• Diagnostiquer un adénome hypophysaire

Généralités

Rappel = les 5 axes hypothalamo-hypophysaires

(Axe) : (sécrétion hypothalamique), (sécrétion hypophysaire). (sécrétion d'organe cible)

Corticotrope : CRH, ACTH, cortisol (ne régule pas l'aldostérone)

Somatotrope : GHRH, GH, IGF1

Gonadotrope : LHRH (GnRH), FSH/LH, oestradiol (femme) / testostérone (homme)

Thyréotrope : TRH, TSH, T3L / T4L

Lactotrope : PIF (PRL inhibiteur factor), prolactine (action directe sur la glande mammaire)

Rappels anatomiques : hypophyse

- Située dans la selle turcique

- Reliée à l'hypothalamus par la tige pituitaire

- Rapports

En haut : chiasma optique

En bas : sinus sphénoïdal

Latéralement : sinus caverneux (nerfs III, IV, V, VI + carotides)

Sécrétion de prolactine

- La dopamine inhibe la sécrétion de prolactine (inhibition constante)

- Stimulée par TRH et œstrogènes

- Est éliminée par rein + foie

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE commune à tous les adénomes hypophysaires +++

Les adénomes hypophysaires constituent 10% des tumeurs intracrâniennes

Diagnostic positif de l’hypersécrétion

• Suspicion clinico-biologique d’un SYNDROME SECRETANT
• Confirmer l’hypersécrétion = BILAN HORMONAL

• Devant des signes d’appel cliniques en général (2/3 des adénomes)
• Faire un 1e bilan biologique non spécifique

• En 1ère intention = dosages statiques (hormone centrale et périphérique)
• Puis confirmation par dosages dynamiques (= test de freinage : négatif)

Evaluation du retentissement = « bilan d’adénome » (triple bilan)

• Rechercher un SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE (SIAH)
• Rechercher un SYNDROME TUMORAL
• Rechercher des COMPLICATIONS de l’hypersécrétion / d'insuffisance

• En pratique, si suspicion d’adénome = exploration de tous les axes
• « Bilan hypophysaire fonctionnel » : dosages statiques ± dynamiques

• Syndrome tumoral clinique : diplopie/ champ visuel/ hypertension intracrânienne
• IRM hypophysaire et bilan ophtalmologique +++

• Recherche de complications selon le type d’hypersécrétion
• Recherche des complications d’une insuffisance antéhypophysaire

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1

• NEM 1 = syndrome génétique prédisposant à : hyperparathyroïdie primaire / tumeur endocrine du Pancréas / adénome hypophysaire (à prolactine /GH surtout)
• Dépistage : recherche mutation du gène de la ménine chez cas index
• Bilan paraclinique

• Pancréas = écho-endoscopie / glycémie à jeun ± gastrinémie
• Hyperparathyroïdie primaire = bilan phospho-calcique / PTH ± échographie-scintigraphie des parathyroïdes

Diagnostic positif

SYNDROME SECRETANT

Spécifique du type d’adénome = pose le diagnostic étiologique

Le plus souvent adénome mono-sécrétant (ordre de fréquence : prolactine > GH > ACTH)

Mais aussi 2 adénomes mixtes : GH + Prolactine (+++) / GH + TSH (très rare)

Hypersécrétion LACTOTROPE

Clinique = hyperprolactinémie

Syndrome aménorrhée-galactorrhée chez la femme

• Galactorrhée : spontanée ou le + souvent uniquement provoquée (80%) / significative si faite de liquide lactescent et survient à distance du post-partum / !! galactorrhée à différencier de l'hyperprolactinémie : en effet la majorité des galactorrhées sont à prolactine normale / mais dosage de prolactine systématique : 10% d'hyperprolactinémie avec galactorrhée isolée (qui est bilatérale / lactescente / indolore / multipore / symétrique)
• Aménorrhée secondaire (absence de règles depuis au moins 3 mois) : signe le + fréquent (présente dans 90% des hyperprolactinémies) soit absence complète soit oligo-ménorrhée (moins de 4 cycles/an) et irrégularités menstruelles ou allongement progressif des cycles (spanioménorrhée) dans les mois ou les années précédents le diagnostic : retrouvées chez 50% des patientes
• L'hyperprolactinémie inhibe l'expression du gène KISS1 : entraîne une baisse de la sécrétion pulsatile de GnRH hypothalamique, baisse de LH-FSH / souvent associée à une baisse de libido ± dyspareunie liée à la sécheresse vaginale = signe l'hypo-oestrogénie
• Parfois règles régulières et anovulation isolée (5% des cas) avec courbe de température plate, absence de sécrétion de progestérone et infertilité (20% des infertilités d'origine hormonale sont des hyperprolactinémies)
• Devant une aménorrhée, troubles des règles, infertilité chez la femme = réaliser un dosage de prolactine

Chez l’homme : galactorrhée ou gynécomastie rares / plutôt troubles sexuels (baisse de la libido, troubles érectiles) mais souvent négligés par patient-médecin, le syndrome tumoral révèle l'adénome le + souvent en cas de macro-adénome (ou diagnostic fait sur le panhypopituarisme)

A long terme : hypogonadisme avec déminéralisation et risque d'ostéoporose

Rechercher acromégalie (si adénome mixte) et hypogonadisme (par inhibition)

Paraclinique

• Dosages statiques = prolactinémie (normale < 20 ng/mL) (hors stress...)
• Dosages dynamiques = test de freinage

• Prolactine = 20-100 ng/mL, hyperprolactinémie de déconnexion ou iatrogène
• Prolactine = 100-200 ng/mL, micro-adénome (<10mm) à prolactine
• Prolactine > 200 ng/mL, macro-adénome (>10mm) à prolactine

• Freinage par métoclopramide (qui est un agoniste dopaminergique) / stimulation par la TRH
• Sont peu (voire pas) utilisés en pratique : seulement si doute diagnostique

Hypersécrétion SOMATOTROPE

Clinique = acromégalie

Rechercher signes d’hyperprolactinémie ++ (si adénome mixte GH-prolactine)

• SYNDROME DYSMORPHIQUE (installation insidieuse en 5-8 ans)
• Complications

• Peau : épaissie avec séborrhée + hypersudation (nocturne ++)
• Tête : saillie des arcades sourcilières / prognathisme/ nez élargi, épaissi / pommettes saillantes, front bombé, lèvres épaisses, rides marquées
• Extrémités : mains et pieds élargis, en "battoir" / doigts élargis, boudinés, le patient change de pointure, taille de bague avec les années / syndrome du canal carpien parfois
• Tronc : cyphose dorsale / thorax élargi ± « en polichinelle » (si syndrome ancien)
• Organomégalie : cardiomégalie / hépatosplénomégalie / goitre thyroïdien / céphalées (non en lien avec le syndrome tumoral) / paresthésies des mains voire syndrome du canal carpien vrai / douleurs articulaires / asthénie fréquente ± syndrome dépressif
• Comparaison de photographies antérieures ++ (transformation lente)

• Hypertension artérielle (50%) ± hypertrophie ventriculaire gauche avec parfois dysfonction diastolique et débit cardiaque augmenté (syndrome hyperkinétique) ou insuffisance cardiaque chronique avec l'évolution, entraîne des signes fonctionnels à l'effort puis permanents / complications cardiovasculaires = 1e cause de mortalité des acromégales
• Syndrome d’apnée du sommeil ++ (2/3 des patients) : ronflement / somnolence
• Arthropathie acromégalique périphérique : touche les grosses articulations (genou, épaule, mains, poignet, hanche) / de rythme mécanique ± inflammatoire / rhumatisme rachidien : douleur d'horaire mécanique
• Goitres, souvent multinodulaires / hypoacousie (infiltration du conduit auditif externe
• Augmentation de sensibilité aux tumeurs (IGF1 est un facteur de croissance tumorale) : prédispose au cancer colorectal ++
• Intolérance au glucose-diabète/ troubles du cycle menstruel chez la femme

Paraclinique

• Dosages statiques
• Dosages dynamiques : test de freinage négatif

• [IGF-1] plasmatique en 1e intention : augmentée (par rapport aux valeurs normales pour l'âge)
• Remarque : GH de base très variable, aucun intérêt en dosage statique

• Hyperglycémie provoquée orale (100g de glucose oarl à jeun)
• Absence de freinage (GH > 0,4 ng/mL) voire stimulation / [IGF-1] augmentée après le test

Hypersécrétion CORTICOTROPE

Clinique = syndrome de Cushing

• Signes d’hypercatabolisme
• Redistribution facio-tronculaire du tissu adipeux
• Conséquences métaboliques

• Fragilité cutanée : peau fine / fragile/ érythrose faciale + télangiectasies
• Amyotrophie proximale / vergetures pourpres, larges de plus de 1cm, orientées en horizontal sur les flancs + les membres, radiaire en mammaire et sur le péri-ombilic
• Fragilité capillaire : ecchymoses spontanées / taches purpuriques
• Retard de cicatrisation / Fragilité osseuse : ostéoporose ± fractures

• Obésité androïde facio-tronculaire / bosse de bison (lipodystrophie)
• Visage rond "en pleine lune" / comblement du creux sus-claviculaire
• Œdèmes des membres inférieurs / hypertrophie des boules de Bichat

• Hypertension artériele ± complications (par action "aldostérone-like" des glucocorticoïdes)
• Séborrhée / lésions acnéiques (en cas d'hyperandrogénie)/ ± hirsutisme

• Troubles psychiatriques : dépression/ irritabilité/ agressivité / insomnie nocturne / anxiété / rarement tableau aigu avec psychose hallucinatoire, TS
• Insuffisance gonadotrope (car rétrocontrôle par le cortisol), spanioménorrhée (voire aménorrhée secondaire) / baisse de libido, troubles érectiles
• Troubles immunitaires : susceptibilité aux infections

