REPÉRER, DIAGNOSTIQUER, ÉVALUER le retentissement des principales addictions comportementales (jeu de hasard et d’argent, sexe, internet, achats, exercice physique) et les principes de leur prise en charge

Généralités

Définitions

• ADDICTIONS COMPORTEMENTALES = addictions sans substance
• Seul le JEU PATHOLOGIQUE est défini clairement / pour les autres, des études sont en cours afin de savoir si ce sont de réelles addictions car elles prennent de l’ampleur et se diversifient (cyberdépendance, téléphone portable, séries TV, réseaux sociaux, bronzage...)
• On retrouve des éléments communs aux additions : CRAVING (envie irrépressible) / FRÉQUENCE du comportement / poursuite du comportement EN DÉPIT de la connaissance ses CONSÉQUENCES / PEUR DU SEVRAGE

Physiopathologie

• MÊMES MÉCANISMES que les addictions avec substance (système dopaminergique avec système de récompense + autres voies: GABA, glutamate, sérotonine, noradrénaline..)
• MULTIFACTORIELLES : facteurs GÉNÉTIQUES de prédisposition (40-60%) / rôle du sexe, âge, COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES (épisode dépressif, troubles anxieux…), TROUBLES DE PERSONNALITÉ associés (recherche de sensations fortes, impulsivité, personnalité antisociale) / interactions avec l’environnement (début précoce, disponibilité forte, coût faible, milieu parental et usage par les parents, VIOLENCE familiale, comportement des pairs, échec scolaire, STRESS…)

Critères d’Aviel Goodman des addictions comportementales

• Impossibilité de RÉSISTER À L’IMPULSION de s’engager dans le comportement
• TENSION CROISSANTE avant d’initier le comportement
• PLAISIR OU SOULAGEMENT AU MOMENT DE L’ACTION
• Sensation de PERTE DE CONTRÔLe pendant le comportement
• Présence ≥ 5 DES 9 CRITÈRES secondaires suivants
• Pendant > 1 MOIS ou de façon répétée pendant une longue période

• Préoccupation fréquente pour comportement ou activité qui prépare à celui-ci
• Engagement plus intense ou + long que prévu dans ce comportement
• Efforts répétés pour diminuer ou arrêter le comportement
• Temps considérable à réaliser ce comportement
• Réduction des activités sociales, professionnelles, familiales due au comportement
• Engagement dans comportement empêche des obligations familiales, sociales…
• Poursuite malgré problèmes sociaux / tolérance marquée
• Agitation ou irritabilité si impossibilité de mettre en œuvre ou de diminuer le comportement

Jeu pathologique

Généralités

• Jeu de HASARD ET D’ARGENt : jeux pour lesquels le sujet mise de façon irréversible un bien et dont l’issue du jeu aboutit à une perte ou un gain / en ligne ou hors ligne
• «Pratique INADAPTÉE, PERSISTANTE et répétée de jeux d’argent qui perturbe L’ÉPANOUISSEMENT personnel, familial ou professionnel»
• PRÉOCCUPATIONS importantes centrées sur le jeu / besoin de jouer TOUJOURS PLUS avec une IMPOSSIBILITÉ DE LE CONTRÔLER malgré des efforts
• Comportement motivé par différentes raisons : espoir de gagner de l’argent, sensations fortes, volonté de soulager des émotions négatives, recherche de liens sociaux…
• CONSÉQUENCES ± IMPORTANTES (jusqu’à précarité financière et isolement social)
• EPIDÉMIOLOGIE

• ¾ des Français ont déjà joué à un jeu d’argent / 50% dans l’année / 1e jeu a lieu avant 18 ans chez ¼ des sujets et majoritairement entre 18 et 30 ans
• 0,8% des dépenses annuelles des ménages (2012)
• > 50% des sujets dépensent moins de 100€/an
• Jeux les + représentés : loterie, bars-tabac / jeux en ligne (7,3% des joueurs) : poker, paris sportifs / création d’organismes de régulation des jeux depuis 2010 : ARJEL (Autorité de régulation des jeux en ligne)+ ODJ
• Jeux interdits aux < 18 ans / 1/3 des 15-17 ans ont déjà joué au moins 1 fois dans l’année (et jeu pathologique 2 fois + fréquent chez les mineurs que les adultes)
• Joueurs pathologiques ≈ 0,5% (dépistés par auto-questionnaire ICJE)
• 2 grands types de joueurs :
• Facteurs de risque de jeu pathologique

• Courses et PMU : homme, début précoce du jeu/ faible niveau socio-éducatif
• Joueurs de machines à sous : femmes d’âge moyen / fréquentes comorbidités psychiatriques

