolérance des sédatifs

Si contention = évaluer régulièrement la nécessité

MESURES ASSOCIEES (PAS DANS LE COLLEGE)

• Prévention du DT = hydratation B1-B6-PP
• Prévention du risque suicidaire et auto agression
• Si contention > 24h = HBPM à dose préventive

DELIRE AIGU

CONDUITE A TENIR DEVANT UN DELIRE AIGU

AIGU : APPARITION < 1 MOIS

CARACTERISER L’IDEE DELIRANTE

MSTAR

• MECANISME : Mode d’élaboration et d’organisation des idées délirantes › 4 types
• SYSTEMATISATION : Organisation et cohérence dans les idées délirantes
• THEME : catégorie des idées délirantes (persécution / mysticisme / mégalomanie / ruine)
• ADHESION : Degré de conviction attaché à ces idées
• RETENTISSEMENT EMOTIONNEL ET COMPORTEMENTAL : Niveau d’anxiété / risque suicidaire / risque de passage à l’acte hétéro agressif/ dangerosité pour soi même et autrui peut être la conséquence directe des idées délirantes

• Interprétatif › attribution d’un sens erroné à un fait réel
• Hallucinatoire › construction d’une idée délirante à partir d’une hallucination
• Intuitif › idée fausse admise sans vérification ni raisonnement logique en dehors de toute donnée objective ou sensorielle
• Imaginatif › fabulation ou invention où l’imagination est au 1er plan et où le sujet y joue un rôle central

• Non systématisées › Non cohérentes et sans logique = « paranoïdes »
• Systématisées › Thème unique = « paranoïaques »

• Inébranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques › Adhésion « totale »
• Patient en mesure de critiquer son délire › Adhésion « partielle »

Recherche de symptômes psychiatriques associés :

• Hallucinations (cénesthésiques, olfactives, acoustico-verbales…)
• Syndrome de désorganisation
• Symptomatologie thymique

RECHERCHER UNE ETIOLOGIE NON PSYCHIATRIQUE

Chez le sujet âgé

• IATROGENIE MEDICAMENTEUSE : cortocoïdes, benzodiazépines, anti dépresseurs
• TROUBLE HYDROELECTRIQUE +++ : hypercalcémie +++ / déshydratation
• PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE (AVC, hématome intra crânien, tumeur, crise convulsive, démence…)
• INFECTION
• GLOBE VESICAL OU FECALOME

Chez l’adulte jeune

Rechercher en priorité ++

• CAUSE TOXIQUE (intoxication ou sevrage) : alcool +++ / drogues (opiacés, hallucinogènes, psychostimulants) / monoxyde de carbone / plomb
• IATROGENE : corticoïdes / L Dopa / anti paludéens
• INFECTIEUSE : VIH / paludisme
• METABOLIQUE OU ENDOCRINIENNE : hypoglycémie, hyperthyroïdie, hypercalcémie

SI PAS D’ETIOLOGIE MEDICALE NON PSYCHIATRIQUE RETROUVEE

SI ASSOCIATION DE SYMPTOMES THYMIQUES

• TROUBLE BIPOLAIRE OU VIRAGE MANIAQUE à l’instauration d’un traitement antidépresseur = Episode maniaque ou mixte avec caractéristiques psychotiques
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE

• Idées délirantes à thème mégalomaniaque ou de persécution ++
• Accélération (excitation psychomotrice, logorrhée) et diminution du besoin du sommeil

• Thèmes des idées délirantes : culpabilité, ruine, hypochondrie
• Ralentissement psychomoteur

SI ASSOCIATION D’AUTRES SYMPTOMES PSYCHOTIQUES (HALLUCINATIONS, SYNDROME DE DESORGANISATION, SYNDROME NEGATIF)

• TROUBLE PSYCHOTIQUE BREF = bouffée délirante aiguë
• TROUBLE PSYCHOTIQUE CHRONIQUE DEBUTANT OU NON DIAGNOSTIQUE
• PSYCHOSE PUERPERALE = symptômes psychotiques dans le post partum (recherche également des symptômes thymiques)