Bilan hormonal

• Dosages statiques
• Dosages dynamiques = test de freinage négatif

• Cortisol libre urinaire ++ : élevé (à faire sur 3 jours consécutifs car fluctue d'un jour à l'autre)
• Cortisol de minuit : abolition du rythme nycthéméral de sécrétion avec cortisol élevée : un dosage inférieur à 18 ng/mL (50 nM) élimine le diagnostic / un dosage supérieur à 72 ng/mL l'affirme / mais ne peut être réalisé que dans le cadre d'une hospitalisation
• Cortisol salivaire à minuit : se fait en ambulatoire / non remboursé par la sécurité sociale
• Remarque : une cortisolémie à 8h normale n’élimine pas le diagnostic

• Dexaméthasone : glucorticoïde très puissant/ non reconnu dans le dosage du cortisol (donc n'entraîne pas de faux positif de l'examen)
• Test de freinage minute à la dexaméthasone
• Test de freinage faible à la dexaméthasone (test "standard")

• Le + simple, en ambulatoire / prise de 1 mg de dexaméthasone la veille à 23h
• Dosage du [cortisol] plasmatique à 8h / bon test de dépistage mais 10-20% de patients faux positifs
• Seuil de positivité : > 18 ng/mL (classiquement > 50 ng/mL) = donc sécrétion non freinée

• Hospitalier / 2mg/j de dexaméthasone sur 2 jours (0,5 mg toutes les 6 heures)
• Mesure du cortisol libre urinaire pendant 48h + les 48h suivantes

• Un cortisol libre urinaire < 10 µg le dernier jour élimine le diagnostic de Cushing (élimine les faux positifs du test minute)

Hypersécrétion GONADOTROPE

Rare / + chez l'homme / de révélation tardive de l’adénome par syndrome tumoral

Syndrome sécrétant gonadotrope atypique et rare

Diagnostics par analyse immunohistochimie / dosages hormonaux peu utiles dans ce contexte

Hypersécrétion THYREOTROPE

Exceptionnel

Donnera un syndrome d’hyperthyroïdie

SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE (SIAH)

Non spécifique du type d’adénome : pas d’orientation étiologique (différent du syndrome sécrétant qui définit la lignée)

Par envahissement ± compression tige pituitaire, peut toucher toutes les lignées

Ou insuffisance fonctionnelle : hypersécrétion de certaines hormones en freinent d'autres

Etiologies de syndrome d'insuffisance antéhypophysaire : tumeurs de la région sellaire / traumatismes crâniens (section de la tige pituitaire)/ toxiques, iatrogènes (chirurgie, radiothérapie)/ infections (abcès, tuberculose, actionomycose, nocardiose)/ inflammations (hypophysite auto-immune, sarcoïdose, histiocytose X)/ vasculaires (syndrome de Sheehan)/ génétique

Signes généraux de syndrome d'insuffisance antéhypophysaire: faciès pâle ("vieillot")/ dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes / peau mince, froide, sèche / rides fines / dépilation aisselles et pubis (par perte des androgènes surrénaliens)

Insuffisance GONADOTROPE (= hypogonadisme hypogonadotrope)

Étiologies

Hémochromatose / anorexie mentale / hyperprolactinémie / hypercorticisme

Syndrome de Kallman de Morsier (avec anosmie)

CLINIQUE

• Chez l’homme
• Chez la femme
• Dans les deux sexes

• Perte de libido / dysfonction érectile / infertilité voire stérilité
• Atrophie testiculaire, testicule mou / baisse de masse musculaire / baisse de la pilosité /gynécomastie

• Atrophie vulvaire / sécheresse vaginale / perte de libido / dyspareunie
• Pilosité diminuée / atrophie mammaire / infertilité (mais pas de bouffées de chaleur contrairement à la ménopause)
• Dysménorrhée ± aménorrhée secondaire

• Ostéoporose ± fractures / peau fine avec cheveux fins & soyeux
• Avant puberté : impubérisme / retard pubertaire

PARACLINIQUE

• Dosages statiques
• Dosages dynamiques: stimulation à GnRH (=LHRH): dosage FSH/LH (aucun intérêt)
• Recherche d'une ostéoporose / bilan d'infertilité ou d'impuissance

• Chez l'homme = [testostérone]pl diminuée / [FSH]-[LH] inadaptées (diminuées ou normales)
• Chez la femme = [oestradiol]pl diminuée / [FSH]-[LH] inadaptées (diminuées ou normales)
• Chez la femme : le diagnostic est ± clinique avant la ménopause/ repose sur un dosage de FSH-LH non augmentées chez une femme ménopausée

Insuffisance CORTICOTROPE

Étiologie

Arrêt brutal des CORTICOÏDES, rechercher une prise +++

Risque dès corticothérapie ≥ 3 semaines d'au moins 7 mg d'équivalent prednisone

Insuffisance antéhypophysaire sur adénome (beaucoup moins fréquent)

Clinique

Dépigmentation (différent de l'insuffisance surrénale basse où on retrouve une mélanodermie +++)

Asthénie : physique / psychique / sexuelle à prédominance vespérale

Hypotension artérielle / hypoglycémie à jeun et à l’effort (par baisse de la néoglucogenèse) / anorexie

Hyponatrémie de dilution (car l'ACTH inhibe l'ADH / pas de déficit volémique)

Risque vital en cas d'insuffisance surrénale aiguë sur une décompensation (infection, traumatisme, chirurgie..)

Remarque :

- Pas d’hypo-aldostéronisme donc pas d'hyperkaliémie ni d'acidose ni de déshydratation

Paraclinique

• Dosages statiques

• [Cortisol] plasmatique à 8h : un dosage supérieur à 200 ng/mL élimine le diagnostic / un dosage inférieur à 30 ng/mL affirme le diagnostic

Entre ces deux valeurs, la sensibilité-spécificité du test est médiocre, faire des dosages dynamiques

• Dosages dynamiques

• Test à la Métopirone®

• La métopirone bloque la voie du cortisol donc on devrait observer une hausse de l'ACTH (estimée au niveau plasmatique par le composé S)

• En cas de déficit corticotrope, le test est anormal avec un composé S < 100 ng/mL

• Hypoglycémie insulinique (stimule la CRH et donc l'ACTH)
• Test de stimulation au Synacthène® (ACTH)
• Test à la CRH (100 µg IV) : cortisol > 200 ng/mL signe une fonction cortisolique normale / possible en hospitalisation
• Autres possibilités : test au CRH (pas de réponse en cas d'insuffisance corticotrope)

• En cas de déficit, cortisol reste < 200 ng/mL (< 550 nM) si glycémie < 2,2 mM (0,4 g/L) / difficile à réaliser chez l'obèse
• Contre-indiquée si insuffisance coronarienne ou épilepsie
• Test de référence avec le test à la Métoprine

• Réponse normale si cortisol > 200 ng/mL (550 nM)
• Peut être faussement normal en postopératoire immédiat ou en cas d'insuffisance corticotrope partielle (parfois seuil mis plus bas à 250 ng/mL)

Insuffisance SOMATOTROPE

Lignée atteinte le + souvent et le + précocement (si 1 lignée est atteinte : la lignée somatotrope est forcément atteinte)

Clinique

Chez l’enfant : retard de croissance statural «harmonieux»

Déséquilibre métabolique masse grasse supérieure à la masse maigre (proche d'une obésité androïde) / troubles de l'humeur / surmortalité cardiovasculaire possible / si associé à un déficit corticotrope, augmente le risque d'hypoglycémie

Hypoglycémies à jeun ou à l’effort (chez l'enfant notamment) / fatigabilité musculaire à l'effort

Paraclinique

Dosages statiques : peu valides sauf l'IGF-1 chez l'enfant

Dosages dynamiques +++ :

• Conditions : faire au moins 2 tests dynamiques chez l'adulte ou 1 test combiné + IGF-1 basse chez l'enfant pour poser le diagnostic
• Tests de stimulation : plusieurs possibilités
• Chez l'adulte on va rechercher un déficit en GH uniquement s'il y a une indication à un traitement par GH
• Tests disponibles : hypoglycémie insulinique ++ (sauf contre-indication : épilepsie...) / test à la GHRH (1 µg/kg IV) + arginine (0,5 g/kg IV) / test à clonidine…

Insuffisance THYREOTROPE

Clinique = HYPOTHYROÏDIE

Hypométabolisme + signes biologiques (anémie, dyslipidémie…)

Intensité modérée, moins sévère que l'hypothyroïdie périphérique

Pas de myxœdème ni de goitre dans l'hypothyroïdie centrale

Paraclinique

Dosages statiques : [T4L] diminuée / [TSH] inadaptée (diminuée ou normale ++) = hypothyroïdie centrale (T3L fréquemment normale)

Dosages dynamiques : test de stimulation à la TRH : inutile

Insuffisance LACTOTROPE

Quasi-inexistante : en général la prolactine est normale ou élevée par déconnexion (par diminution du tonus hypothalamique dopaminergique inhibiteur de la prolactine)

SYNDROME TUMORAL

Lié à l'envahissement ou à la compression des structures voisines (macro-adénome +++)

EXAMEN CLINIQUE

Troubles du champ visuel bitemporaux

Signes fonctionnels : gêne visuelle, difficulté à fixer un point, impression de voile

Par atteinte du chiasma optique (au croisement central donc atteinte bitemporale)

Quadranopsie bitemporale supérieure puis hémianopsie bitemporale

Signes atypiques : scotome / hémianopsie temporale supérieure périphérique et para-centrale / simple agrandissement de la tache aveugle…

Syndrome d’hypertension intracrânienne

Rarement : si adénome très volumineux (macro-adénome)