• Sexe masculin / précocité du jeu / adolescence-vieillesse / comorbidités psychiatriques
• Mauvaise estime de soi, défaut d’assertivité, difficulté à résolution de problèmes / évènement de vie, traumatismes /impulsivité, recherche de sensations, nouveauté
• Altération des processus de décision et d’autocontrôle / vulnérabilité génétique
• Socio-culturel : normes familiales et culturelles / apprentissage social / bas niveau de support social, d’éducation & revenus / accessibilité du jeu
• Type de jeu : support sur Internet, caractéristiques structurelles (mode de paiement, fréquence des gains, part de stratégie…)

Diagnostic

• JEU PATHOLOGIQUE : diagnostic proposé par le DSM-V et le CIM-10 (classé dans les TROUBLES DES IMPULSIONS)
• PARCOURS DU JOUEUR TYPIQUE :
• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELs

• Phase de gros gain initial : gain important dès les 1ères expériences de jeu = facteur de mauvais pronostic d’évolution / jeu agréable, enthousiaste
• Phase de perte : tentative de rattraper l’argent perdu / apparition de conséquences négatives du jeu (difficultés financières, actes médicolégaux)
• Phase de désespoir : fort risque de développement d’épisode dépressif caractérisé avec risque suicidaire

• Jeu social : conduite conviviale, occasionnelle, pertes acceptables (pratique simple)
• Jeu professionnel : parfois associé au jeu pathologique et dénié
• Episode hypomaniaque (voire épisode maniaque) avec comportements de jeu par périodes selon état thymique
• Troubles cognitifs de type dysexécutif

Critères DSM-V du jeu pathologique

• Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu entraînant des troubles significatifs cliniquement, comme en témoignent ≥ 4 DES SYMPTÔMES SUIVANTS SUR > 12 mois :
• Pratique non mieux expliquée par un épisode MANIAQUE
• CRITÈRES DE RÉMISSION
• SÉVÉRITÉ DU TROUBLE : léger : 4-5 critères / modéré : 6-7/ sévère : 8-9

• Besoin de jouer avec sommes croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré
• Agitation ou irritabilité lors des tentatives ou réduction d’arrêt du jeu
• Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter le jeu
• Préoccupation par le jeu (se procurer de l’argent pour jouer…)
• Joue pour échapper aux difficultés ou soulager une humeur dysphorique
• Après avoir perdu de l’argent, retourne souvent jouer un autre jour pour se «refaire»
• Ment pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu
• Met en danger ou perd une relation affective importante, emploi.. à cause du jeu
• Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées à cause du jeu

• Début de rémission : critères absents depuis > 3 mois mais < 12 mois
• Rémission prolongée : critères absents depuis > 12 mois

évolution

• COMORBIDITÉS MÉDICALES PSYCHIATRIQUES
• HISTOIRE NATURELLE ET PRONOSTIC

• Trouble dépressif caractérisé et risque suicidaire ++
• Trouble bipolaire / addiction aux substances (alcool-tabac)
• Troubles anxieux / troubles de personnalité
• Trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDA/H)
• Retentissement relationnel / psychique / professionnel / légal-judicaire / physique..

• Périodes de rémissions et rechutes / nombreuses rémissions spontanées (1/3) : lors du passage de l’adolescence à l’âge adulte surtout
• Accès aux soins : 1/5 des sujets demanderaient des soins en France / survient souvent plusieurs années après le début du trouble / suivi difficile (15-50% de taux d’abandon)

Traitement

• PRINCIPES DE PRÉVENTION
• PRISE EN CHARGE GLOBALE
• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE SOCIALE

• Prévention primaire : information et éducation des joueurs
• Prévention secondaire : formation de personnel spécialisé (psychologue..) ou non spécialisé (croupiers…) pour repérer les individus aux comportements évocateurs de jeu d’argent pathologique / repérage précoce permet limiter installation des troubles et de dommages trop importants

• Soins ambulatoires avec prise en charge bio-psycho-sociale
• Objectifs des traitements : arrêt total de tout comportement de jeu ou retour durable à pratique contrôlée de jeu --> laisser au patient le choix de son objectif (arrêt total ou jeu contrôlé) : permet un meilleur succès et une meilleure observance de la prise en charge
• Pharmacologie : aucun traitement n’a l’AMM / niveau de preuve insuffisant en cas de jeu pathologique isolé
• Traitement des comorbidités : repérage & prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif, troubles obsessionnels compulsifs..)
• Accompagnement de l’entourage : souvent incompréhension du caractère pathologique du trouble ou détresse psychologique, conséquences relationnelles…

