• Devant une ou des adénopathies superficielles, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Généralités

Définition

• Adénopathie : hypertrophie pathologique d’un ganglion lymphatique
• Remarque : adénomégalie = augmentation de taille pas nécessairement pathologique
• Cliniquement : correspond à un ganglion palpable d’une taille supérieure à 1 cm

Aires superficielles et drainage

Cervicale

• Peau de la face et du cuir chevelu
• Sphère ORL
• Thyroïde

Sus-claviculaire

• Gauche (Troisier) : tube digestif / reins / testicules-pelvis / abdomen
• Droite : poumons / médiastin

Axillaire

• Sein
• Membres supérieurs
• Paroi thoracique

Epitrochléaire

• Main
• Avant-bras

Inguinale

• Membres inférieurs
• Organes génitaux externes (sauf le testicule)
• Marge anale

Mécanismes de formation

Adénopathies infectieuses

• Soit conséquence régionale d’une infection locale du fait d’une réaction immune dans le territoire de drainage
• Soit conséquence générale d’une infection par un pathogène au tropisme lymphoïde

Adénopathies non infectieuses

• Métastases
• Hémopathies
• ± maladies systémiques

étiologies

Adénopathies localisées

Cervicales

Inflammatoires

• Aiguës
• Subaiguës

• Infections de la tête et du cou
• Primo-infections : EBV / VIH / CMV / toxoplasmose
• Causes + rares

• Angine et ses complications
• Infection de la face ou du cuir chevelu
• Infection buccodentaire

• Syphilis / tularémie / maladie des griffes du chat
• Tuberculose

• Particularités
• Primo-infections et causes rares : les mêmes qu'en aigu (VIH…)

• Adénopathie séquellaire d’une infection de voisinage
• Sarcoïdose

Non inflammatoires

• Région jugulocarotidienne
• Région sous-mandibulaire
• Régions spinales

• Chez l’adulte d’âge moyen + alcoolo-tabac : carcinome ORL
• Chez l’adulte jeune en bon état général : lymphome ± Hodgkinien
• Chez le sujet âgé : leucémie lymphoïde chronique

• Métastase d’un carcinome de la cavité buccale

• Carcinomes du cavum
• Carcinomes de l’oropharynx

Remarque : causes spécifiques des adénopathies occipitales

• Pathologie infectieuse du cuir chevelu
• EBV / syphilis / toxoplasmose / rubéole
• Maladie de Kikuchi (nécrosante)
• Métastases d'un cancer cutané régional

Causes très rares d'adénopathies superficielles

• Lymphome T angio-immunoblastique
• Maladie de Castelman (hyperplasie angiofolliculaire)
• Maladie de Rosai-Dorfman (histiocytose sinusale massive)
• Maladie de Kikuchi : lymphadénite nécrosante subaiguë
• Maladie de Kimura (hyperplasie folliculaire, hyperéosinophilie)
• Pseudotumeur inflammatoire (liée aux IgG4)

Sus-claviculaires

• Gauches (Troisier) : cancers abdomino-pelviens
• Droites : cancers thoraciques

Axillaires

• Infectieuses
• Néoplasiques : cancer du sein / métastases
• Autres : BCGite / réaction inflammatoire sur prothèse mammaire (ou toute autre inflammation du sein)

• Griffes du chat
• Autre pathologie d’inoculation (tularémie, sodoku)

Épitrochléennes

• Infectieuses
• Néoplasiques : lymphome / leucémie
• Inflammatoires : sarcoïdose

• Causes locales : phlegmon / panaris / infections de l’avant-bras
• Pathologies d’inoculation
• Autres

• Griffes du chat
• Tularémie
• Pasteurellose

• Syphilis
• Mycobactéries atypiques chez l’enfant

Inguinales

• Néoplasies: du canal anal / des membres inférieurs
• Infections sexuellement transmissibles : syphilis / chancre mou / lymphogranulomatose vénérienne

Polyadénopathies

Infectieuses

Bactériennes

• Mycobactéries
• Autres

• Tuberculose majoritairement
• Autres chez l’immunodéprimé

• Syphilis / maladie de Whipple / brucellose / leptospirose
• Très rares : morve (Pseudomonas mallei) / méloïdose (pseudomonas pseudomallei)

Virales

• Primo-infections : VIH / EBV / CMV
• Viroses éruptives

• Rubéole / rougeole / adénovirus / varicelle / parvovirus B19
• Autres : dengue / fièvre hémorragie virale africaine / virus de Hantaan

Parasitaires

• Toxoplasmose / filariose lymphatique / leishmaniose viscérale
• Trypanosomiase africaine (ou américaine: maladie de Chagas)

Fongiques : histoplasmose

Non infectieuses

• Hémopathies malignes
• Maladies inflammatoires
• Médicamenteuses

• Lymphomes
• Leucémie lymphoïde chronique

• Lupus
• Polyarthrite rhumatoïde
• Maladie de Still
• Sarcoïdose
• Adénite nécrosante de Kikuchi-Fujimoto