Céphalées constantes (rétro-orbitaires ++), localisées / & surviennent souvent en-dehors d'une hypertension intracrânienne

Nausées et vomissements / œdème papillaire / hydrocéphalie si compression du 3e ventricule

Troubles oculomoteurs (diplopie / atteinte du VI non localisatrice)

Troubles de la conscience

Hyperprolactinémie de déconnexion

La dopamine de l’hypothalamus entraîne une inhibition de la sécrétion de prolactine

Donc si compression de la tige pituitaire, levée de l’inhibition, hyperprolactinémie

Susceptibilité aux infections du système nerveux central

Par érosion du plancher sellaire ou du sinus sphénoïdal

Rhinoliquorrhée : liquide céphalo-rachidien émis par le nez/ risque de méningite (à pneumocoque surtout)

Apoplexie hypophysaire

Par hémorragie et/ou nécrose intra-adénomateuse

Céphalées intenses / syndrome méningé / fébricule / syndrome confusionnel

Remarque : 2 mécanismes devant une diplopie sur un adénome hypophysaire

- Par atteinte du VI : sur hypertension intracrânienne (atteinte non localisatrice)

- Par atteinte du III-IV-VI : compression directe au niveau du sinus caverneux

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

IRM hypophysaire +++

En coupes coronales et sagittales

Séquences T1 et T2 + séquence avec injection de gadolinium

• Pour diagnostic positif
• Pour évaluation du retentissement
• Diagnostic différentiels d'imagerie

• Signes directs
• Signes indirects
• Clichés dynamiques : différence de prise de contraste entre l'adénome (retardée) et l'hypophyse saine

• Masse : moins de 10 mm pour un micro-adénome / plus de 10mm pour un macro-adénome
• Micro-adénome : retrouve une masse arrondie, homogène ± discret hyposignal T1, hypersignal T2
• Pas de signal consensuel en T1 (peut être hypo/iso/hypersignal)
• Rehaussement après injection de gadolinium : signe le macro-adénome

• Déviation controlatérale de la tige pituitaire
• Bombement du diaphragme sellaire vers le haut
• Incurvation vers le bas ± érosion du plancher sellaire

• Rechercher envahissement / refoulement des structures voisines +++

• Chiasma optique en haut / voire bandelettes et nerfs optiques / 3e ventricule en haut
• Sinus sphénoïdal en bas
• Sinus caverneux en latéral (de chaque côté) (+ portion de carotide en intra-caverneus)

• Craniopharyngiome : masse à composantes multiples (hémorragique, kystique, tissulaire) / T1 hyposignal ou hypersignal, T2 hypersignal associé à hyposignal, calcifications ++ (vues au TDM)
• Méningiome intra-sellaire : condensation anormale de l'os en regard de la lésion au TDM / prise de contraste intense en IRM / dure-mère voisine d'aspect épaissi, avec prise de contraste très intense, aspect spiculé de la dure-mère accolée à la lésion typiquement
• Kyste de la poche de Rathke : souvent asymptomatique / hypersignal T2
• Gliome / métastase cérébrale / hypophysite auto-immune / pathologie infiltrative (sarcoïdose, histiocytose, tuberculose) avec diabète insipide souvent associé

Bilan ophtalmologique

Consultation ophtalmologique : examen clinique bilatéral et comparatif / acuité visuelle souvent normale (sauf en cas de lésion très volumineuse avec atteinte du champ visuel central)

Champ visuel +++: périmétrie de Goldman (peut retrouver une atteinte du chiasma optique)

Oculomotricité : clinique et Test de Lancaster (recherche une atteinte du sinus caverneux)

Fond d’œil : œdème papillaire / hémorragie (signes d'hypertension intracrânienne / atteinte du nerf optique)

Diagnostic étiologique

ADENOME A PROLACTINE (prolactinome)

Conduite à tenir devant une hyperprolactinémie

Vérifier la prolactinémie dans un laboratoire spécialisé (erreur de dosage ++)

Penser à une macro-prolactinémie (aussi appelée big-big-prolactine) : il s'agit d'agrégats gênant le dosage de prolactine avec une dissociation clinico-biologique (signes cliniques peu marqués avec des taux élevés de prolactine), faire une chromatographie de la prolactine pour correction de l'erreur de dosage

Rechercher un MEDICAMENT hyper-prolactinémiant +++

Neuroleptiques et antiémétiques (à effet anti-dopamine) / méthyldopa

Autres : tricycliques, inhibiteurs de la monoamine oxydase / vérapamil / œstrogènes / morphiniques…

Entraîne parfois une hyperprolactinémie importante à plus de 200-300 ng/mL (par traitement neuroleptique retard par exemple…)

Rechercher une AUTRE CAUSE évidente d’hyper-prolactinémie

Hyper-prolactinémie physiologique : grossesse et allaitement

Hypothyroïdie / défaut d’élimination : insuffisance rénale chronique

Hyperœstrogénie : contraception hormonale, syndrome des ovaires polykystiques

Rechercher un ADENOME HYPOPHYSAIRE

Macroprolactinome (prolactine supérieure à 200ng/mL en général)

Hyper-prolactinémie de déconnexion sur autre tumeur (< 150-200 ng/mL)

Micro-prolactinome (prolactine augmentée autour de 30-100 ng/mL)

SYNDROME SECRETANT (hyperprolactinémie)

• Clinique
• Bilan biologique : éliminer une étiologie différentielle +++

• Recherche de prise de médicament hyper-prolactinémiant +++

• Grossesse = dosage hCG plasmatiques
• Insuffisance rénale/hépatique = créatinine et bilan hépatique
• Hypothyroïdie = TSH

BILAN HORMONAL = confirmation de l’hypersécrétion

• Dosages statiques = PROLACTINEMIE (N = 15-25 ng/mL)
• Dosages dynamiques = TEST DE FREINAGE › inutiles le + souvent

• PRL > 200 ng/mL = évoque un macro-adénome (> 10mm) à prolactine
• PRL = 100-200 ng/mL = évoque un micro-adénome (< 10mm) à prolactine
• PRL = 20-150 ng/mL = possible hyperprolactinémie de déconnexion ou iatrogène

• Freinage par métoclopramide (agoniste dopaminergique) / stimulation par TRH
• Peu (voire pas) utilisés en pratique : seulement si doute diagnostique

EVALUATION DU RETENTISSEMENT = bilan d’adénome

Rechercher un SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

• Clinique
• Paraclinique

• Rechercher déficit GONADOTROPE (car la prolactine inhibe la GNRH)
• Rechercher une ACROMEGALIE associée (sur un éventuel adénome mixte GH / prolactine)

• Atrophie testiculaire ou vulvaire / baisse de libido
• Disparition des caractères sexuels secondaires
• Ostéoporose ± fractures

• Dysmorphie : peau / visage / tronc / membres / viscères
• Troubles métaboliques : hypertension artérielle...
• Antécédent de cancer (colorectal en particulier car risque augmenté)

• Axe gonadotrope = [LH] / [FSH] et [testostérone] ou [œstradiol]
• Axe corticotrope = cortisol urinaire des 24 heures ± test au synacthène
• Axe somatotrope = [IGF-1] plasmatique ± hypoglycémie insulinique
• Axe thyréotrope = [TSH] et [T3]/[T4]

Rechercher un SYNDROME TUMORAL

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche de céphalées / de déficits des nerfs crâniens / de déficits visuels / antécédents de méningites

• IRM hypophyse : signes directs / indirects / retentissement d'une masse
• Examen ophtalmologique : champs visuels de Goldman / fond d’œil
• Devant une masse tumorale compressive : évoquer un macroprolactinome ou une tumeur non prolactinique avec hyperprolactinémie de déconnexion
• Distinction difficile : si prolactine supérieure à 200 = évoque un macroprolactinome essentiellement / en cas de diminution de taille sous agoniste dopaminergique = c'est un macroprolactinome

Remarque : si syndrome tumoral + insuffisance antéhypophysaire globale + hyper-prolactinémie modérée : c'est une hyperprolactinémie de déconnexion ++ › rechercher un autre adénome / une autre tumeur

Rechercher des COMPLICATIONS

Dues au déficit gonadotrope : ostéoporose, infertilité, troubles sexuels…

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ± autres syndromes génétiques

ADENOME SOMATOTROPE = ACROMEGALIE

Etiologies d’acromégalie

En pratique, uniquement l’adénome hypophysaire +++

Suspicion clinico-biologique du SYNDROME SECRETANT

• Clinique (cf supra)
• Paraclinique

• Dysmorphie / troubles métaboliques (hypertension artérielle) / complications cardiovasculaires

• Glycémie : intolérance au glucose voire diabète

BILAN HORMONAL = confirmation de l’hypersécrétion

• Dosages statiques et dynamiques

• [IGF-1] plasmatique augmentée
• + test de freinage : hyperglycémie provoquée par voie orale, absence de freinage voire augmentation paradoxale
• Remarque : le dosage de la GH n’est pas fiable (variation nycthémérale ++)

EVALUATION DU RETENTISSEMENT = bilan d’adénome

Rechercher d’un SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche d'une hyper-prolactinémie associée +++ (possible adénome mixte à prolactine et GH)

• Axe gonadotrope = [LSH]/[FSH] et [testostérone] ou [œstradiol]
• Axe corticotrope = cortisol libre urinaire des 24 heures ± synacthène
• Axe lactotrope = dosage de prolactine
• Axe thyréotrope = [TSH] et [T3]/[T4]

Rechercher un SYNDROME TUMORAL

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche céphalées / déficits des nerfs crâniens
• Recherche déficits visuels / antécédents de méningites