• Durée : entre 1 jour et 1 mois
• Signes fonctionnels : hallucinations, idées délirantes, désorganisation du discours et du comportement

• Signes évoluent depuis

• Si < 6 mois : trouble schizophréniforme
• Si > 6 mois : schizophrénie ou trouble schizoaffectif
• Si > 1 mois : trouble délirant

PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE

MEME PRISE EN CHARGE QUE L’ETAT D’AGITATION

MISE EN CONDITION

• Urgence médicale +++ = hospitalisation avec consentement du patient si possible
• Eviter le suraccident › EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE ET D’HETEROAGRESSIVITE ++++ A FAIRE SYSTEMATIQUEMENT

DIMENSION RELATIONNELLE

• Isoler le patient / mettre au calme / climat d’empathie / chambre éclairée
• Eviter le passage à l’acte auto ou hétéro agressif (enlever les objets dangereux)
• Contention chimique ou physique ne peut s’envisager qu’après échec de la dimension relationnelle du traitement ++++
• Mesures de contention doit être évitées au maximum (contention physique peut aggraver un syndrome confusionnel) / si indispensable › doit être de courte durée

DIMENSION CHIMIOTHERAPEUTIQUE = TRAITEMENT MEDICAMENTEUX SEDATIF

• Si agitation modérée anxieuse ou alcoolique = BENZODIAZEPINES OU HYDROXYZINE (ATARAX)

• Contre-indications +++ = myasthénie, insuffisance respiratoire
• Modalités = per os +++ / intra-musculaire (préférer alors hydroxyzine (ATRAX) car mauvaise biodisponibilité)

• Si agitation sévère ou délirante = NEUROLEPTIQUE SEDATIF (cyamémazine, loxapine, lévomépromazine per-os ou intra-musculaire)

• Contre-indications +++ = Syndrome du QT long (faire un ECG ++), glaucome à angle fermé, adénome de la prostate
• Monothérapie à privilégier

FACTEURS PRONOSTIC

Bon pronostic

• Aigu
• Brutal
• Richesse du délire +++++

Mauvais pronostic

• Antécédents de troubles psychiatriques dans la famille
• Situation difficile pré morbide

Renforcez votre apprentissage au quotidien avec les ressources audio de l’application ECNA.

Généralités

• Agitation et délire aigu sont deux syndromes différents +++
• AGITATION = Excès d’activité motrice IMPRODUCTIVE ET STEREOTYPEE ; associée à un état de tension intérieure et parfois à des conduites auto/hétéro agressives

Demande de soins émane le plus souvent de la famille ou des forces de l’ordre intervenues à domicile ou sur la voie publique

• 10 – 15% des consultations psychiatriques aux urgences

TOUTE AGITATION EST DE CAUSE ORGANIQUE OU TOXIQUE JUSQU’A PREUVE DE CONTRAIRE +++

REMARQUE

AGITATION ≠ HYPERACTIVITE

- Hyperactivité = orienté vers un but

AGITATION ≠ AKATHISIE (nécessité impérieuse de se déplacer, bouger les jambes…)

AGITATION ≠ DELIRE AIGU

- Une agitation aiguë peut ne pas être délirante

- Un délire aigu peut ne pas être agité

AGITATION ≠ CONFUSION

- Une agitation peut ne pas être confuse

- Une confusion peut ne pas être agitée

Étiologies

ÉTIOLOGIES TOXIQUES

INTOXICATION AIGUË

• Alcool +++++
• Médicaments (corticoïdes, L Dopa, anti paludéens)
• Drogues (opiacés, psychostimulants, hallucinogènes)
• Gaz (monoxyde de carbone +++) / Métaux (plomb, mercure)