• Mécanismes
• Molécules incriminées
• Diagnostic

• Liées à une réaction d’hypersensibilité retardée
• Surviennent à 9-15 jours de la prise

• Antibiotiques (β-lactamines)
• Antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine) / allopurinol
• AINS

• Clinique : syndrome pseudo-grippal / rash
• Biologie : syndrome inflammatoire / hyperéosinophilie / syndrome mononucléosique

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Antécédents
• Toxiques : médicaments / intoxication alcoolo-tabagique
• Anamnèse
• Signes fonctionnels à rechercher

• Antécédent de cancer
• Statut VIH
• Facteurs de risque d’infections sexuellement transmissibles
• Possession d’animaux

• Apparition et évolution
• Notion de contage
• Voyage récent

• Signes généraux évocateurs de cancer
• Compression médiastinale si adénopathie cervicale
• Porte d'entrée / tout signe fonctionnel…

Examen physique

• Caractériser l’adénopathie
• Orientation étiologique : recherche

• Infectieuse : rouge / chaude / douloureuse / mobile
• Métastatique : dure / fixée / irrégulière / indolore
• Lymphome : ferme / mobile / régulière / indolore
• Fistulisation / consistance / taille / mobilité….

• Remarque : abcès ou fistulisation, quasi-pathognomonique d'origine infectieuse

• Porte d’entrée infectieuse dans le territoire de drainage
• Hépatosplénomégalie (syndrome tumoral)
• Cancer primitif de toute sorte

Examens complémentaires

Indications

• Adénopathie de plus de 2 cm
• Altération de l’état général
• Persistance sans régression de taille plus de 1 mois
• Absence d’étiologie au terme de l’examen clinique

Analyse directe

Cytoponction à l’aiguille fine

• Intérêts
• Limites
• Analyses

• Faisabilité
• Rapidité d’interprétation
• Capacité d’orientation rapide
• Haute rentabilité en cas de métastase de cancer épithélial ou de collection purulente

• Absence d’étude du tissu
• Difficultés de l’analyse cytologique en microscopie optique
• Souvent négative même dans le cadre d’une pathologie maligne

• Systématiquement : examen cytologique / examen direct / cultures sur milieux appropriés
• Selon le contexte : PCR / hybridation in situ

Exérèse chirurgicale

• Sites à privilégier si polyadénopathie (dans l’ordre)
• Modalités
• Analyses
• Autre technique : micro-biopsie échoguidée / moins invasive, sous anesthésie locale / bonne rentabilité (lymphome ++)

• Sus-claviculaire
• Cervicale
• Epitrochléenne
• Axillaire (risque de lymphœdème)
• Inguinale (pourvoyeur de lymphœdème / moins rentable)

• Exérèse chirurgicale puis découpage selon le grand axe
• Envoi d’une partie en anatomopathologie à l'état frais ++ / et d’une autre partie en bactériologie
• Congélation systématique d’une partie du ganglion
• Examen extemporané : se fait uniquement si son résultat modifie dans l'immédiat le geste opératoire

• Bactériologie : examen direct au Gram / recherche de BAAR / cultures standard et mycobactéries / ± PCR
• Autres analyses systématiques : histologique / cytologique / immunologique
• Si suspicion de lymphome : on fera toujours :
• Selon le contexte : fongique / parasitaire / virologique

• Congélation (cryo-préservation)
• Fixation dans formol pour examen morphologique et immuno-histochimie
• Etude cytologique (appositions cytologiques)

+ examens biologiques et d'imagerie selon la localisation

Diagnostics différentiels devant une adénopathie cervicale

Adénopathie latéro-cervicale

• Tumeurs congénitales latéro-cervicales
• Masses battantes : anévrisme carotidien / fistule jugulo-carotidienne / para-gangliome du glomus carotidien
• Tumeurs nerveuses : neurinome du X

• Kyste amygdaloïde : par persistance du sinus cervical / enfant et jeune adulte / traitement chirurgical
• Lymphangiome kystique : dès la naissance

Adénopathie sous-mandibulaire

• Submandibulite chronique lithiasique
• Tumeur de la submandibulaire
• Actinomycose cervicale : cellulite lentement progressive / traitement antibiotique prolongé nécessaire (infection à Actinomyces)

Adénopathie sus-claviculaire

• Schwannome du plexus brachial
• Tumeur de l'apex pulmonaire (syndrome de Pancost-Tobias)

Adénopathie spinale

• Schwannome du XI ou plexus cervical superficiel
• Lésion parotidienne (spinale haute)