• IRM hypophysaire : signes directs / indirects / retentissement / ce sont surtout des macroadénomes pour l'axe somatotrope
• Examen ophtalmologique : fond d'œil / champs visuels / Lancaster

Rechercher des COMPLICATIONS +++

Cardiaques : ECG / échographie transthoracique / facteurs de risque cardiovasculaire

Glucidiques : glycémies à jeun régulières / HbA1c

Respiratoires : syndrome d’apnée du sommeil…

Radio : arthropathie acromégalique

• Atteinte périphérique : interlignes articulaires élargis / ostéophytes exubérants / ossifications des insertions tendineuses
• Atteinte du rachis: classique spondylose d'Erdheim (coulées ostéophytiques antérieurs et latérales des corps vertébraux, aspect biconcave des vertèbres, concavité exagérée du mur vertébral postérieur)

Phosphocalciques : lithiase urinaire

Coloscopie au diagnostic puis régulièrement pour dépister le cancer colorectal

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ± autres syndromes génétiques

ADENOME CORTICOTROPE = MALADIE DE CUSHING

Remarque : ne pas confondre

- Syndrome de Cushing = tout hypercorticisme quelle que soit l’étiologie

- Maladie de Cushing = hypercorticisme par adénome corticotrope

Étiologies d’hypercorticisme

Syndrome de Cushing ACTH-dépendant = c'est un hypercorticisme secondaire

Présence d’une mélanodermie (puisque l'ACTH est augmentée) / on retrouve une hyperplasie des surrénales

• Adénome corticotrope = maladie de Cushing (70%)
• Syndrome paranéoplasique (10%)

• Micro-adénome dans 90% des cas (donc pas de syndrome tumoral)
• Rétrocontrôle sur l'ACTH : la sensibilité du rétrocontrôle est diminuée mais conservée = ce qui explique que le test de freinage fort à la dexaméthasone soit positif

• Sécrétion ectopique d’ACTH : cancer broncho-pulmonaire à petites cellules et tumeur bronchique carcinoïde
• Plus aucun rétrocontrôle : tests de freinage tous négatifs (faible et fort)
• Taux d'ACTH très élevés › cortisol très augmenté avec hyperminéralocorticisme associé (hypertension artérielle..)

Syndrome de Cushing ACTH-indépendant = hypercorticisme primaire

• Adénome surrénalien (10%)

• Tumeur bénigne : encapsulée / de petite taille
• Possède une sécrétion autonome de cortisol

Risque de transformation maligne : suivi régulier au long cours

• Corticosurrénalome malin (10%)

• Tumeur maligne: de grande taille/ très mauvais pronostic: métastases
• Associée à hyperaldostéronisme et hyperandrogénisme : signes de malignité par différenciation fonctionnelle
• Cause rare d'hypercorticisme : hyperplasie macro-nodulaire

Cause iatrogène +++

La corticothérapie est l’étiologie la + fréquente devant un syndrome de Cushing

Suspicion clinico-biologique du SYNDROME SECRETANT (hypercorticisme)

Clinique

Eliminer comme cause un syndrome de rebond après arrêt brutal d’une corticothérapie au long cours

Hypercatabolisme : amyotrophie proximale / vergetures / fragilité cutanée

Redistribution adipeuse : obésité androïde / bosse de bison...

Anomalies métaboliques : hypertension artérielle / insuffisance gonadotrope / troubles neuropsychiatriques

Mélanodermie : seulement si syndrome de Cushing-ACTH-dépendant +++

Paraclinique : signes non spécifique

NFS : polyglobulie / hyperleucocytose à neutrophiles ± lymphopénie

Glycémie veineuse : élevée : intolérance au glucose voire diabète

Iono : ± hypokaliémie (effet aldostérone-like du cortisol) / alcalose (si corticosurrénalome malin ++) / pas d’hypernatrémie

Hypercalciurie modérée (avec risque de lithiases) parfois

Bilan lipidique : dyslipidémie de tout type

Bilan hépatique : cholestase anictérique

Tableaux clinico-biologiques proches : "pseudo-Cushing" fonctionnel

Causes : stress intense / dépressions sévère / psychose / alcoolisme chronique : entraînant l'activation de l'axe corticotrope / avec résistance relative et réversible aux corticoïdes

Augmentation modérée du cortisol libre urinaire et test de freinage minute (± standard) anormaux

Problème diagnostique avec dépression/l'alcoolisme chronique car la clinique forme un tableau de pseudo-Cushing

Le diagnostic différentiel se fait sur faisceau d'arguments ++ / on retrouve une réponse à l'hypoglycémie insulinique dans le pseudo-syndrome de Cushing / conduite à tenir si pas de distinction possible : revoir le patient et les données à l'épreuve du temps et réévaluation clinico-biologique à distance ++

Autre diagnostic différentiel : femme traitée par des estrogènes

• Les œstrogènes entraînent l'induction de la transcortine donc cela augmenta la concentration de cortisol
• Mais le cortisol urinaire libre sera inchangé (car le cortisol libre sanguin reste normal dans ce cas)

BILAN HORMONAL = confirmation de l’hypersécrétion

Dosages statiques

Cortisol libre urinaire des 24 heures sur 3 jours en 1ère intention

Cortisol salivaire nocturne sur 3 jours / non remboursé actuellement

+ cortisolémie à minuit ou cycle nycthéméral (abolition des variations)

Dosages dynamiques

Tests de freinage minute et faible à la dexaméthasone : négatifs quelle que soit l’étiologie

Test de freinage fort à la dexaméthasone: (il s'agit d'un test étiologique) Adénome hypophysaire réponse positive au test alors que dans le syndrome paranéoplasique il y a pas de réponse au test de freinage fort

2bis. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Dosage de l'ACTH plasmatique : augmentée ou diminuée selon la cause
• En cas de sécrétion ACTH-dépendante (ACTH augmentée)

• Diagnostic étiologique très difficile à faire en pratique ++
• Test de freinage fort à la dexaméthasone (2 mg/6h soit 8 mg/j pdt 2 jours) : Adénome hypophysaire présente une réponse positive au test (cortisol libre urinaire et cortisol diminués) alors qu'il n'y a pas de réponse pour le syndrome paranéoplasique
• Test à dDAVP (Minirin®) : réponse de l'ACTH et du cortisol dans l'adénome hypophysaire
• IRM : retrouve à 50% un adénome corticotrope (car ce sont micro-adénomes)
• Test au CRH : augmentation explosive de l'ACTH si adénome hypophysaire alors qu'il n'y a pas réponse si syndrome paranéoplasique
• Cathétérisme des sinus pétreux : si impossible à différencier (même avec IRM) / pour doser l'ACTH (qui augmente au niveau des sinus si adénome hypophysaire) avant et après ++ la stimulation à CRH (on ne retrouve pas de gradient de sécrétion dans la sécrétion paranéoplasique)

Remarque : en cas de sécrétion paranéoplasique, rechercher le primitif (avec TDM thoraco-abdominale ± scintigraphie à l'octréotide)

EVALUATION DU RETENTISSEMENT = bilan d’adénome

Rechercher une INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

Axe gonadotrope = [LSH]/[FSH] et [testostérone] ou [œstradiol]

Axe somatotrope = [IGF-1] / hypoglycémie insulinique

Axe lactotrope = dosage de prolactine / thyréotrope = [TSH] et [T3]/[T4]

Rechercher un SYNDROME TUMORAL

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche céphalées / déficits des nerfs crâniens
• Recherche déficits visuels / antécédents de méningites

• IRM hypophyse : signes directs / indirects / retentissement
• Examen ophtalmologique : champs visuels de Goldman…

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ± autres syndromes génétiques

• Dépistage génétique ± enquête familiale
• Recherche de tumeurs associées (hyperparathyroïdie primaire / tumeur endocrine du pancréas) / recherche gène de la ménine

Devant tout adénome chez un sujet jeune ± un contexte familial : rechercher une mutation du gène AIP

Traitement

Traitement du syndrome sécrétant

Adénome à PROLACTINE

En 1ère intention = traitement médicamenteux : agonistes dopaminergiques (bromocriptine, quinagolide, cabergoline › faire une échographie transthoracique pour recherche de valvulopathies qui seraient une contre-indication avant le début du traitement)

En 2nde intention = si échec ou résistance, traitement chirurgical : exérèse de l’adénome

Adénome CORTICOTROPE

Agonistes de la somatostatine (pasiréotide) / anticortisoliques (kétoconazole): traitement suspensif uniquement

Exérèse chirurgicale en 1ère intention / radiothérapie hypophysaire

Adénome SOMATOTROPE

Agonistes de la somatostatine (octérotide...) en traitement néo-adjuvant ou adjuvant

Exérèse chirurgicale en 1ère intention / radiothérapie hypophysaire

Traitement du syndrome d’insuffisance antéhypophysaire

Hormonothérapie substitutive pour chacun des axes déficients A VIE

Insuffisance thyréotrope = L-thyroxine PO (Lévothyrox®)

Insuffisance gonadotrope = oestro-progestatifs (femme) ou androgènes (homme)

Insuffisance corticotrope = hydrocortisone orale (et éducation sur le risque de décompensation en insuffisance surrénale aiguë +++) / substitution la + urgente

Insuffisance somatotrope = rien (ou hormone de croissance)

Insuffisance lactotrope = rien

Traitement du syndrome tumoral

Traitement chirurgical : décompression du chiasma optique

NPO le traitement des complications associées

Hypertension artérielle : mesures hygiéno-diététiques ± traitement médicamenteux

Hyperglycémie : mesures hygiéno-diététiques ± antidiabétiques oraux

Dyslipidémie : mesures hygiéno-diététiques ± statines

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil : ventilation nocturne à pression positive

Bilan hormonal = synthèse sur l'exploration des axes hypophysaires +++

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• Diagnostiquer un adénome hypophysaire