SYNDROME DE SEVRAGE : alcool ++++ / opiacés / benzodiazépines

ÉTIOLOGIES ORGANIQUES

• METABOLIQUES : HYPOGLCEMIE +++ / hypercalcémie ++ / déshydratation
• NEUROLOGIQUES : trauma crânien +++ / Hématome sous dural ou extra dural / HTIC / méningite
• ENDOCRINIENNES : thyrotoxicose +++ / insuffisance surrénalienne aiguë / acido-cétose
• INFECTIEUSES : VIH / Paludisme
• TOUT DOULEUR AIGUË : colique hépatique / néphrétique / occlusion
• CHEZ LE SUJET AGE : éliminer le fécalome +++++ et la rétention urinaire aiguë +++++

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES

• TROUBLES PSYCHOTIQUES : décompensation
• TROUBLES DE L’HUMEUR : accès maniaque +++ / épisode dépressif caractérisé agité (mélancolie anxieuses)
• TROUBLES ANXIEUX : attaque de panique +++ (ou autre)
• TROUBLES DE LA PERSONNALITE : personnalité labile (antisociale ou boderline)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE

• ANTECEDENTS = psychiatriques ? (Décompensation aiguë d’une pathologie sous jacente) / Médicaux (neurologiques, infectieux, endocrieniens) / addictions ?
• CIRCONSTANCES DE SURVENUE = brutal / progressif ? (n’oriente pas vers la même étiologie) / facteur déclenchant

SEMIOLOGIE DE L’ETAT D’AGITATION

• Etat de tension intérieure
• Activité motrice STEREOTYPEE ET IMPRODUCTIVE
• Tension psychique = Cris / propos / irritabilité / anxiété
• Parfois pas de retentissement comportemental › sidération anxieuse / sidération comportementale

• Sujet marche de long en large / impossibilité de tenir en place / frottement des mains / tiraillement de ses vêtements / incapacité de rester assis
• Gestes répétitifs sans utilité ni but apparent

RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE

C’est la priorité devant un état d’agitation ++++

• SYNDROME CONFUSIONNEL (= perturbation de la conscience + modifications cognitives, altération de la mémoire, désorientation temporo spatiale, perturbations du langage et des perceptions)
• DESHYDRATATION SEVERE, AUTRES TROUBLES HYDROELECTRIQUES
• SEPSIS, CHOC CARDIOVASCULAIRE, DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË

• Durée courte et FLUCTUANT ++

RECHERCHE DE SYMPTOMES NON PSYCHIATRIQUES ASSOCIES

Toujours éliminer cause non psychiatrique ++++

Examen physique à la recherche :

• Origine neurologique (myosis, mydriase, signes de localisation, syndrome méningé…)
• Origine métabolique ou endocrinienne (déshydratation, tachycardie, globe urinaire++, fécalome…)
• Origine infectieuse (dyspnée, cyanose, symptômes méningés…)

RECHERCHE DE SYMPTOMES PSYCHIATRIQUES ASSOCIES = ENTRETIEN PSYCHIATRIQUE

• Symptomatologie thymique (dépressive, maniaque)
• Symptomatologie psychotique (idées délirantes, hallucinations)
• Symptomatologie anxieuse
• Evaluer risque suicidaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• DIAGNOSTIC POSITIF = AUCUN, il est clinique
• DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE =
• BILAN PRE THERAPEUTIQUE

• BILAN BIOLOGIQUE SYSTEMATIQUE = glycémie / ionogramme / calcémie ++++ / hémogramme / NFS-P
• En fonction du contexte :

• ALCOOLEMIE +/- dosage urinaire des toxiques
• PONCTION LOMBAIRE, TDM CEREBRALE, EEG
• ECBU, GOUTTE EPAISSE, RADIO DU THORAX
• TSH
• BILAN HEPATIQUE, FONCTION RENALE

• ECG (si administration neuroleptique sédatif) // HEMOSTASE (si injection IM)

ORIENTATION ETIOLOGIQUE EN FONCTION DE L’AGE ET DU CONTEXTE DE SURVENUE

Chez le sujet âgé

Causes les plus FREQUENTES MEDICALES NON PSYCHIATRIQUES A ELIMINER EN URGENCE +++ = Iatrogénie médicamenteuse, trouble hydroélectrique ou métabolique, cause neurologique +++++