• 2 thérapies ont prouvé leur efficacité dans le jeu d’argent pathologique : entretien motivationnel et thérapie cognitivo-comportementale
• Entretien motivationnel : diminue à court terme la fréquence du jeu et les sommes dépensées (chez le jeune) avec bénéfice au moyen-long terme pour la fréquence de jeu / intéressant surtout en début de prise en charge ++, améliore l’observance / peut s’intégrer aux autres traitements avec une bonne efficacité (notamment thérapie cognitivo-comportementale)
• TCC : structurées autour d’un travail cognitif (éducation, attention portée aux cognitions erronées telles que les «illusions de contrôle») et comportemental (en situation de jeu, apprentissage d’une approche du hasard) / individuel ou en groupe
• Associations de joueurs pathologiques / forum de joueurs / soutien de pairs : à proposer au patient / manuels de self-help : utile si accès aux lieux de soin difficile ou observance difficile ou en complément d’une psychothérapie par exemple

• Accompagnement bancaire : parfois possible (plafonner les retraits…)
• Mesures d’interdiction de jeu : possible pour pratique en ligne ou hors ligne / le patient peut faire une démarche d’interdiction auprès des opérateurs de jeux : soit mesure temporaire soit définitive (pas de nouveau compte avant 3 ans)
• Protection des biens : sauvegardes de justice voire tutelle-curatelle à envisager

• Mesures d’interdiction volontaire : possible par inscription sur liste nationale des interdits de jeu, à l’initiative du joueur / valable sur tout le territoire français pour les casinos, cercles de jeux, sites internet français / durée non réductible de 3 ans puis tacitement reconduite jusqu’au lever via démarches entreprises par le patient

Addictions sexuelles

Généralités

• = HYPERSEXUALITÉ ou comportement sexuel COMPULSIF selon les auteurs
• Fréquence EXCESSIVE, croissante et NON CONTRÔLÉE d’un comportement sexuel, en règle générale conventionnel, persistant malgré conséquences négatives et souffrance du sujet
• EPIDÉMIOLOGIE

• Prévalence : 0,6-6% / grande majorité d’homme (5 hommes pour une femme)
• Débute souvent à l’adolescence / facteur de risque : abus sexuel dans l’enfance

Diagnostic

Diagnostic positif

• Motif de consultation est rarement l’addiction sexuelle (mais à rechercher en cas d’épisode dépressif caractérisé, de tentative de suicide, de maladie sexuellement transmissible) / un DÉLIT SEXUEL peut être à l’origine de la consultation
• HYPERSEXUALITÉ : associe des FANTASMES sexuels intrusifs, masturbation compulsive, recours à des partenaires sexuels MULTIPLES payés, relations extraconjugales, dépendance à la PORNOGRAPHIE, relations sexuelles non protégées
• CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

• Envie irrépressible de réaliser une activité sexuelle
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré conséquences négatives (infection sexuellement transmissible…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence des activités sexuelles pour ressentir mêmes effets comportementaux et psychologiques
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

Comorbidités médicales psychiatriques

• AUTRES COMPORTEMENTS ADDICTIFS associés ++ (alcool, toxiques, psychotropes…)
• Troubles de PERSONNALITÉ de tous types : associés dans 50% DES CAS / trouble déficit de l’attention-hyperactivité
• IMPULSIVITÉ fréquente / troubles de l’humeur, anxieux, hyperactivité souvent associés

Diagnostics différentiels

• Hypersexualité secondaire :
• A différencier des troubles des FONCTIONS sexuelles (mais associé à 50%, surtout si dysfonction érectile)
• A différencier des PARAPHILIES (mais hypersexualité peut y être associée : chez les pédophiles, les sadiques notamment)

• Trouble bipolaire ++ ou érotomanie / paraphilies (pratique déviante)
• Lésions des lobes temporal et/ou frontal / épilepsie / démence débutante
• Syndrome de Kleine Levin ou de Klüver-Bucy
• Maladie de Huntington / maladie de Wilson / sclérose en plaques
• Hyperandrogénie (± dopage)
• Consommation d’alcool, cocaïne, amphétamines
• Effets secondaires des agonistes dopaminergiques ou stimulation des noyaux gris centraux (maladie de Parkinson)

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• TCC : abord des distorsions cognitives, gestion du stress, estime de soi, relations aux autres… / groupes de soutien par les pairs / accompagnement de l’entourage

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif caractérisé, trouble obessionnel compulsif)
• Traitement médicamenteux : ISRS en complément de thérapie cognitivo-comportementale si nécessaire à doses proches du trouble obsessionnel compulsif
• Recherche d’infections sexuellement transmissibles possiblement associées

Achats compulsifs

Généralités

• Besoin irrésistible d’acheter des OBJETS SANS UTILITÉ directe pour la personne
• ÉPIDÉMIOLOGIE

• Prévalence générale : 1 à 8% de la population / femmes ++ (9 femmes pour 1 homme)
• Age de début ≈ 18 ans / moyenne d’âge entre 30 et 40 ans