Généralités

Rappel = les 5 axes hypothalamo-hypophysaires

(Axe) : (sécrétion hypothalamique), (sécrétion hypophysaire). (sécrétion d'organe cible)

Corticotrope : CRH, ACTH, cortisol (ne régule pas l'aldostérone)

Somatotrope : GHRH, GH, IGF1

Gonadotrope : LHRH (GnRH), FSH/LH, oestradiol (femme) / testostérone (homme)

Thyréotrope : TRH, TSH, T3L / T4L

Lactotrope : PIF (PRL inhibiteur factor), prolactine (action directe sur la glande mammaire)

Rappels anatomiques : hypophyse

- Située dans la selle turcique

- Reliée à l'hypothalamus par la tige pituitaire

- Rapports

En haut : chiasma optique

En bas : sinus sphénoïdal

Latéralement : sinus caverneux (nerfs III, IV, V, VI + carotides)

Sécrétion de prolactine

- La dopamine inhibe la sécrétion de prolactine (inhibition constante)

- Stimulée par TRH et œstrogènes

- Est éliminée par rein + foie

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE commune à tous les adénomes hypophysaires +++

Les adénomes hypophysaires constituent 10% des tumeurs intracrâniennes

Diagnostic positif de l’hypersécrétion

• Suspicion clinico-biologique d’un SYNDROME SECRETANT
• Confirmer l’hypersécrétion = BILAN HORMONAL

• Devant des signes d’appel cliniques en général (2/3 des adénomes)
• Faire un 1e bilan biologique non spécifique

• En 1ère intention = dosages statiques (hormone centrale et périphérique)
• Puis confirmation par dosages dynamiques (= test de freinage : négatif)

Evaluation du retentissement = « bilan d’adénome » (triple bilan)

• Rechercher un SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE (SIAH)
• Rechercher un SYNDROME TUMORAL
• Rechercher des COMPLICATIONS de l’hypersécrétion / d'insuffisance

• En pratique, si suspicion d’adénome = exploration de tous les axes
• « Bilan hypophysaire fonctionnel » : dosages statiques ± dynamiques

• Syndrome tumoral clinique : diplopie/ champ visuel/ hypertension intracrânienne
• IRM hypophysaire et bilan ophtalmologique +++

• Recherche de complications selon le type d’hypersécrétion
• Recherche des complications d’une insuffisance antéhypophysaire

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1

• NEM 1 = syndrome génétique prédisposant à : hyperparathyroïdie primaire / tumeur endocrine du Pancréas / adénome hypophysaire (à prolactine /GH surtout)
• Dépistage : recherche mutation du gène de la ménine chez cas index
• Bilan paraclinique

• Pancréas = écho-endoscopie / glycémie à jeun ± gastrinémie
• Hyperparathyroïdie primaire = bilan phospho-calcique / PTH ± échographie-scintigraphie des parathyroïdes

Diagnostic positif

SYNDROME SECRETANT

Spécifique du type d’adénome = pose le diagnostic étiologique

Le plus souvent adénome mono-sécrétant (ordre de fréquence : prolactine > GH > ACTH)

Mais aussi 2 adénomes mixtes : GH + Prolactine (+++) / GH + TSH (très rare)

Hypersécrétion LACTOTROPE

Clinique = hyperprolactinémie

Syndrome aménorrhée-galactorrhée chez la femme

• Galactorrhée : spontanée ou le + souvent uniquement provoquée (80%) / significative si faite de liquide lactescent et survient à distance du post-partum / !! galactorrhée à différencier de l'hyperprolactinémie : en effet la majorité des galactorrhées sont à prolactine normale / mais dosage de prolactine systématique : 10% d'hyperprolactinémie avec galactorrhée isolée (qui est bilatérale / lactescente / indolore / multipore / symétrique)
• Aménorrhée secondaire (absence de règles depuis au moins 3 mois) : signe le + fréquent (présente dans 90% des hyperprolactinémies) soit absence complète soit oligo-ménorrhée (moins de 4 cycles/an) et irrégularités menstruelles ou allongement progressif des cycles (spanioménorrhée) dans les mois ou les années précédents le diagnostic : retrouvées chez 50% des patientes
• L'hyperprolactinémie inhibe l'expression du gène KISS1 : entraîne une baisse de la sécrétion pulsatile de GnRH hypothalamique, baisse de LH-FSH / souvent associée à une baisse de libido ± dyspareunie liée à la sécheresse vaginale = signe l'hypo-oestrogénie
• Parfois règles régulières et anovulation isolée (5% des cas) avec courbe de température plate, absence de sécrétion de progestérone et infertilité (20% des infertilités d'origine hormonale sont des hyperprolactinémies)
• Devant une aménorrhée, troubles des règles, infertilité chez la femme = réaliser un dosage de prolactine

Chez l’homme : galactorrhée ou gynécomastie rares / plutôt troubles sexuels (baisse de la libido, troubles érectiles) mais souvent négligés par patient-médecin, le syndrome tumoral révèle l'adénome le + souvent en cas de macro-adénome (ou diagnostic fait sur le panhypopituarisme)

A long terme : hypogonadisme avec déminéralisation et risque d'ostéoporose

Rechercher acromégalie (si adénome mixte) et hypogonadisme (par inhibition)

Paraclinique

• Dosages statiques = prolactinémie (normale < 20 ng/mL) (hors stress...)
• Dosages dynamiques = test de freinage

• Prolactine = 20-100 ng/mL, hyperprolactinémie de déconnexion ou iatrogène
• Prolactine = 100-200 ng/mL, micro-adénome (<10mm) à prolactine
• Prolactine > 200 ng/mL, macro-adénome (>10mm) à prolactine

• Freinage par métoclopramide (qui est un agoniste dopaminergique) / stimulation par la TRH
• Sont peu (voire pas) utilisés en pratique : seulement si doute diagnostique

Hypersécrétion SOMATOTROPE

Clinique = acromégalie

Rechercher signes d’hyperprolactinémie ++ (si adénome mixte GH-prolactine)

• SYNDROME DYSMORPHIQUE (installation insidieuse en 5-8 ans)
• Complications

• Peau : épaissie avec séborrhée + hypersudation (nocturne ++)
• Tête : saillie des arcades sourcilières / prognathisme/ nez élargi, épaissi / pommettes saillantes, front bombé, lèvres épaisses, rides marquées
• Extrémités : mains et pieds élargis, en "battoir" / doigts élargis, boudinés, le patient change de pointure, taille de bague avec les années / syndrome du canal carpien parfois
• Tronc : cyphose dorsale / thorax élargi ± « en polichinelle » (si syndrome ancien)
• Organomégalie : cardiomégalie / hépatosplénomégalie / goitre thyroïdien / céphalées (non en lien avec le syndrome tumoral) / paresthésies des mains voire syndrome du canal carpien vrai / douleurs articulaires / asthénie fréquente ± syndrome dépressif
• Comparaison de photographies antérieures ++ (transformation lente)

• Hypertension artérielle (50%) ± hypertrophie ventriculaire gauche avec parfois dysfonction diastolique et débit cardiaque augmenté (syndrome hyperkinétique) ou insuffisance cardiaque chronique avec l'évolution, entraîne des signes fonctionnels à l'effort puis permanents / complications cardiovasculaires = 1e cause de mortalité des acromégales
• Syndrome d’apnée du sommeil ++ (2/3 des patients) : ronflement / somnolence
• Arthropathie acromégalique périphérique : touche les grosses articulations (genou, épaule, mains, poignet, hanche) / de rythme mécanique ± inflammatoire / rhumatisme rachidien : douleur d'horaire mécanique
• Goitres, souvent multinodulaires / hypoacousie (infiltration du conduit auditif externe
• Augmentation de sensibilité aux tumeurs (IGF1 est un facteur de croissance tumorale) : prédispose au cancer colorectal ++
• Intolérance au glucose-diabète/ troubles du cycle menstruel chez la femme

Paraclinique

• Dosages statiques
• Dosages dynamiques : test de freinage négatif

• [IGF-1] plasmatique en 1e intention : augmentée (par rapport aux valeurs normales pour l'âge)
• Remarque : GH de base très variable, aucun intérêt en dosage statique

• Hyperglycémie provoquée orale (100g de glucose oarl à jeun)
• Absence de freinage (GH > 0,4 ng/mL) voire stimulation / [IGF-1] augmentée après le test

Hypersécrétion CORTICOTROPE

Clinique = syndrome de Cushing

• Signes d’hypercatabolisme
• Redistribution facio-tronculaire du tissu adipeux
• Conséquences métaboliques

• Fragilité cutanée : peau fine / fragile/ érythrose faciale + télangiectasies
• Amyotrophie proximale / vergetures pourpres, larges de plus de 1cm, orientées en horizontal sur les flancs + les membres, radiaire en mammaire et sur le péri-ombilic
• Fragilité capillaire : ecchymoses spontanées / taches purpuriques
• Retard de cicatrisation / Fragilité osseuse : ostéoporose ± fractures

• Obésité androïde facio-tronculaire / bosse de bison (lipodystrophie)
• Visage rond "en pleine lune" / comblement du creux sus-claviculaire
• Œdèmes des membres inférieurs / hypertrophie des boules de Bichat

• Hypertension artériele ± complications (par action "aldostérone-like" des glucocorticoïdes)
• Séborrhée / lésions acnéiques (en cas d'hyperandrogénie)/ ± hirsutisme

• Troubles psychiatriques : dépression/ irritabilité/ agressivité / insomnie nocturne / anxiété / rarement tableau aigu avec psychose hallucinatoire, TS
• Insuffisance gonadotrope (car rétrocontrôle par le cortisol), spanioménorrhée (voire aménorrhée secondaire) / baisse de libido, troubles érectiles
• Troubles immunitaires : susceptibilité aux infections