Adénopathie sous-mentale

• Kyste dermoïde du plancher buccal
• Cellulite chronique d’origine dentaire

Démarche diagnostique paraclinique

Adénopathies localisées

Cervicales

• Pas de bilan si cause identifiée à l'examen clinique : dentaire, angine, infection cutanée…
• Simple surveillance possible si peu symptomatique / bilan si altération de l'état général ou si persiste sans régression de taille pendant > 1 mois (Pilly)
• En 1ère intention
• En l’absence d’orientation

• Systématiquement
• Selon le contexte

• Biologie : NFS / VS-CRP
• Imagerie : échographie cervicale et thyroïdienne / ± TDM cervico-thoracique d’emblée
• Bilan infectieux : intradermoréaction à la tuberculine / sérologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose

• Contact avec un chat : Bartonella
• Exposition sexuelle : TPHA-VDRL
• Suspicion d’hémopathie : myélogramme
• Origine thyroïdienne : T4 / TSH / calcitonine
• Suspicion de tumeur vasculaire : angio-IRM voire artériographie
• Si terrain alcoolo-tabagique : panendoscopie ORL

• Cervicotomie exploratrice avec adénomectomie

Sus-claviculaires

• En 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie : cytoponction ± biopsie

• Biologie : NFS-plaquettes
• Imagerie : TDM ou radiographie thoracique / imagerie abdominale

Axillaires

• 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie : cytoponction ± biopsie

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP
• Sérologies : Bartonella / tularémie / sodoku (Spirillum minus)
• Imagerie : mammographie

Épitrochléennes

• 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP
• Sérologies : Bartonella / tularémie / ± autres pathologies d’inoculation en fonction du contexte
• Si risque sexuel : TPHA-VDRL

• Imagerie thoracique : recherche d’une sarcoïdose
• Cytoponction ± biopsie : recherche de mycobactéries chez l’enfant

Inguinales

• 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie : cytoponction ± biopsie

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP
• Sérologies : des infections sexuellement transmissibles selon le contexte

Polyadénopathies

Bilan de première intention

• Biologie : NFS-plaquettes avec frottis / CRP / électrophorèse des protides sériques / LDH / bilan hépatique
• Sérologies : VIH / EBV / CMV / toxoplasmose
• Imagerie

• Radiographie thoracique
• ± TDM thoraco-abdomino-pelvienne
• Remarque : aspects d'imagerie évocateurs de malignité

• Hypodensité centrale voire aspect nécrotique central
• Contours du ganglion irréguliers / infiltration de la graisse adjacente

Bilan de seconde intention en l’absence d'étiologie retrouvée

• Biologie
• Autres

• TPHA-VDRL
• Anticorps antinucléaires
• Sérologies selon l’orientation

• Cytoponction ± biopsie chirurgicale
• ± myélogramme et/ou biopsie ostéomédullaire

Si métastases ganglionnaires cervicales sans primitif retrouvé

• TDM-cervico-thoracique pour recherche de lésions néoplasiques
• Puis IRM cervicale / TEP-TDM (retrouve le primitif dans 30% des cas)

Adénopathies chez l'enfant

Démarche clinique

Généralités

• Intumescences ganglionnaires banales : extrêmement fréquentes ++
• Adénopathies superficielles = hypertrophie pathologie d'un ou plusieurs ganglions accessible à la palpation et diamètre > 1 cm / justifient examen clinique poussé ± paraclinique
• Rares situations d'urgence (syndromes compressifs) ou de sévérité clinique

Principales étiologies

• Infectieuses
• Tumorales
• Inflammatoires : Kawasaki / Still / lupus / sarcoïdose / histiocytose / maladies auto-inflammatoires (fièvre périodique..) / maladie de surcharge (lysosomales…)
• Médicamenteuses : carbamazépine, phénytoïne, captopril, antibiotiques (sulfamides, pénicillines..)

• Locale :
• Générales : virales++ (EBV, CMV, VIH, rubéole, VZV, HSV..) / fièvre typhoïde, brucellose / toxoplasmose, leishmaniose / histoplasmose…

• Adénite à pyogènes (Streptococcus pyogenes, Staph. aureus)
• Tuberculose, mycobactéries atypiques (surtout chez les enfants < 5 ans)
• Inoculation (griffes du chat, tularémie, pasteurellose..)