Diagnostic

• CLINIQUE
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Signe cardinal : besoin irrésistible d’acheter des objets inutiles
• Tension intense au moment de l’achat + notion d’impériosité à dépenser
• Dimension addictive : plaisir intense au moment de l’achat / culpabilité au décours / achat effectué seul / irritabilité quand l’achat ne peut se réaliser
• Conséquences négatives : financières, personnelles, familiales, sociales
• Emotions négatives : tristesse / sentiment de solitude / irritabilité
• !! L’objet de l’addiction n’est pas la possession mais le pouvoir lié à l’acquisition

• Envie irrépressible d’acheter des objets
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré conséquences négatives (argent…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence de l’activité pour ressentir les mêmes effets comportementaux et psychologiques
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

• Fréquemment associé à : troubles de l’humeur (épisode dépressif caractérisé, dysthmie) / polyaddictions liés à l’usage de substance ou comportementales / troubles du comportement alimentaire (boulimie) / troubles anxieux
• Personnalités borderline, narcissique, obsessionnelle, antisociale + souvent associées aux achats compulsifs

• Episode maniaque ou hypomaniaque / trouble obsessionnel compulsif
• Collectionnisme avec investissement des objets
• Syndrome d’accumulation d’objets récupérés et non achetés

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Thérapie cognitivo-comportementale : s’inspirant des méthodes de soin pour les joueurs pathologiques
• Groupes de soutien / correction des croyances sur l’importance des objets…

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif, trouble obsessionnel compulsif)
• Prise en charge sociale : si formes très sévères, envisager mesures de protection (sauvegarde de justice…)
• Accompagnement de l’entourage

Addiction aux jeux vidéo

Généralités

• De + en + répandues récemment / + DE 14 HEURES DE JEU PAR SEMAINE chez les «gros joueurs»
• Jeux de type MMORPG (Massively Multiplayer Online Role Playing Game) sont les + à risque d’addiction
• EPIDÉMIOLOGIE

• Peu d’études / prévalence de 1-3% environ
• En 2012 : 55% de joueurs dans la population française

Diagnostic

• CLINIQUE
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• Diagnostics différentiels

• Absence de consensus concernant les critères diagnostiques. On retrouve :
• Dimension comportementale :
• Dimension psychologique : tristesse, agressivité, anxiété

• Envie irrépressible de joueur
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré conséquences négatives (emploi…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence des activités de jeu pour ressentir les mêmes effets comportementaux et psychologiques
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

• Trouble dépressif caractérisé ou trouble bipolaire
• Troubles anxieux (phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif)
• Troubles de personnalité (obsessionnelle, évitante, schizoïde)
• Trouble de déficit de l’attention/hyperactivité
• Dépendance aux substances psycho-actives (alcool, tabac, cannabis)

• Trouble délirant (schizophrénique)

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Individuelles : soutien / thérapie cognitivo-comportementale (effet démontré sur la baisse du temps passé à jouer)
• Groupes de soutien par les pairs (confrontation, travail sur l’insight)
• Thérapie familiale (si jeune âge des patients, difficulté d’autonomisation)

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif caractérisé, trouble obsessionnel compulsif)

Addiction à l’exercice physique

Généralités

• Socialement VALORISÉ / mais peut être l’objet de COMPORTEMENTS DÉVIANTS
• «Besoin de pratiquer une activité physique qui se traduit par un comportement de pratique EXCESSIVE, INCONTRÔLÉE, et par un SEVRAGE À L’ARRÊT DE L’EXERCICE»
• EPIDÉMIOLOGIE

• 3% de la population générale / 45-55% des pratiquants réguliers de sport
• Touche aussi bien les sportifs de haut niveau que les amateurs
• Facteurs de risque : pratique régulière d’un sport / troubles du comportement alimentaire associés

Diagnostic

• CLINIQUE
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Pas de consensus sur les critères diagnostiques. On retrouve :

• Envie irrépressible de pratiquer une activité physique
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré des conséquences négatives (blessures…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence des activités physiques pour ressentir les mêmes effets comportementaux et psychologiques (effet d’intention)
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

• Fréquemment associée aux troubles du comportement alimentaire (40%) / addictions avec substances (alcool, drogues / autres addictions comportementales
• Traits de personnalité associés : recherche de nouveauté, extraversion, perfectionnisme

• Causes IIre : épisode maniaque – hypomaniaque / troubles anxieux / trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDA/H)

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Thérapie cognitivo-comportementale : identification des effets secondaires de la pratique sportive excessive / identification et correction des distorsions cognitives (relatives à perception du corps)
• Objectif : retour vers une activité physique modérée et bénéfique pour la santé

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif caractérisé..)
• Accompagnement de l’entourage

REPÉRER, DIAGNOSTIQUER, ÉVALUER le retentissement des principales addictions comportementales (jeu de hasard et d’argent, sexe, internet, achats, exercice physique) et les principes de leur prise en charge