Bilan hormonal

• Dosages statiques
• Dosages dynamiques = test de freinage négatif

• Cortisol libre urinaire ++ : élevé (à faire sur 3 jours consécutifs car fluctue d'un jour à l'autre)
• Cortisol de minuit : abolition du rythme nycthéméral de sécrétion avec cortisol élevée : un dosage inférieur à 18 ng/mL (50 nM) élimine le diagnostic / un dosage supérieur à 72 ng/mL l'affirme / mais ne peut être réalisé que dans le cadre d'une hospitalisation
• Cortisol salivaire à minuit : se fait en ambulatoire / non remboursé par la sécurité sociale
• Remarque : une cortisolémie à 8h normale n’élimine pas le diagnostic

• Dexaméthasone : glucorticoïde très puissant/ non reconnu dans le dosage du cortisol (donc n'entraîne pas de faux positif de l'examen)
• Test de freinage minute à la dexaméthasone
• Test de freinage faible à la dexaméthasone (test "standard")

• Le + simple, en ambulatoire / prise de 1 mg de dexaméthasone la veille à 23h
• Dosage du [cortisol] plasmatique à 8h / bon test de dépistage mais 10-20% de patients faux positifs
• Seuil de positivité : > 18 ng/mL (classiquement > 50 ng/mL) = donc sécrétion non freinée

• Hospitalier / 2mg/j de dexaméthasone sur 2 jours (0,5 mg toutes les 6 heures)
• Mesure du cortisol libre urinaire pendant 48h + les 48h suivantes
• Un cortisol libre urinaire < 10 µg le dernier jour élimine le diagnostic de Cushing (élimine les faux positifs du test minute)

Hypersécrétion GONADOTROPE

Rare / + chez l'homme / de révélation tardive de l’adénome par syndrome tumoral

Syndrome sécrétant gonadotrope atypique et rare

Diagnostics par analyse immunohistochimie / dosages hormonaux peu utiles dans ce contexte

Hypersécrétion THYREOTROPE

Exceptionnel

Donnera un syndrome d’hyperthyroïdie

SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE (SIAH)

Non spécifique du type d’adénome : pas d’orientation étiologique (différent du syndrome sécrétant qui définit la lignée)

Par envahissement ± compression tige pituitaire, peut toucher toutes les lignées

Ou insuffisance fonctionnelle : hypersécrétion de certaines hormones en freinent d'autres

Etiologies de syndrome d'insuffisance antéhypophysaire : tumeurs de la région sellaire / traumatismes crâniens (section de la tige pituitaire)/ toxiques, iatrogènes (chirurgie, radiothérapie)/ infections (abcès, tuberculose, actionomycose, nocardiose)/ inflammations (hypophysite auto-immune, sarcoïdose, histiocytose X)/ vasculaires (syndrome de Sheehan)/ génétique

Signes généraux de syndrome d'insuffisance antéhypophysaire: faciès pâle ("vieillot")/ dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes / peau mince, froide, sèche / rides fines / dépilation aisselles et pubis (par perte des androgènes surrénaliens)

Insuffisance GONADOTROPE (= hypogonadisme hypogonadotrope)

Étiologies

Hémochromatose / anorexie mentale / hyperprolactinémie / hypercorticisme

Syndrome de Kallman de Morsier (avec anosmie)

CLINIQUE

• Chez l’homme
• Chez la femme
• Dans les deux sexes

• Perte de libido / dysfonction érectile / infertilité voire stérilité
• Atrophie testiculaire, testicule mou / baisse de masse musculaire / baisse de la pilosité /gynécomastie

• Atrophie vulvaire / sécheresse vaginale / perte de libido / dyspareunie
• Pilosité diminuée / atrophie mammaire / infertilité (mais pas de bouffées de chaleur contrairement à la ménopause)
• Dysménorrhée ± aménorrhée secondaire

• Ostéoporose ± fractures / peau fine avec cheveux fins & soyeux
• Avant puberté : impubérisme / retard pubertaire

PARACLINIQUE

• Dosages statiques
• Dosages dynamiques: stimulation à GnRH (=LHRH): dosage FSH/LH (aucun intérêt)
• Recherche d'une ostéoporose / bilan d'infertilité ou d'impuissance

• Chez l'homme = [testostérone]pl diminuée / [FSH]-[LH] inadaptées (diminuées ou normales)
• Chez la femme = [oestradiol]pl diminuée / [FSH]-[LH] inadaptées (diminuées ou normales)
• Chez la femme : le diagnostic est ± clinique avant la ménopause/ repose sur un dosage de FSH-LH non augmentées chez une femme ménopausée

Insuffisance CORTICOTROPE

Étiologie

Arrêt brutal des CORTICOÏDES, rechercher une prise +++

Risque dès corticothérapie ≥ 3 semaines d'au moins 7 mg d'équivalent prednisone

Insuffisance antéhypophysaire sur adénome (beaucoup moins fréquent)

Clinique

Dépigmentation (différent de l'insuffisance surrénale basse où on retrouve une mélanodermie +++)

Asthénie : physique / psychique / sexuelle à prédominance vespérale

Hypotension artérielle / hypoglycémie à jeun et à l’effort (par baisse de la néoglucogenèse) / anorexie

Hyponatrémie de dilution (car l'ACTH inhibe l'ADH / pas de déficit volémique)

Risque vital en cas d'insuffisance surrénale aiguë sur une décompensation (infection, traumatisme, chirurgie..)

Remarque :

- Pas d’hypo-aldostéronisme donc pas d'hyperkaliémie ni d'acidose ni de déshydratation

Paraclinique

• Dosages statiques

• [Cortisol] plasmatique à 8h : un dosage supérieur à 200 ng/mL élimine le diagnostic / un dosage inférieur à 30 ng/mL affirme le diagnostic

Entre ces deux valeurs, la sensibilité-spécificité du test est médiocre, faire des dosages dynamiques

• Dosages dynamiques

• Test à la Métopirone®
• Hypoglycémie insulinique (stimule la CRH et donc l'ACTH)
• Test de stimulation au Synacthène® (ACTH)
• Test à la CRH (100 µg IV) : cortisol > 200 ng/mL signe une fonction cortisolique normale / possible en hospitalisation
• Autres possibilités : test au CRH (pas de réponse en cas d'insuffisance corticotrope)

• La métopirone bloque la voie du cortisol donc on devrait observer une hausse de l'ACTH (estimée au niveau plasmatique par le composé S)
• En cas de déficit corticotrope, le test est anormal avec un composé S < 100 ng/mL

• En cas de déficit, cortisol reste < 200 ng/mL (< 550 nM) si glycémie < 2,2 mM (0,4 g/L) / difficile à réaliser chez l'obèse
• Contre-indiquée si insuffisance coronarienne ou épilepsie
• Test de référence avec le test à la Métoprine

• Réponse normale si cortisol > 200 ng/mL (550 nM)
• Peut être faussement normal en postopératoire immédiat ou en cas d'insuffisance corticotrope partielle (parfois seuil mis plus bas à 250 ng/mL)

Insuffisance SOMATOTROPE

Lignée atteinte le + souvent et le + précocement (si 1 lignée est atteinte : la lignée somatotrope est forcément atteinte)

Clinique

Chez l’enfant : retard de croissance statural «harmonieux»

Déséquilibre métabolique masse grasse supérieure à la masse maigre (proche d'une obésité androïde) / troubles de l'humeur / surmortalité cardiovasculaire possible / si associé à un déficit corticotrope, augmente le risque d'hypoglycémie

Hypoglycémies à jeun ou à l’effort (chez l'enfant notamment) / fatigabilité musculaire à l'effort

Paraclinique

Dosages statiques : peu valides sauf l'IGF-1 chez l'enfant

Dosages dynamiques +++ :

• Conditions : faire au moins 2 tests dynamiques chez l'adulte ou 1 test combiné + IGF-1 basse chez l'enfant pour poser le diagnostic
• Tests de stimulation : plusieurs possibilités
• Chez l'adulte on va rechercher un déficit en GH uniquement s'il y a une indication à un traitement par GH
• Tests disponibles : hypoglycémie insulinique ++ (sauf contre-indication : épilepsie...) / test à la GHRH (1 µg/kg IV) + arginine (0,5 g/kg IV) / test à clonidine…

Insuffisance THYREOTROPE

Clinique = HYPOTHYROÏDIE

Hypométabolisme + signes biologiques (anémie, dyslipidémie…)

Intensité modérée, moins sévère que l'hypothyroïdie périphérique

Pas de myxœdème ni de goitre dans l'hypothyroïdie centrale

Paraclinique

Dosages statiques : [T4L] diminuée / [TSH] inadaptée (diminuée ou normale ++) = hypothyroïdie centrale (T3L fréquemment normale)

Dosages dynamiques : test de stimulation à la TRH : inutile

Insuffisance LACTOTROPE

Quasi-inexistante : en général la prolactine est normale ou élevée par déconnexion (par diminution du tonus hypothalamique dopaminergique inhibiteur de la prolactine)

SYNDROME TUMORAL

Lié à l'envahissement ou à la compression des structures voisines (macro-adénome +++)

EXAMEN CLINIQUE

Troubles du champ visuel bitemporaux

Signes fonctionnels : gêne visuelle, difficulté à fixer un point, impression de voile

Par atteinte du chiasma optique (au croisement central donc atteinte bitemporale)

Quadranopsie bitemporale supérieure puis hémianopsie bitemporale

Signes atypiques : scotome / hémianopsie temporale supérieure périphérique et para-centrale / simple agrandissement de la tache aveugle…

Syndrome d’hypertension intracrânienne

Rarement : si adénome très volumineux (macro-adénome)