• Hémopathies malignes : leucémie aiguë lymphoblastique ++ / leucémie aiguë myéloblastique, lymphomes (Burkitt, B à grandes cellules, lymphoblastique T, anaplasique à grandes cellules)
• Métastases : sarcomes (rhabdomyosarcome..) / neuroblastome / carcinome indifférencié du nasopharynx…

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : âge / carnet de santé, vaccins / pathologies chroniques / antécédents familiaux
• Prises : médicamenteuses
• Anamnèse : épisode infectieux récent / contact avec des animaux / date de survenue, topographie initiale et évolutivité
• Signes fonctionnels

• Signes généraux +++ : fièvre/ asthénie/ perte appétit / amaigrissement
• Douleurs pharyngées, abdo, articulaires, thoraciques / odynophagie / prurit / dyspnée…

Examen physique

• Prise des constantes : température / poids / PA-FC / FR-SpO2
• Examen des aires ganglionnaires

• Localisé ou généralisé
• Caractéristiques : taille/ consistance/ sensibilité/ mobilité (adhérence aux plans superficiel ou profond) / aspect de la peau en regard (inflammation)
• Réaliser schéma daté si possible (pour suivi)

Ganglion sus-claviculaire présent = toujours pathologique (faire des examens spécifiques directement)

• Examen régional et général

• Recherche de lésion infectieuse ou tumorale en regard des adénopathies : cervicales, axillaires, inguinales et rétro-crurales
• Autres organes lymphoïdes : amygdales / foie / rate
• Examen général : syndrome compressif / masse abdominale / signes neurologiques…

Situations d'urgence : rares

• Phénomènes compressifs
• Signes systémiques de sévérité

• Masses cervicales obstructives : compression des voies aériennes supérieures / dysphagie
• Masses médiastinales : compression des voies aériennes supérieures (toux prolongée, orthopnée, dyspnée) / syndrome cave supérieur / épanchement pleural ou péricardique
• Masses abdomino-pelviennes : œdèmes des membres inférieurs (rétro-péritonéales) / anurie (obstacle des voies urinaires) / invagination intestinale aiguë (mésentériques)

• Fièvre mal tolérée, anormalement rebelle/ douleurs (dont osseuse ++)
• Signes neurologiques centraux / pâleur, syndrome hémorragique, hépatosplénomégalie

Diagnostics différentiels

• Tous territoires : neurinome, fibrome, lipome
• Cervical : glandes salivaires, kyste du tractus thyréoglosse, lymphangiome kystique, kyste dermoïde, nodules thyroïdiens
• Inguinal : hernies (inguinale, ovaire..) / kyste cordon spermatique / ectopie
• Echo des parties molles en cas de doute sur nature de la tuméfaction

Démarche étiologique

En cas d'adénopathie localisée et inflammatoire

• Étiologie infectieuse de proximité ++ : ORL, dentaire, cutanée…

• Prélèvement bactériologie local / NFS-CRP : confirme infection
• Avis ORL spécialisé si pas de cause évidente / si ponction ganglionnaire possible : peut permettre un examen cytobactériologique
• Antibiothérapie initiale probabiliste (streptocoque, staphylocoque, pasteurelles ± anaérobies) : par Augmentin® ++
• Si échec de l'ABT probabiliste : biopsie-exérèse (› infection résistante (mycobactéries) ou lymphome : lymphome hodgkinien, anaplasique à grandes cellules ++)

Contre-indication de toute corticothérapie à l'aveugle

En cas d'adénopathie localisée et non inflammatoire

• Sans signe de gravité
• En cas de signe de gravité

• Paraclinique : NFS-CRP / radio thorax + écho abdominale / sérologies (EBV, toxoplasmose, griffe du chat, rubéole), Tubertest® ou Quantiféron®
• Si adénopathie persistant > 3 semaines sans diagnostic de certitude : consultation spécialisée ± cytoponction ou biopsie ganglionnaire

• Signes de gravité à rechercher : ganglion sus-claviculaire (ou jugulo-carotidien bas situé) / caractères cliniques péjoratifs (volumineux, dur, fixé) / évolution prolongée de l'ADP sans caractère régressif (> 3 semaines) / association à des signes généraux durables

• Biopsie-exérèse ganglionnaire systématique (recherche lymphome ou mycobactéries atypiques): examens histologique, microbiologique ± immuno-histochimique, cytogénétique, biologie moléculaire
• + paraclinique usuelle : NFS-CRP / radio thorax + écho abdominales (recherche d'adénopathies profondes)/ sérologies (EBV, toxoplasmose, griffe du chat, rubéole), Tubertest® ou Quantiféron®

Pas d'utilité de la ponction à l'aiguille fine (pas d'architecture tissulaire)

En cas d'ADP diffuses

Examens complémentaires : NFS + frottis sanguin puis

• Si syndrome mononucléosique
• Si cytopénie ou cellules anormales au frottis
• Hémogramme normal

• Sérologies EBV / CMV / toxoplasmose ± selon contexte VIH, parvovirus B19, rougeole, rubéole, adénovirus, brucellose
• Très rarement étiologie médicamenteuse (DRESS)

• Myélogramme : recherche d'une hémopathie maligne (leucémie aiguë lymphoblastique ++)

• En l'absence d'autre signe d'orientation (maladie systémique, inflammatoire) : cyto-ponction à l'aiguille fine ou biopsie-exérèse d'un ganglion devant toute adénopathie persistante

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• Devant une ou des adénopathies superficielles, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Généralités