Généralités

Définitions

• ADDICTIONS COMPORTEMENTALES = addictions sans substance
• Seul le JEU PATHOLOGIQUE est défini clairement / pour les autres, des études sont en cours afin de savoir si ce sont de réelles addictions car elles prennent de l’ampleur et se diversifient (cyberdépendance, téléphone portable, séries TV, réseaux sociaux, bronzage...)
• On retrouve des éléments communs aux additions : CRAVING (envie irrépressible) / FRÉQUENCE du comportement / poursuite du comportement EN DÉPIT de la connaissance ses CONSÉQUENCES / PEUR DU SEVRAGE

Physiopathologie

• MÊMES MÉCANISMES que les addictions avec substance (système dopaminergique avec système de récompense + autres voies: GABA, glutamate, sérotonine, noradrénaline..)
• MULTIFACTORIELLES : facteurs GÉNÉTIQUES de prédisposition (40-60%) / rôle du sexe, âge, COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES (épisode dépressif, troubles anxieux…), TROUBLES DE PERSONNALITÉ associés (recherche de sensations fortes, impulsivité, personnalité antisociale) / interactions avec l’environnement (début précoce, disponibilité forte, coût faible, milieu parental et usage par les parents, VIOLENCE familiale, comportement des pairs, échec scolaire, STRESS…)

Critères d’Aviel Goodman des addictions comportementales

• Impossibilité de RÉSISTER À L’IMPULSION de s’engager dans le comportement
• TENSION CROISSANTE avant d’initier le comportement
• PLAISIR OU SOULAGEMENT AU MOMENT DE L’ACTION
• Sensation de PERTE DE CONTRÔLe pendant le comportement
• Présence ≥ 5 DES 9 CRITÈRES secondaires suivants
• Pendant > 1 MOIS ou de façon répétée pendant une longue période

• Préoccupation fréquente pour comportement ou activité qui prépare à celui-ci
• Engagement plus intense ou + long que prévu dans ce comportement
• Efforts répétés pour diminuer ou arrêter le comportement
• Temps considérable à réaliser ce comportement
• Réduction des activités sociales, professionnelles, familiales due au comportement
• Engagement dans comportement empêche des obligations familiales, sociales…
• Poursuite malgré problèmes sociaux / tolérance marquée
• Agitation ou irritabilité si impossibilité de mettre en œuvre ou de diminuer le comportement

Jeu pathologique

Généralités

• Jeu de HASARD ET D’ARGENt : jeux pour lesquels le sujet mise de façon irréversible un bien et dont l’issue du jeu aboutit à une perte ou un gain / en ligne ou hors ligne
• «Pratique INADAPTÉE, PERSISTANTE et répétée de jeux d’argent qui perturbe L’ÉPANOUISSEMENT personnel, familial ou professionnel»
• PRÉOCCUPATIONS importantes centrées sur le jeu / besoin de jouer TOUJOURS PLUS avec une IMPOSSIBILITÉ DE LE CONTRÔLER malgré des efforts
• Comportement motivé par différentes raisons : espoir de gagner de l’argent, sensations fortes, volonté de soulager des émotions négatives, recherche de liens sociaux…
• CONSÉQUENCES ± IMPORTANTES (jusqu’à précarité financière et isolement social)
• EPIDÉMIOLOGIE

• ¾ des Français ont déjà joué à un jeu d’argent / 50% dans l’année / 1e jeu a lieu avant 18 ans chez ¼ des sujets et majoritairement entre 18 et 30 ans
• 0,8% des dépenses annuelles des ménages (2012)
• > 50% des sujets dépensent moins de 100€/an
• Jeux les + représentés : loterie, bars-tabac / jeux en ligne (7,3% des joueurs) : poker, paris sportifs / création d’organismes de régulation des jeux depuis 2010 : ARJEL (Autorité de régulation des jeux en ligne)+ ODJ
• Jeux interdits aux < 18 ans / 1/3 des 15-17 ans ont déjà joué au moins 1 fois dans l’année (et jeu pathologique 2 fois + fréquent chez les mineurs que les adultes)
• Joueurs pathologiques ≈ 0,5% (dépistés par auto-questionnaire ICJE)
• 2 grands types de joueurs :
• Facteurs de risque de jeu pathologique

• Courses et PMU : homme, début précoce du jeu/ faible niveau socio-éducatif
• Joueurs de machines à sous : femmes d’âge moyen / fréquentes comorbidités psychiatriques

• Sexe masculin / précocité du jeu / adolescence-vieillesse / comorbidités psychiatriques
• Mauvaise estime de soi, défaut d’assertivité, difficulté à résolution de problèmes / évènement de vie, traumatismes /impulsivité, recherche de sensations, nouveauté
• Altération des processus de décision et d’autocontrôle / vulnérabilité génétique
• Socio-culturel : normes familiales et culturelles / apprentissage social / bas niveau de support social, d’éducation & revenus / accessibilité du jeu
• Type de jeu : support sur Internet, caractéristiques structurelles (mode de paiement, fréquence des gains, part de stratégie…)