Céphalées constantes (rétro-orbitaires ++), localisées / & surviennent souvent en-dehors d'une hypertension intracrânienne

Nausées et vomissements / œdème papillaire / hydrocéphalie si compression du 3e ventricule

Troubles oculomoteurs (diplopie / atteinte du VI non localisatrice)

Troubles de la conscience

Hyperprolactinémie de déconnexion

La dopamine de l’hypothalamus entraîne une inhibition de la sécrétion de prolactine

Donc si compression de la tige pituitaire, levée de l’inhibition, hyperprolactinémie

Susceptibilité aux infections du système nerveux central

Par érosion du plancher sellaire ou du sinus sphénoïdal

Rhinoliquorrhée : liquide céphalo-rachidien émis par le nez/ risque de méningite (à pneumocoque surtout)

Apoplexie hypophysaire

Par hémorragie et/ou nécrose intra-adénomateuse

Céphalées intenses / syndrome méningé / fébricule / syndrome confusionnel

Remarque : 2 mécanismes devant une diplopie sur un adénome hypophysaire

- Par atteinte du VI : sur hypertension intracrânienne (atteinte non localisatrice)

- Par atteinte du III-IV-VI : compression directe au niveau du sinus caverneux

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

IRM hypophysaire +++

En coupes coronales et sagittales

Séquences T1 et T2 + séquence avec injection de gadolinium

• Pour diagnostic positif
• Pour évaluation du retentissement
• Diagnostic différentiels d'imagerie

• Signes directs
• Signes indirects
• Clichés dynamiques : différence de prise de contraste entre l'adénome (retardée) et l'hypophyse saine

• Masse : moins de 10 mm pour un micro-adénome / plus de 10mm pour un macro-adénome
• Micro-adénome : retrouve une masse arrondie, homogène ± discret hyposignal T1, hypersignal T2
• Pas de signal consensuel en T1 (peut être hypo/iso/hypersignal)
• Rehaussement après injection de gadolinium : signe le macro-adénome

• Déviation controlatérale de la tige pituitaire
• Bombement du diaphragme sellaire vers le haut
• Incurvation vers le bas ± érosion du plancher sellaire

• Rechercher envahissement / refoulement des structures voisines +++

• Chiasma optique en haut / voire bandelettes et nerfs optiques / 3e ventricule en haut
• Sinus sphénoïdal en bas
• Sinus caverneux en latéral (de chaque côté) (+ portion de carotide en intra-caverneus)

• Craniopharyngiome : masse à composantes multiples (hémorragique, kystique, tissulaire) / T1 hyposignal ou hypersignal, T2 hypersignal associé à hyposignal, calcifications ++ (vues au TDM)
• Méningiome intra-sellaire : condensation anormale de l'os en regard de la lésion au TDM / prise de contraste intense en IRM / dure-mère voisine d'aspect épaissi, avec prise de contraste très intense, aspect spiculé de la dure-mère accolée à la lésion typiquement
• Kyste de la poche de Rathke : souvent asymptomatique / hypersignal T2
• Gliome / métastase cérébrale / hypophysite auto-immune / pathologie infiltrative (sarcoïdose, histiocytose, tuberculose) avec diabète insipide souvent associé

Bilan ophtalmologique

Consultation ophtalmologique : examen clinique bilatéral et comparatif / acuité visuelle souvent normale (sauf en cas de lésion très volumineuse avec atteinte du champ visuel central)

Champ visuel +++: périmétrie de Goldman (peut retrouver une atteinte du chiasma optique)

Oculomotricité : clinique et Test de Lancaster (recherche une atteinte du sinus caverneux)

Fond d’œil : œdème papillaire / hémorragie (signes d'hypertension intracrânienne / atteinte du nerf optique)

Diagnostic étiologique

ADENOME A PROLACTINE (prolactinome)

Conduite à tenir devant une hyperprolactinémie

Vérifier la prolactinémie dans un laboratoire spécialisé (erreur de dosage ++)

Penser à une macro-prolactinémie (aussi appelée big-big-prolactine) : il s'agit d'agrégats gênant le dosage de prolactine avec une dissociation clinico-biologique (signes cliniques peu marqués avec des taux élevés de prolactine), faire une chromatographie de la prolactine pour correction de l'erreur de dosage

Rechercher un MEDICAMENT hyper-prolactinémiant +++

Neuroleptiques et antiémétiques (à effet anti-dopamine) / méthyldopa

Autres : tricycliques, inhibiteurs de la monoamine oxydase / vérapamil / œstrogènes / morphiniques…

Entraîne parfois une hyperprolactinémie importante à plus de 200-300 ng/mL (par traitement neuroleptique retard par exemple…)

Rechercher une AUTRE CAUSE évidente d’hyper-prolactinémie

Hyper-prolactinémie physiologique : grossesse et allaitement

Hypothyroïdie / défaut d’élimination : insuffisance rénale chronique

Hyperœstrogénie : contraception hormonale, syndrome des ovaires polykystiques

Rechercher un ADENOME HYPOPHYSAIRE

Macroprolactinome (prolactine supérieure à 200ng/mL en général)

Hyper-prolactinémie de déconnexion sur autre tumeur (< 150-200 ng/mL)

Micro-prolactinome (prolactine augmentée autour de 30-100 ng/mL)

SYNDROME SECRETANT (hyperprolactinémie)

• Clinique
• Bilan biologique : éliminer une étiologie différentielle +++

• Recherche de prise de médicament hyper-prolactinémiant +++

• Grossesse = dosage hCG plasmatiques
• Insuffisance rénale/hépatique = créatinine et bilan hépatique
• Hypothyroïdie = TSH

BILAN HORMONAL = confirmation de l’hypersécrétion

• Dosages statiques = PROLACTINEMIE (N = 15-25 ng/mL)
• Dosages dynamiques = TEST DE FREINAGE › inutiles le + souvent

• PRL > 200 ng/mL = évoque un macro-adénome (> 10mm) à prolactine
• PRL = 100-200 ng/mL = évoque un micro-adénome (< 10mm) à prolactine
• PRL = 20-150 ng/mL = possible hyperprolactinémie de déconnexion ou iatrogène

• Freinage par métoclopramide (agoniste dopaminergique) / stimulation par TRH
• Peu (voire pas) utilisés en pratique : seulement si doute diagnostique

EVALUATION DU RETENTISSEMENT = bilan d’adénome

Rechercher un SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

• Clinique
• Paraclinique

• Rechercher déficit GONADOTROPE (car la prolactine inhibe la GNRH)
• Rechercher une ACROMEGALIE associée (sur un éventuel adénome mixte GH / prolactine)

• Atrophie testiculaire ou vulvaire / baisse de libido
• Disparition des caractères sexuels secondaires
• Ostéoporose ± fractures

• Dysmorphie : peau / visage / tronc / membres / viscères
• Troubles métaboliques : hypertension artérielle...
• Antécédent de cancer (colorectal en particulier car risque augmenté)

• Axe gonadotrope = [LH] / [FSH] et [testostérone] ou [œstradiol]
• Axe corticotrope = cortisol urinaire des 24 heures ± test au synacthène
• Axe somatotrope = [IGF-1] plasmatique ± hypoglycémie insulinique
• Axe thyréotrope = [TSH] et [T3]/[T4]

Rechercher un SYNDROME TUMORAL

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche de céphalées / de déficits des nerfs crâniens / de déficits visuels / antécédents de méningites

• IRM hypophyse : signes directs / indirects / retentissement d'une masse
• Examen ophtalmologique : champs visuels de Goldman / fond d’œil
• Devant une masse tumorale compressive : évoquer un macroprolactinome ou une tumeur non prolactinique avec hyperprolactinémie de déconnexion
• Distinction difficile : si prolactine supérieure à 200 = évoque un macroprolactinome essentiellement / en cas de diminution de taille sous agoniste dopaminergique = c'est un macroprolactinome

Remarque : si syndrome tumoral + insuffisance antéhypophysaire globale + hyper-prolactinémie modérée : c'est une hyperprolactinémie de déconnexion ++ › rechercher un autre adénome / une autre tumeur

Rechercher des COMPLICATIONS

Dues au déficit gonadotrope : ostéoporose, infertilité, troubles sexuels…

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ± autres syndromes génétiques

ADENOME SOMATOTROPE = ACROMEGALIE

Etiologies d’acromégalie

En pratique, uniquement l’adénome hypophysaire +++

Suspicion clinico-biologique du SYNDROME SECRETANT

• Clinique (cf supra)
• Paraclinique

• Dysmorphie / troubles métaboliques (hypertension artérielle) / complications cardiovasculaires

• Glycémie : intolérance au glucose voire diabète

BILAN HORMONAL = confirmation de l’hypersécrétion

• Dosages statiques et dynamiques

• [IGF-1] plasmatique augmentée
• + test de freinage : hyperglycémie provoquée par voie orale, absence de freinage voire augmentation paradoxale
• Remarque : le dosage de la GH n’est pas fiable (variation nycthémérale ++)

EVALUATION DU RETENTISSEMENT = bilan d’adénome

Rechercher d’un SYNDROME D’INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche d'une hyper-prolactinémie associée +++ (possible adénome mixte à prolactine et GH)

• Axe gonadotrope = [LSH]/[FSH] et [testostérone] ou [œstradiol]
• Axe corticotrope = cortisol libre urinaire des 24 heures ± synacthène
• Axe lactotrope = dosage de prolactine
• Axe thyréotrope = [TSH] et [T3]/[T4]

Rechercher un SYNDROME TUMORAL

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche céphalées / déficits des nerfs crâniens
• Recherche déficits visuels / antécédents de méningites