Définition

• Adénopathie : hypertrophie pathologique d’un ganglion lymphatique
• Remarque : adénomégalie = augmentation de taille pas nécessairement pathologique
• Cliniquement : correspond à un ganglion palpable d’une taille supérieure à 1 cm

Aires superficielles et drainage

Cervicale

• Peau de la face et du cuir chevelu
• Sphère ORL
• Thyroïde

Sus-claviculaire

• Gauche (Troisier) : tube digestif / reins / testicules-pelvis / abdomen
• Droite : poumons / médiastin

Axillaire

• Sein
• Membres supérieurs
• Paroi thoracique

Epitrochléaire

• Main
• Avant-bras

Inguinale

• Membres inférieurs
• Organes génitaux externes (sauf le testicule)
• Marge anale

Mécanismes de formation

Adénopathies infectieuses

• Soit conséquence régionale d’une infection locale du fait d’une réaction immune dans le territoire de drainage
• Soit conséquence générale d’une infection par un pathogène au tropisme lymphoïde

Adénopathies non infectieuses

• Métastases
• Hémopathies
• ± maladies systémiques

étiologies

Adénopathies localisées

Cervicales

Inflammatoires

• Aiguës
• Subaiguës

• Infections de la tête et du cou
• Primo-infections : EBV / VIH / CMV / toxoplasmose
• Causes + rares

• Angine et ses complications
• Infection de la face ou du cuir chevelu
• Infection buccodentaire

• Syphilis / tularémie / maladie des griffes du chat
• Tuberculose

• Particularités
• Primo-infections et causes rares : les mêmes qu'en aigu (VIH…)

• Adénopathie séquellaire d’une infection de voisinage
• Sarcoïdose

Non inflammatoires

• Région jugulocarotidienne
• Région sous-mandibulaire
• Régions spinales

• Chez l’adulte d’âge moyen + alcoolo-tabac : carcinome ORL
• Chez l’adulte jeune en bon état général : lymphome ± Hodgkinien
• Chez le sujet âgé : leucémie lymphoïde chronique

• Métastase d’un carcinome de la cavité buccale

• Carcinomes du cavum
• Carcinomes de l’oropharynx

Remarque : causes spécifiques des adénopathies occipitales

• Pathologie infectieuse du cuir chevelu
• EBV / syphilis / toxoplasmose / rubéole
• Maladie de Kikuchi (nécrosante)
• Métastases d'un cancer cutané régional

Causes très rares d'adénopathies superficielles

• Lymphome T angio-immunoblastique
• Maladie de Castelman (hyperplasie angiofolliculaire)
• Maladie de Rosai-Dorfman (histiocytose sinusale massive)
• Maladie de Kikuchi : lymphadénite nécrosante subaiguë
• Maladie de Kimura (hyperplasie folliculaire, hyperéosinophilie)
• Pseudotumeur inflammatoire (liée aux IgG4)

Sus-claviculaires

• Gauches (Troisier) : cancers abdomino-pelviens
• Droites : cancers thoraciques

Axillaires

• Infectieuses
• Néoplasiques : cancer du sein / métastases
• Autres : BCGite / réaction inflammatoire sur prothèse mammaire (ou toute autre inflammation du sein)

• Griffes du chat
• Autre pathologie d’inoculation (tularémie, sodoku)

Épitrochléennes

• Infectieuses
• Néoplasiques : lymphome / leucémie
• Inflammatoires : sarcoïdose

• Causes locales : phlegmon / panaris / infections de l’avant-bras
• Pathologies d’inoculation
• Autres

• Griffes du chat
• Tularémie
• Pasteurellose

• Syphilis
• Mycobactéries atypiques chez l’enfant

Inguinales

• Néoplasies: du canal anal / des membres inférieurs
• Infections sexuellement transmissibles : syphilis / chancre mou / lymphogranulomatose vénérienne

Polyadénopathies

Infectieuses

Bactériennes

• Mycobactéries
• Autres

• Tuberculose majoritairement
• Autres chez l’immunodéprimé

• Syphilis / maladie de Whipple / brucellose / leptospirose
• Très rares : morve (Pseudomonas mallei) / méloïdose (pseudomonas pseudomallei)

Virales

• Primo-infections : VIH / EBV / CMV
• Viroses éruptives

• Rubéole / rougeole / adénovirus / varicelle / parvovirus B19
• Autres : dengue / fièvre hémorragie virale africaine / virus de Hantaan

Parasitaires

• Toxoplasmose / filariose lymphatique / leishmaniose viscérale
• Trypanosomiase africaine (ou américaine: maladie de Chagas)

Fongiques : histoplasmose

Non infectieuses

• Hémopathies malignes
• Maladies inflammatoires
• Médicamenteuses

• Lymphomes
• Leucémie lymphoïde chronique

• Lupus
• Polyarthrite rhumatoïde
• Maladie de Still
• Sarcoïdose
• Adénite nécrosante de Kikuchi-Fujimoto