• IATROGENIE MEDICAMENTEUSE :
• TROUBLE HYDROELECTRIQUE +++ (hypercalcémie +++, dysnatrémie)
• PATHOLOGIE ENDOCRINIENNE (hyperthyroïdie)
• PATHOLOGIE METABOLIQUE (Hypoglycémie)
• PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE (AVC, hématome intra crânien, tumeur, crise convulsive, démence…)
• AUTRES :

• Psychotropes › Benzodiazépines (à l’initiation du traitement ou au sevrage brutal) / antidépresseurs
• Corticoïdes / Dopaminergiques / Anticholinergiques / Antipaludéens / Isoniazide / interféron…

• Infection (urinaire, pulmonaire)
• Globe vésical ou fécalome
• Intoxication alcoolique aiguë ou sevrage
• Intoxication au monoxyde d’azote
• EP, IDM

PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE (agitation est rarement un symptôme inaugural d’un trouble psychiatrique chez une personne âgée)

• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE avec agitation anxieuse (associé ou non à des symptômes psychotiques)
• EPISODE MANIAQUE OU HYPOMANIAQUE (trouble bipolaire ou induit par les anti dépresseurs)
• ATTAQUE DE PANIQUE ISOLEE ou dans le cadre d’un trouble panique
• TROUBLE DELIRANT à type de jalousie ou de persécution

Chez le sujet jeune

Eliminer en 1ERE INTENTION UN ÉTIOLOGIE TOXIQUE, IATROGENE OU INFECTIEUSE

• TOXIQUE › intoxication ou sevrage (alcool, cannabis, hallucinogènes, psychostimulants)
• IATROGENIE MEDICAMENTEUSE (anti dépresseurs, corticoïdes, benzodiazépines, antipaludéens)
• INFECTIEUSES (méningoencéphalite herpétique, neuropaludisme)
• Autres :

• Pathologie métabolique (hypoglycémie) ou endocrinienne (hyperthyroïdie)
• Intoxication au monoxyde d’azote / Crise convulsive / AVC / EP…

UNE FOIS CES PATHOLOGIES ELIMINEES ON PEUT ENVISAGER :

PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE (agitation est symptôme totalement aspécifique +++++)

• ATTAQUE DE PANIQUE
• EPISODE MANIAQUE OU HYPOMANIAQUE dans le cadre d’un trouble bipolaire, de l’initiation d’un traitement par anti dépresseur, ou contexte de post partum
• TROUBLE PSYCHOTIQUE BREF
• TROUBLE PSYCHOTIQUE CHRONIQUE DEBUTANT
• CRISE CLASTIQUE dans le cadre d’un trouble de la personnalité (surtout histrionique / état limite / antsociale) = diagnostic d’élimination ++++ (on ne peut pas faire en urgence le diagnostic de trouble de la personnalité)

Sujet ayant des ATCD psychiatriques

Même démarche étiologique +++++ ELIMINATION DES CAUSES TOXIQUES ET MEDICALES

UNE FOIS ELIMINEES ; PENSER

• DECOMPENSATION D’UN TROUBLE PSYCHIATRIQUE
• CAUSE IATROGENE

• Virage manique ou hypomaniaque à l’instauration traitement antidépresseur
• Syndrome sérotoninergique suite à l’instauration traitement antidépresseur
• Effet paradoxal des benzodiazépines
• Syndrome extra pyramidal des antipsychotiques (dyskinésie aiguë ou akathisie)
• Syndrome confusionnel induit par les psychotropes à action anticholinergique

CAT DEVANT UNE AGITATION

- CARACTERISER L’AGITATION

- RECHERCHER DES SIGNES DE GRAVITE

- ELIMINER EN 1ERE INTENTION UNE ÉTIOLOGIE MEDICALE NON PSYCHIATRIQUE

- RECHERCHE DE L’ETIOLOGIE EN FONCTION DE L’AGE ET DES ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES DU PATIENT

- PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE

Prise en charge d’un état d’agitation

MISE EN CONDITION

• Urgence médicale +++ = hospitalisation avec consentement du patient si possible
• Eviter le suraccident › EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE ET D’HETEROAGRESSIVITE ++++ A FAIRE SYSTEMATIQUEMENT

DIMENSION RELATIONNELLE

• Isoler le patient / mettre au calme / climat d’empathie / chambre éclairée
• Eviter le passage à l’acte auto ou hétéro agressif (enlever les objets dangereux)
• Contention chimique ou physique ne peut s’envisager qu’après échec de la dimension relationnelle du traitement ++++
• Mesures de contention doit être évitées au maximum (contention physique peut aggraver un syndrome confusionnel) / si indispensable › doit être de courte durée

DIMENSION CHIMIOTHERAPEUTIQUE = TRAITEMENT MEDICAMENTEUX SEDATIF

• Si agitation modérée anxieuse ou alcoolique = BENZODIAZEPINES OU HYDROXYZINE (ATARAX)
• Si agitation sévère ou délirante = NEUROLEPTIQUE SEDATIF (cyamémazine, loxapine, lévomépromazine per-os ou intra-musculaire)
• Si une pathologie psychiatrique est retrouvée à l’origine du trouble › instauration d’un traitement adapté au trouble de manière différée après un bilan pré thérapeutique +++

• Contre-indications +++ = myasthénie, insuffisance respiratoire
• Modalités = per os +++ / IM (préférer alors hydroxyzine (ATRAX) car mauvaise biodisponibilité)

• Contre-indications +++ = Syndrome du QT long (faire un ECG ++), glaucome à angle fermé, adénome de la prostate
• Monothérapie à privilégier

SURVEILLANCE

Efficacité et tolérance des sédatifs

Si contention = évaluer régulièrement la nécessité

MESURES ASSOCIEES (PAS DANS LE COLLEGE)

• Prévention du DT = hydratation B1-B6-PP
• Prévention du risque suicidaire et auto agression
• Si contention > 24h = HBPM à dose préventive

DELIRE AIGU

CONDUITE A TENIR DEVANT UN DELIRE AIGU

AIGU : APPARITION < 1 MOIS

CARACTERISER L’IDEE DELIRANTE

MSTAR

• MECANISME : Mode d’élaboration et d’organisation des idées délirantes › 4 types
• SYSTEMATISATION : Organisation et cohérence dans les idées délirantes
• THEME : catégorie des idées délirantes (persécution / mysticisme / mégalomanie / ruine)
• ADHESION : Degré de conviction attaché à ces idées
• RETENTISSEMENT EMOTIONNEL ET COMPORTEMENTAL : Niveau d’anxiété / risque suicidaire / risque de passage à l’acte hétéro agressif/ dangerosité pour soi même et autrui peut être la conséquence directe des idées délirantes

• Interprétatif › attribution d’un sens erroné à un fait réel
• Hallucinatoire › construction d’une idée délirante à partir d’une hallucination
• Intuitif › idée fausse admise sans vérification ni raisonnement logique en dehors de toute donnée objective ou sensorielle
• Imaginatif › fabulation ou invention où l’imagination est au 1er plan et où le sujet y joue un rôle central

• Non systématisées › Non cohérentes et sans logique = « paranoïdes »
• Systématisées › Thème unique = « paranoïaques »

• Inébranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques › Adhésion « totale »
• Patient en mesure de critiquer son délire › Adhésion « partielle »

Recherche de symptômes psychiatriques associés :

• Hallucinations (cénesthésiques, olfactives, acoustico-verbales…)
• Syndrome de désorganisation
• Symptomatologie thymique

RECHERCHER UNE ETIOLOGIE NON PSYCHIATRIQUE

Chez le sujet âgé

• IATROGENIE MEDICAMENTEUSE : cortocoïdes, benzodiazépines, anti dépresseurs
• TROUBLE HYDROELECTRIQUE +++ : hypercalcémie +++ / déshydratation
• PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE (AVC, hématome intra crânien, tumeur, crise convulsive, démence…)
• INFECTION
• GLOBE VESICAL OU FECALOME