Diagnostic

• JEU PATHOLOGIQUE : diagnostic proposé par le DSM-V et le CIM-10 (classé dans les TROUBLES DES IMPULSIONS)
• PARCOURS DU JOUEUR TYPIQUE :
• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELs

• Phase de gros gain initial : gain important dès les 1ères expériences de jeu = facteur de mauvais pronostic d’évolution / jeu agréable, enthousiaste
• Phase de perte : tentative de rattraper l’argent perdu / apparition de conséquences négatives du jeu (difficultés financières, actes médicolégaux)
• Phase de désespoir : fort risque de développement d’épisode dépressif caractérisé avec risque suicidaire

• Jeu social : conduite conviviale, occasionnelle, pertes acceptables (pratique simple)
• Jeu professionnel : parfois associé au jeu pathologique et dénié
• Episode hypomaniaque (voire épisode maniaque) avec comportements de jeu par périodes selon état thymique
• Troubles cognitifs de type dysexécutif

Critères DSM-V du jeu pathologique

• Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu entraînant des troubles significatifs cliniquement, comme en témoignent ≥ 4 DES SYMPTÔMES SUIVANTS SUR > 12 mois :
• Pratique non mieux expliquée par un épisode MANIAQUE
• CRITÈRES DE RÉMISSION
• SÉVÉRITÉ DU TROUBLE : léger : 4-5 critères / modéré : 6-7/ sévère : 8-9

• Besoin de jouer avec sommes croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré
• Agitation ou irritabilité lors des tentatives ou réduction d’arrêt du jeu
• Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter le jeu
• Préoccupation par le jeu (se procurer de l’argent pour jouer…)
• Joue pour échapper aux difficultés ou soulager une humeur dysphorique
• Après avoir perdu de l’argent, retourne souvent jouer un autre jour pour se «refaire»
• Ment pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu
• Met en danger ou perd une relation affective importante, emploi.. à cause du jeu
• Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées à cause du jeu

• Début de rémission : critères absents depuis > 3 mois mais < 12 mois
• Rémission prolongée : critères absents depuis > 12 mois

évolution

• COMORBIDITÉS MÉDICALES PSYCHIATRIQUES
• HISTOIRE NATURELLE ET PRONOSTIC

• Trouble dépressif caractérisé et risque suicidaire ++
• Trouble bipolaire / addiction aux substances (alcool-tabac)
• Troubles anxieux / troubles de personnalité
• Trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDA/H)
• Retentissement relationnel / psychique / professionnel / légal-judicaire / physique..

• Périodes de rémissions et rechutes / nombreuses rémissions spontanées (1/3) : lors du passage de l’adolescence à l’âge adulte surtout
• Accès aux soins : 1/5 des sujets demanderaient des soins en France / survient souvent plusieurs années après le début du trouble / suivi difficile (15-50% de taux d’abandon)

Traitement

• PRINCIPES DE PRÉVENTION
• PRISE EN CHARGE GLOBALE
• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE SOCIALE

• Prévention primaire : information et éducation des joueurs
• Prévention secondaire : formation de personnel spécialisé (psychologue..) ou non spécialisé (croupiers…) pour repérer les individus aux comportements évocateurs de jeu d’argent pathologique / repérage précoce permet limiter installation des troubles et de dommages trop importants

• Soins ambulatoires avec prise en charge bio-psycho-sociale
• Objectifs des traitements : arrêt total de tout comportement de jeu ou retour durable à pratique contrôlée de jeu --> laisser au patient le choix de son objectif (arrêt total ou jeu contrôlé) : permet un meilleur succès et une meilleure observance de la prise en charge
• Pharmacologie : aucun traitement n’a l’AMM / niveau de preuve insuffisant en cas de jeu pathologique isolé
• Traitement des comorbidités : repérage & prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif, troubles obsessionnels compulsifs..)
• Accompagnement de l’entourage : souvent incompréhension du caractère pathologique du trouble ou détresse psychologique, conséquences relationnelles…

• 2 thérapies ont prouvé leur efficacité dans le jeu d’argent pathologique : entretien motivationnel et thérapie cognitivo-comportementale
• Entretien motivationnel : diminue à court terme la fréquence du jeu et les sommes dépensées (chez le jeune) avec bénéfice au moyen-long terme pour la fréquence de jeu / intéressant surtout en début de prise en charge ++, améliore l’observance / peut s’intégrer aux autres traitements avec une bonne efficacité (notamment thérapie cognitivo-comportementale)
• TCC : structurées autour d’un travail cognitif (éducation, attention portée aux cognitions erronées telles que les «illusions de contrôle») et comportemental (en situation de jeu, apprentissage d’une approche du hasard) / individuel ou en groupe
• Associations de joueurs pathologiques / forum de joueurs / soutien de pairs : à proposer au patient / manuels de self-help : utile si accès aux lieux de soin difficile ou observance difficile ou en complément d’une psychothérapie par exemple