• Mécanismes
• Molécules incriminées
• Diagnostic

• Liées à une réaction d’hypersensibilité retardée
• Surviennent à 9-15 jours de la prise

• Antibiotiques (β-lactamines)
• Antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine) / allopurinol
• AINS

• Clinique : syndrome pseudo-grippal / rash
• Biologie : syndrome inflammatoire / hyperéosinophilie / syndrome mononucléosique

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Antécédents
• Toxiques : médicaments / intoxication alcoolo-tabagique
• Anamnèse
• Signes fonctionnels à rechercher

• Antécédent de cancer
• Statut VIH
• Facteurs de risque d’infections sexuellement transmissibles
• Possession d’animaux

• Apparition et évolution
• Notion de contage
• Voyage récent

• Signes généraux évocateurs de cancer
• Compression médiastinale si adénopathie cervicale
• Porte d'entrée / tout signe fonctionnel…

Examen physique

• Caractériser l’adénopathie
• Orientation étiologique : recherche

• Infectieuse : rouge / chaude / douloureuse / mobile
• Métastatique : dure / fixée / irrégulière / indolore
• Lymphome : ferme / mobile / régulière / indolore
• Fistulisation / consistance / taille / mobilité….

• Remarque : abcès ou fistulisation, quasi-pathognomonique d'origine infectieuse

• Porte d’entrée infectieuse dans le territoire de drainage
• Hépatosplénomégalie (syndrome tumoral)
• Cancer primitif de toute sorte

Examens complémentaires

Indications

• Adénopathie de plus de 2 cm
• Altération de l’état général
• Persistance sans régression de taille plus de 1 mois
• Absence d’étiologie au terme de l’examen clinique

Analyse directe

Cytoponction à l’aiguille fine

• Intérêts
• Limites
• Analyses

• Faisabilité
• Rapidité d’interprétation
• Capacité d’orientation rapide
• Haute rentabilité en cas de métastase de cancer épithélial ou de collection purulente

• Absence d’étude du tissu
• Difficultés de l’analyse cytologique en microscopie optique
• Souvent négative même dans le cadre d’une pathologie maligne

• Systématiquement : examen cytologique / examen direct / cultures sur milieux appropriés
• Selon le contexte : PCR / hybridation in situ

Exérèse chirurgicale

• Sites à privilégier si polyadénopathie (dans l’ordre)
• Modalités
• Analyses
• Autre technique : micro-biopsie échoguidée / moins invasive, sous anesthésie locale / bonne rentabilité (lymphome ++)

• Sus-claviculaire
• Cervicale
• Epitrochléenne
• Axillaire (risque de lymphœdème)
• Inguinale (pourvoyeur de lymphœdème / moins rentable)

• Exérèse chirurgicale puis découpage selon le grand axe
• Envoi d’une partie en anatomopathologie à l'état frais ++ / et d’une autre partie en bactériologie
• Congélation systématique d’une partie du ganglion
• Examen extemporané : se fait uniquement si son résultat modifie dans l'immédiat le geste opératoire

• Bactériologie : examen direct au Gram / recherche de BAAR / cultures standard et mycobactéries / ± PCR
• Autres analyses systématiques : histologique / cytologique / immunologique
• Si suspicion de lymphome : on fera toujours :
• Selon le contexte : fongique / parasitaire / virologique

• Congélation (cryo-préservation)
• Fixation dans formol pour examen morphologique et immuno-histochimie
• Etude cytologique (appositions cytologiques)

+ examens biologiques et d'imagerie selon la localisation

Diagnostics différentiels devant une adénopathie cervicale

Adénopathie latéro-cervicale

• Tumeurs congénitales latéro-cervicales
• Masses battantes : anévrisme carotidien / fistule jugulo-carotidienne / para-gangliome du glomus carotidien
• Tumeurs nerveuses : neurinome du X

• Kyste amygdaloïde : par persistance du sinus cervical / enfant et jeune adulte / traitement chirurgical
• Lymphangiome kystique : dès la naissance

Adénopathie sous-mandibulaire

• Submandibulite chronique lithiasique
• Tumeur de la submandibulaire
• Actinomycose cervicale : cellulite lentement progressive / traitement antibiotique prolongé nécessaire (infection à Actinomyces)

Adénopathie sus-claviculaire

• Schwannome du plexus brachial
• Tumeur de l'apex pulmonaire (syndrome de Pancost-Tobias)

Adénopathie spinale

• Schwannome du XI ou plexus cervical superficiel
• Lésion parotidienne (spinale haute)