• IRM hypophysaire : signes directs / indirects / retentissement / ce sont surtout des macroadénomes pour l'axe somatotrope
• Examen ophtalmologique : fond d'œil / champs visuels / Lancaster

Rechercher des COMPLICATIONS +++

Cardiaques : ECG / échographie transthoracique / facteurs de risque cardiovasculaire

Glucidiques : glycémies à jeun régulières / HbA1c

Respiratoires : syndrome d’apnée du sommeil…

Radio : arthropathie acromégalique

• Atteinte périphérique : interlignes articulaires élargis / ostéophytes exubérants / ossifications des insertions tendineuses
• Atteinte du rachis: classique spondylose d'Erdheim (coulées ostéophytiques antérieurs et latérales des corps vertébraux, aspect biconcave des vertèbres, concavité exagérée du mur vertébral postérieur)

Phosphocalciques : lithiase urinaire

Coloscopie au diagnostic puis régulièrement pour dépister le cancer colorectal

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ± autres syndromes génétiques

ADENOME CORTICOTROPE = MALADIE DE CUSHING

Remarque : ne pas confondre

- Syndrome de Cushing = tout hypercorticisme quelle que soit l’étiologie

- Maladie de Cushing = hypercorticisme par adénome corticotrope

Étiologies d’hypercorticisme

Syndrome de Cushing ACTH-dépendant = c'est un hypercorticisme secondaire

Présence d’une mélanodermie (puisque l'ACTH est augmentée) / on retrouve une hyperplasie des surrénales

• Adénome corticotrope = maladie de Cushing (70%)
• Syndrome paranéoplasique (10%)

• Micro-adénome dans 90% des cas (donc pas de syndrome tumoral)
• Rétrocontrôle sur l'ACTH : la sensibilité du rétrocontrôle est diminuée mais conservée = ce qui explique que le test de freinage fort à la dexaméthasone soit positif

• Sécrétion ectopique d’ACTH : cancer broncho-pulmonaire à petites cellules et tumeur bronchique carcinoïde
• Plus aucun rétrocontrôle : tests de freinage tous négatifs (faible et fort)
• Taux d'ACTH très élevés › cortisol très augmenté avec hyperminéralocorticisme associé (hypertension artérielle..)

Syndrome de Cushing ACTH-indépendant = hypercorticisme primaire

• Adénome surrénalien (10%)

• Tumeur bénigne : encapsulée / de petite taille
• Possède une sécrétion autonome de cortisol

Risque de transformation maligne : suivi régulier au long cours

• Corticosurrénalome malin (10%)

• Tumeur maligne: de grande taille/ très mauvais pronostic: métastases
• Associée à hyperaldostéronisme et hyperandrogénisme : signes de malignité par différenciation fonctionnelle
• Cause rare d'hypercorticisme : hyperplasie macro-nodulaire

Cause iatrogène +++

La corticothérapie est l’étiologie la + fréquente devant un syndrome de Cushing

Suspicion clinico-biologique du SYNDROME SECRETANT (hypercorticisme)

Clinique

Eliminer comme cause un syndrome de rebond après arrêt brutal d’une corticothérapie au long cours

Hypercatabolisme : amyotrophie proximale / vergetures / fragilité cutanée

Redistribution adipeuse : obésité androïde / bosse de bison...

Anomalies métaboliques : hypertension artérielle / insuffisance gonadotrope / troubles neuropsychiatriques

Mélanodermie : seulement si syndrome de Cushing-ACTH-dépendant +++

Paraclinique : signes non spécifique

NFS : polyglobulie / hyperleucocytose à neutrophiles ± lymphopénie

Glycémie veineuse : élevée : intolérance au glucose voire diabète

Iono : ± hypokaliémie (effet aldostérone-like du cortisol) / alcalose (si corticosurrénalome malin ++) / pas d’hypernatrémie

Hypercalciurie modérée (avec risque de lithiases) parfois

Bilan lipidique : dyslipidémie de tout type

Bilan hépatique : cholestase anictérique

Tableaux clinico-biologiques proches : "pseudo-Cushing" fonctionnel

Causes : stress intense / dépressions sévère / psychose / alcoolisme chronique : entraînant l'activation de l'axe corticotrope / avec résistance relative et réversible aux corticoïdes

Augmentation modérée du cortisol libre urinaire et test de freinage minute (± standard) anormaux

Problème diagnostique avec dépression/l'alcoolisme chronique car la clinique forme un tableau de pseudo-Cushing

Le diagnostic différentiel se fait sur faisceau d'arguments ++ / on retrouve une réponse à l'hypoglycémie insulinique dans le pseudo-syndrome de Cushing / conduite à tenir si pas de distinction possible : revoir le patient et les données à l'épreuve du temps et réévaluation clinico-biologique à distance ++

Autre diagnostic différentiel : femme traitée par des estrogènes

• Les œstrogènes entraînent l'induction de la transcortine donc cela augmenta la concentration de cortisol
• Mais le cortisol urinaire libre sera inchangé (car le cortisol libre sanguin reste normal dans ce cas)

BILAN HORMONAL = confirmation de l’hypersécrétion

Dosages statiques

Cortisol libre urinaire des 24 heures sur 3 jours en 1ère intention

Cortisol salivaire nocturne sur 3 jours / non remboursé actuellement

+ cortisolémie à minuit ou cycle nycthéméral (abolition des variations)

Dosages dynamiques

Tests de freinage minute et faible à la dexaméthasone : négatifs quelle que soit l’étiologie

Test de freinage fort à la dexaméthasone: (il s'agit d'un test étiologique) Adénome hypophysaire réponse positive au test alors que dans le syndrome paranéoplasique il y a pas de réponse au test de freinage fort

2bis. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Dosage de l'ACTH plasmatique : augmentée ou diminuée selon la cause
• En cas de sécrétion ACTH-dépendante (ACTH augmentée)

• Diagnostic étiologique très difficile à faire en pratique ++
• Test de freinage fort à la dexaméthasone (2 mg/6h soit 8 mg/j pdt 2 jours) : Adénome hypophysaire présente une réponse positive au test (cortisol libre urinaire et cortisol diminués) alors qu'il n'y a pas de réponse pour le syndrome paranéoplasique
• Test à dDAVP (Minirin®) : réponse de l'ACTH et du cortisol dans l'adénome hypophysaire
• IRM : retrouve à 50% un adénome corticotrope (car ce sont micro-adénomes)
• Test au CRH : augmentation explosive de l'ACTH si adénome hypophysaire alors qu'il n'y a pas réponse si syndrome paranéoplasique
• Cathétérisme des sinus pétreux : si impossible à différencier (même avec IRM) / pour doser l'ACTH (qui augmente au niveau des sinus si adénome hypophysaire) avant et après ++ la stimulation à CRH (on ne retrouve pas de gradient de sécrétion dans la sécrétion paranéoplasique)

Remarque : en cas de sécrétion paranéoplasique, rechercher le primitif (avec TDM thoraco-abdominale ± scintigraphie à l'octréotide)

EVALUATION DU RETENTISSEMENT = bilan d’adénome

Rechercher une INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

Axe gonadotrope = [LSH]/[FSH] et [testostérone] ou [œstradiol]

Axe somatotrope = [IGF-1] / hypoglycémie insulinique

Axe lactotrope = dosage de prolactine / thyréotrope = [TSH] et [T3]/[T4]

Rechercher un SYNDROME TUMORAL

• Clinique
• Paraclinique

• Recherche céphalées / déficits des nerfs crâniens
• Recherche déficits visuels / antécédents de méningites

• IRM hypophyse : signes directs / indirects / retentissement
• Examen ophtalmologique : champs visuels de Goldman…

Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ± autres syndromes génétiques

• Dépistage génétique ± enquête familiale
• Recherche de tumeurs associées (hyperparathyroïdie primaire / tumeur endocrine du pancréas) / recherche gène de la ménine

Devant tout adénome chez un sujet jeune ± un contexte familial : rechercher une mutation du gène AIP

Traitement

Traitement du syndrome sécrétant

Adénome à PROLACTINE

En 1ère intention = traitement médicamenteux : agonistes dopaminergiques (bromocriptine, quinagolide, cabergoline › faire une échographie transthoracique pour recherche de valvulopathies qui seraient une contre-indication avant le début du traitement)

En 2nde intention = si échec ou résistance, traitement chirurgical : exérèse de l’adénome

Adénome CORTICOTROPE

Agonistes de la somatostatine (pasiréotide) / anticortisoliques (kétoconazole): traitement suspensif uniquement

Exérèse chirurgicale en 1ère intention / radiothérapie hypophysaire

Adénome SOMATOTROPE

Agonistes de la somatostatine (octérotide...) en traitement néo-adjuvant ou adjuvant

Exérèse chirurgicale en 1ère intention / radiothérapie hypophysaire

Traitement du syndrome d’insuffisance antéhypophysaire

Hormonothérapie substitutive pour chacun des axes déficients A VIE

Insuffisance thyréotrope = L-thyroxine PO (Lévothyrox®)

Insuffisance gonadotrope = oestro-progestatifs (femme) ou androgènes (homme)

Insuffisance corticotrope = hydrocortisone orale (et éducation sur le risque de décompensation en insuffisance surrénale aiguë +++) / substitution la + urgente

Insuffisance somatotrope = rien (ou hormone de croissance)

Insuffisance lactotrope = rien

Traitement du syndrome tumoral

Traitement chirurgical : décompression du chiasma optique

NPO le traitement des complications associées

Hypertension artérielle : mesures hygiéno-diététiques ± traitement médicamenteux

Hyperglycémie : mesures hygiéno-diététiques ± antidiabétiques oraux

Dyslipidémie : mesures hygiéno-diététiques ± statines

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil : ventilation nocturne à pression positive

Bilan hormonal = synthèse sur l'exploration des axes hypophysaires +++