• Accompagnement bancaire : parfois possible (plafonner les retraits…)
• Mesures d’interdiction de jeu : possible pour pratique en ligne ou hors ligne / le patient peut faire une démarche d’interdiction auprès des opérateurs de jeux : soit mesure temporaire soit définitive (pas de nouveau compte avant 3 ans)
• Protection des biens : sauvegardes de justice voire tutelle-curatelle à envisager

• Mesures d’interdiction volontaire : possible par inscription sur liste nationale des interdits de jeu, à l’initiative du joueur / valable sur tout le territoire français pour les casinos, cercles de jeux, sites internet français / durée non réductible de 3 ans puis tacitement reconduite jusqu’au lever via démarches entreprises par le patient

Addictions sexuelles

Généralités

• = HYPERSEXUALITÉ ou comportement sexuel COMPULSIF selon les auteurs
• Fréquence EXCESSIVE, croissante et NON CONTRÔLÉE d’un comportement sexuel, en règle générale conventionnel, persistant malgré conséquences négatives et souffrance du sujet
• EPIDÉMIOLOGIE

• Prévalence : 0,6-6% / grande majorité d’homme (5 hommes pour une femme)
• Débute souvent à l’adolescence / facteur de risque : abus sexuel dans l’enfance

Diagnostic

Diagnostic positif

• Motif de consultation est rarement l’addiction sexuelle (mais à rechercher en cas d’épisode dépressif caractérisé, de tentative de suicide, de maladie sexuellement transmissible) / un DÉLIT SEXUEL peut être à l’origine de la consultation
• HYPERSEXUALITÉ : associe des FANTASMES sexuels intrusifs, masturbation compulsive, recours à des partenaires sexuels MULTIPLES payés, relations extraconjugales, dépendance à la PORNOGRAPHIE, relations sexuelles non protégées
• CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

• Envie irrépressible de réaliser une activité sexuelle
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré conséquences négatives (infection sexuellement transmissible…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence des activités sexuelles pour ressentir mêmes effets comportementaux et psychologiques
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

Comorbidités médicales psychiatriques

• AUTRES COMPORTEMENTS ADDICTIFS associés ++ (alcool, toxiques, psychotropes…)
• Troubles de PERSONNALITÉ de tous types : associés dans 50% DES CAS / trouble déficit de l’attention-hyperactivité
• IMPULSIVITÉ fréquente / troubles de l’humeur, anxieux, hyperactivité souvent associés

Diagnostics différentiels

• Hypersexualité secondaire :
• A différencier des troubles des FONCTIONS sexuelles (mais associé à 50%, surtout si dysfonction érectile)
• A différencier des PARAPHILIES (mais hypersexualité peut y être associée : chez les pédophiles, les sadiques notamment)

• Trouble bipolaire ++ ou érotomanie / paraphilies (pratique déviante)
• Lésions des lobes temporal et/ou frontal / épilepsie / démence débutante
• Syndrome de Kleine Levin ou de Klüver-Bucy
• Maladie de Huntington / maladie de Wilson / sclérose en plaques
• Hyperandrogénie (± dopage)
• Consommation d’alcool, cocaïne, amphétamines
• Effets secondaires des agonistes dopaminergiques ou stimulation des noyaux gris centraux (maladie de Parkinson)

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• TCC : abord des distorsions cognitives, gestion du stress, estime de soi, relations aux autres… / groupes de soutien par les pairs / accompagnement de l’entourage

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif caractérisé, trouble obessionnel compulsif)
• Traitement médicamenteux : ISRS en complément de thérapie cognitivo-comportementale si nécessaire à doses proches du trouble obsessionnel compulsif
• Recherche d’infections sexuellement transmissibles possiblement associées

Achats compulsifs

Généralités

• Besoin irrésistible d’acheter des OBJETS SANS UTILITÉ directe pour la personne
• ÉPIDÉMIOLOGIE

• Prévalence générale : 1 à 8% de la population / femmes ++ (9 femmes pour 1 homme)
• Age de début ≈ 18 ans / moyenne d’âge entre 30 et 40 ans

Diagnostic

• CLINIQUE
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Signe cardinal : besoin irrésistible d’acheter des objets inutiles
• Tension intense au moment de l’achat + notion d’impériosité à dépenser
• Dimension addictive : plaisir intense au moment de l’achat / culpabilité au décours / achat effectué seul / irritabilité quand l’achat ne peut se réaliser
• Conséquences négatives : financières, personnelles, familiales, sociales
• Emotions négatives : tristesse / sentiment de solitude / irritabilité
• !! L’objet de l’addiction n’est pas la possession mais le pouvoir lié à l’acquisition