Adénopathie sous-mentale

• Kyste dermoïde du plancher buccal
• Cellulite chronique d’origine dentaire

Démarche diagnostique paraclinique

Adénopathies localisées

Cervicales

• Pas de bilan si cause identifiée à l'examen clinique : dentaire, angine, infection cutanée…
• Simple surveillance possible si peu symptomatique / bilan si altération de l'état général ou si persiste sans régression de taille pendant > 1 mois (Pilly)
• En 1ère intention
• En l’absence d’orientation

• Systématiquement
• Selon le contexte

• Biologie : NFS / VS-CRP
• Imagerie : échographie cervicale et thyroïdienne / ± TDM cervico-thoracique d’emblée
• Bilan infectieux : intradermoréaction à la tuberculine / sérologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose

• Contact avec un chat : Bartonella
• Exposition sexuelle : TPHA-VDRL
• Suspicion d’hémopathie : myélogramme
• Origine thyroïdienne : T4 / TSH / calcitonine
• Suspicion de tumeur vasculaire : angio-IRM voire artériographie
• Si terrain alcoolo-tabagique : panendoscopie ORL

• Cervicotomie exploratrice avec adénomectomie

Sus-claviculaires

• En 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie : cytoponction ± biopsie

• Biologie : NFS-plaquettes
• Imagerie : TDM ou radiographie thoracique / imagerie abdominale

Axillaires

• 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie : cytoponction ± biopsie

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP
• Sérologies : Bartonella / tularémie / sodoku (Spirillum minus)
• Imagerie : mammographie

Épitrochléennes

• 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP
• Sérologies : Bartonella / tularémie / ± autres pathologies d’inoculation en fonction du contexte
• Si risque sexuel : TPHA-VDRL

• Imagerie thoracique : recherche d’une sarcoïdose
• Cytoponction ± biopsie : recherche de mycobactéries chez l’enfant

Inguinales

• 1ère intention
• Si toujours pas d’étiologie : cytoponction ± biopsie

• Biologie : NFS-plaquettes / CRP
• Sérologies : des infections sexuellement transmissibles selon le contexte

Polyadénopathies

Bilan de première intention

• Biologie : NFS-plaquettes avec frottis / CRP / électrophorèse des protides sériques / LDH / bilan hépatique
• Sérologies : VIH / EBV / CMV / toxoplasmose
• Imagerie

• Radiographie thoracique
• ± TDM thoraco-abdomino-pelvienne
• Remarque : aspects d'imagerie évocateurs de malignité

• Hypodensité centrale voire aspect nécrotique central
• Contours du ganglion irréguliers / infiltration de la graisse adjacente

Bilan de seconde intention en l’absence d'étiologie retrouvée

• Biologie
• Autres

• TPHA-VDRL
• Anticorps antinucléaires
• Sérologies selon l’orientation

• Cytoponction ± biopsie chirurgicale
• ± myélogramme et/ou biopsie ostéomédullaire

Si métastases ganglionnaires cervicales sans primitif retrouvé

• TDM-cervico-thoracique pour recherche de lésions néoplasiques
• Puis IRM cervicale / TEP-TDM (retrouve le primitif dans 30% des cas)

Adénopathies chez l'enfant

Démarche clinique

Généralités

• Intumescences ganglionnaires banales : extrêmement fréquentes ++
• Adénopathies superficielles = hypertrophie pathologie d'un ou plusieurs ganglions accessible à la palpation et diamètre > 1 cm / justifient examen clinique poussé ± paraclinique
• Rares situations d'urgence (syndromes compressifs) ou de sévérité clinique

Principales étiologies

• Infectieuses
• Tumorales
• Inflammatoires : Kawasaki / Still / lupus / sarcoïdose / histiocytose / maladies auto-inflammatoires (fièvre périodique..) / maladie de surcharge (lysosomales…)
• Médicamenteuses : carbamazépine, phénytoïne, captopril, antibiotiques (sulfamides, pénicillines..)

• Locale :
• Générales : virales++ (EBV, CMV, VIH, rubéole, VZV, HSV..) / fièvre typhoïde, brucellose / toxoplasmose, leishmaniose / histoplasmose…

• Adénite à pyogènes (Streptococcus pyogenes, Staph. aureus)
• Tuberculose, mycobactéries atypiques (surtout chez les enfants < 5 ans)
• Inoculation (griffes du chat, tularémie, pasteurellose..)