Chez l’adulte jeune

Rechercher en priorité ++

• CAUSE TOXIQUE (intoxication ou sevrage) : alcool +++ / drogues (opiacés, hallucinogènes, psychostimulants) / monoxyde de carbone / plomb
• IATROGENE : corticoïdes / L Dopa / anti paludéens
• INFECTIEUSE : VIH / paludisme
• METABOLIQUE OU ENDOCRINIENNE : hypoglycémie, hyperthyroïdie, hypercalcémie

SI PAS D’ETIOLOGIE MEDICALE NON PSYCHIATRIQUE RETROUVEE

SI ASSOCIATION DE SYMPTOMES THYMIQUES

• TROUBLE BIPOLAIRE OU VIRAGE MANIAQUE à l’instauration d’un traitement antidépresseur = Episode maniaque ou mixte avec caractéristiques psychotiques
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE

• Idées délirantes à thème mégalomaniaque ou de persécution ++
• Accélération (excitation psychomotrice, logorrhée) et diminution du besoin du sommeil

• Thèmes des idées délirantes : culpabilité, ruine, hypochondrie
• Ralentissement psychomoteur

SI ASSOCIATION D’AUTRES SYMPTOMES PSYCHOTIQUES (HALLUCINATIONS, SYNDROME DE DESORGANISATION, SYNDROME NEGATIF)

• TROUBLE PSYCHOTIQUE BREF = bouffée délirante aiguë
• TROUBLE PSYCHOTIQUE CHRONIQUE DEBUTANT OU NON DIAGNOSTIQUE
• PSYCHOSE PUERPERALE = symptômes psychotiques dans le post partum (recherche également des symptômes thymiques)

• Durée : entre 1 jour et 1 mois
• Signes fonctionnels : hallucinations, idées délirantes, désorganisation du discours et du comportement

• Signes évoluent depuis

• Si < 6 mois : trouble schizophréniforme
• Si > 6 mois : schizophrénie ou trouble schizoaffectif
• Si > 1 mois : trouble délirant

PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE

MEME PRISE EN CHARGE QUE L’ETAT D’AGITATION

MISE EN CONDITION

• Urgence médicale +++ = hospitalisation avec consentement du patient si possible
• Eviter le suraccident › EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE ET D’HETEROAGRESSIVITE ++++ A FAIRE SYSTEMATIQUEMENT

DIMENSION RELATIONNELLE

• Isoler le patient / mettre au calme / climat d’empathie / chambre éclairée
• Eviter le passage à l’acte auto ou hétéro agressif (enlever les objets dangereux)
• Contention chimique ou physique ne peut s’envisager qu’après échec de la dimension relationnelle du traitement ++++
• Mesures de contention doit être évitées au maximum (contention physique peut aggraver un syndrome confusionnel) / si indispensable › doit être de courte durée

DIMENSION CHIMIOTHERAPEUTIQUE = TRAITEMENT MEDICAMENTEUX SEDATIF

• Si agitation modérée anxieuse ou alcoolique = BENZODIAZEPINES OU HYDROXYZINE (ATARAX)
• Si agitation sévère ou délirante = NEUROLEPTIQUE SEDATIF (cyamémazine, loxapine, lévomépromazine per-os ou intra-musculaire)

• Contre-indications +++ = myasthénie, insuffisance respiratoire
• Modalités = per os +++ / intra-musculaire (préférer alors hydroxyzine (ATRAX) car mauvaise biodisponibilité)

• Contre-indications +++ = Syndrome du QT long (faire un ECG ++), glaucome à angle fermé, adénome de la prostate
• Monothérapie à privilégier

FACTEURS PRONOSTIC

Bon pronostic

• Aigu
• Brutal
• Richesse du délire +++++

Mauvais pronostic

• Antécédents de troubles psychiatriques dans la famille
• Situation difficile pré morbide