• Envie irrépressible d’acheter des objets
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré conséquences négatives (argent…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence de l’activité pour ressentir les mêmes effets comportementaux et psychologiques
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

• Fréquemment associé à : troubles de l’humeur (épisode dépressif caractérisé, dysthmie) / polyaddictions liés à l’usage de substance ou comportementales / troubles du comportement alimentaire (boulimie) / troubles anxieux
• Personnalités borderline, narcissique, obsessionnelle, antisociale + souvent associées aux achats compulsifs

• Episode maniaque ou hypomaniaque / trouble obsessionnel compulsif
• Collectionnisme avec investissement des objets
• Syndrome d’accumulation d’objets récupérés et non achetés

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Thérapie cognitivo-comportementale : s’inspirant des méthodes de soin pour les joueurs pathologiques
• Groupes de soutien / correction des croyances sur l’importance des objets…

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif, trouble obsessionnel compulsif)
• Prise en charge sociale : si formes très sévères, envisager mesures de protection (sauvegarde de justice…)
• Accompagnement de l’entourage

Addiction aux jeux vidéo

Généralités

• De + en + répandues récemment / + DE 14 HEURES DE JEU PAR SEMAINE chez les «gros joueurs»
• Jeux de type MMORPG (Massively Multiplayer Online Role Playing Game) sont les + à risque d’addiction
• EPIDÉMIOLOGIE

• Peu d’études / prévalence de 1-3% environ
• En 2012 : 55% de joueurs dans la population française

Diagnostic

• CLINIQUE
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• Diagnostics différentiels

• Absence de consensus concernant les critères diagnostiques. On retrouve :
• Dimension comportementale :
• Dimension psychologique : tristesse, agressivité, anxiété

• Envie irrépressible de joueur
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré conséquences négatives (emploi…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence des activités de jeu pour ressentir les mêmes effets comportementaux et psychologiques
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

• Trouble dépressif caractérisé ou trouble bipolaire
• Troubles anxieux (phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif)
• Troubles de personnalité (obsessionnelle, évitante, schizoïde)
• Trouble de déficit de l’attention/hyperactivité
• Dépendance aux substances psycho-actives (alcool, tabac, cannabis)

• Trouble délirant (schizophrénique)

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Individuelles : soutien / thérapie cognitivo-comportementale (effet démontré sur la baisse du temps passé à jouer)
• Groupes de soutien par les pairs (confrontation, travail sur l’insight)
• Thérapie familiale (si jeune âge des patients, difficulté d’autonomisation)

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif caractérisé, trouble obsessionnel compulsif)

Addiction à l’exercice physique

Généralités

• Socialement VALORISÉ / mais peut être l’objet de COMPORTEMENTS DÉVIANTS
• «Besoin de pratiquer une activité physique qui se traduit par un comportement de pratique EXCESSIVE, INCONTRÔLÉE, et par un SEVRAGE À L’ARRÊT DE L’EXERCICE»
• EPIDÉMIOLOGIE

• 3% de la population générale / 45-55% des pratiquants réguliers de sport
• Touche aussi bien les sportifs de haut niveau que les amateurs
• Facteurs de risque : pratique régulière d’un sport / troubles du comportement alimentaire associés

Diagnostic

• CLINIQUE
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Pas de consensus sur les critères diagnostiques. On retrouve :

• Envie irrépressible de pratiquer une activité physique
• Impossibilité de résister à cette envie, impossibilité de contrôler ce comportement une fois commencé
• Poursuite du comportement malgré des conséquences négatives (blessures…)
• Nécessité d’augmenter la fréquence des activités physiques pour ressentir les mêmes effets comportementaux et psychologiques (effet d’intention)
• Temps important passé au détriment d’autres activités
• Souffrance significative ou altération du fonctionnement

• Fréquemment associée aux troubles du comportement alimentaire (40%) / addictions avec substances (alcool, drogues / autres addictions comportementales
• Traits de personnalité associés : recherche de nouveauté, extraversion, perfectionnisme

• Causes IIre : épisode maniaque – hypomaniaque / troubles anxieux / trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDA/H)

Traitement

• PRISE EN CHARGE PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• PRISE EN CHARGE GLOBALE

• Thérapie cognitivo-comportementale : identification des effets secondaires de la pratique sportive excessive / identification et correction des distorsions cognitives (relatives à perception du corps)
• Objectif : retour vers une activité physique modérée et bénéfique pour la santé

• Traitement des comorbidités : prise en charge des comorbidités psychiatriques (épisode dépressif caractérisé..)
• Accompagnement de l’entourage