• Hémopathies malignes : leucémie aiguë lymphoblastique ++ / leucémie aiguë myéloblastique, lymphomes (Burkitt, B à grandes cellules, lymphoblastique T, anaplasique à grandes cellules)
• Métastases : sarcomes (rhabdomyosarcome..) / neuroblastome / carcinome indifférencié du nasopharynx…

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : âge / carnet de santé, vaccins / pathologies chroniques / antécédents familiaux
• Prises : médicamenteuses
• Anamnèse : épisode infectieux récent / contact avec des animaux / date de survenue, topographie initiale et évolutivité
• Signes fonctionnels

• Signes généraux +++ : fièvre/ asthénie/ perte appétit / amaigrissement
• Douleurs pharyngées, abdo, articulaires, thoraciques / odynophagie / prurit / dyspnée…

Examen physique

• Prise des constantes : température / poids / PA-FC / FR-SpO2
• Examen des aires ganglionnaires

• Localisé ou généralisé
• Caractéristiques : taille/ consistance/ sensibilité/ mobilité (adhérence aux plans superficiel ou profond) / aspect de la peau en regard (inflammation)
• Réaliser schéma daté si possible (pour suivi)

Ganglion sus-claviculaire présent = toujours pathologique (faire des examens spécifiques directement)

• Examen régional et général

• Recherche de lésion infectieuse ou tumorale en regard des adénopathies : cervicales, axillaires, inguinales et rétro-crurales
• Autres organes lymphoïdes : amygdales / foie / rate
• Examen général : syndrome compressif / masse abdominale / signes neurologiques…

Situations d'urgence : rares

• Phénomènes compressifs
• Signes systémiques de sévérité

• Masses cervicales obstructives : compression des voies aériennes supérieures / dysphagie
• Masses médiastinales : compression des voies aériennes supérieures (toux prolongée, orthopnée, dyspnée) / syndrome cave supérieur / épanchement pleural ou péricardique
• Masses abdomino-pelviennes : œdèmes des membres inférieurs (rétro-péritonéales) / anurie (obstacle des voies urinaires) / invagination intestinale aiguë (mésentériques)

• Fièvre mal tolérée, anormalement rebelle/ douleurs (dont osseuse ++)
• Signes neurologiques centraux / pâleur, syndrome hémorragique, hépatosplénomégalie

Diagnostics différentiels

• Tous territoires : neurinome, fibrome, lipome
• Cervical : glandes salivaires, kyste du tractus thyréoglosse, lymphangiome kystique, kyste dermoïde, nodules thyroïdiens
• Inguinal : hernies (inguinale, ovaire..) / kyste cordon spermatique / ectopie
• Echo des parties molles en cas de doute sur nature de la tuméfaction

Démarche étiologique

En cas d'adénopathie localisée et inflammatoire

• Étiologie infectieuse de proximité ++ : ORL, dentaire, cutanée…

• Prélèvement bactériologie local / NFS-CRP : confirme infection
• Avis ORL spécialisé si pas de cause évidente / si ponction ganglionnaire possible : peut permettre un examen cytobactériologique
• Antibiothérapie initiale probabiliste (streptocoque, staphylocoque, pasteurelles ± anaérobies) : par Augmentin® ++
• Si échec de l'ABT probabiliste : biopsie-exérèse (› infection résistante (mycobactéries) ou lymphome : lymphome hodgkinien, anaplasique à grandes cellules ++)

Contre-indication de toute corticothérapie à l'aveugle

En cas d'adénopathie localisée et non inflammatoire

• Sans signe de gravité
• En cas de signe de gravité

• Paraclinique : NFS-CRP / radio thorax + écho abdominale / sérologies (EBV, toxoplasmose, griffe du chat, rubéole), Tubertest® ou Quantiféron®
• Si adénopathie persistant > 3 semaines sans diagnostic de certitude : consultation spécialisée ± cytoponction ou biopsie ganglionnaire

• Signes de gravité à rechercher : ganglion sus-claviculaire (ou jugulo-carotidien bas situé) / caractères cliniques péjoratifs (volumineux, dur, fixé) / évolution prolongée de l'ADP sans caractère régressif (> 3 semaines) / association à des signes généraux durables

• Biopsie-exérèse ganglionnaire systématique (recherche lymphome ou mycobactéries atypiques): examens histologique, microbiologique ± immuno-histochimique, cytogénétique, biologie moléculaire
• + paraclinique usuelle : NFS-CRP / radio thorax + écho abdominales (recherche d'adénopathies profondes)/ sérologies (EBV, toxoplasmose, griffe du chat, rubéole), Tubertest® ou Quantiféron®

Pas d'utilité de la ponction à l'aiguille fine (pas d'architecture tissulaire)

En cas d'ADP diffuses

Examens complémentaires : NFS + frottis sanguin puis

• Si syndrome mononucléosique
• Si cytopénie ou cellules anormales au frottis
• Hémogramme normal

• Sérologies EBV / CMV / toxoplasmose ± selon contexte VIH, parvovirus B19, rougeole, rubéole, adénovirus, brucellose
• Très rarement étiologie médicamenteuse (DRESS)

• Myélogramme : recherche d'une hémopathie maligne (leucémie aiguë lymphoblastique ++)

• En l'absence d'autre signe d'orientation (maladie systémique, inflammatoire) : cyto-ponction à l'aiguille fine ou biopsie-exérèse d'un ganglion devant toute adénopathie persistante