• REPÉRER, DIAGNOSTIQUER, ÉVALUER le retentissement d’une addiction aux médicaments psychotropes
• Indications et principes du sevrage thérapeutique
• ARGUMENTER l’attitude thérapeutique et PLANIFIER le suivi du patient

Addiction aux psychotropes

Généralités

• PROPRIÉTÉS DES BENZODIAZÉPINES : ANXIOLYTIQUE, SÉDATIVE, HYPNOTIQUE, myorelaxante, anticonvulsivante
• France : 2E PAYS CONSOMMATEUR européen d’hypnotiques et d’anxiolytiques
• Références médicales opposables pour améliorer la prescription :
• EPIDÉMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE

• Ne pas associer deux hypnotiques ou deux anxiolytiques
• Ne pas dépasser 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques, 2 à 4 semaines pour les hypnotiques
• Débuter à posologie la plus faible, rechercher posologie minimale efficace

• 22 benzodiazépines commercialisées en France en 2012
• 20% de la population française en a déjà consommé (dont 60% de femmes)
• Durée médiane de traitement : 7 mois / mais 50% des patients traités pour durée > 2 ans
• Augmentation de durée induit une perte d’effet du traitement avec tolérance, nécessité d’augmenter les doses…

• Addiction: système de la récompense « liking/wanting/learning » (dont le neurotransmetteur est la dopamine) / aire tegmentale ventrale & noyau accumbens + système d’autocontrôle
• Benzodiazépines : stimulation de voie dopaminergique, désinhibition des neurones à dopamine (comme l’héroïne, le cannabis) / sur aire tegmentale ventrale et sur les récepteurs GABA-A (effet de récompense + effet hypnotique)

Usages normal et mésusage des benzodiazépines

• INTOXICATION AIGUË
• USAGE À RISQUE

• En cas de prise de posologie supérieure aux doses habituellement prescrits : pour effets thérapeutiques (anxiolytiques..) en situation de perte d’effet ou pour intoxication médicamenteuse volontaire (tentative de suicide)
• Clinique : sédation / troubles de vigilance / ataxie / dysarthrie / ± coma avec dépression respiratoire

• = concerne tout usage de benzodiazépines en dehors des références médicales opposables car risque de complications° médicales psychiatriques et/ou non-psychiatriques, risque de dépendance et augmentation de mortalité :
• Effet secondaires possibles : somnolence, baisse de vigilance, troubles mnésiques, dysarthrie, ataxie (risque de chutes ++)

• Toute durée supérieure à celle recommandée / doses supérieures aux limites indiquées dans les références médicales opposables
• Toute prescription sans indication / toute prise hors prescription et suivi

Troubles addictologiques et apparentés

• USAGE NOCIF
• Dépendance

• Peut correspondre aux critères d’usage nocif parmi lesquels : troubles répétés de la vigilance, hospitalisations répétées pour intoxications, accidents répétés, conséquences comportementales, sociales, professionnelles répétées
• Contre-indications absolues : insuffisance respiratoire chronique ou aiguë / contre-indications relatives : myasthénie, syndrome d’apnée obstructive sommeil
• A éviter pendant la grossesse et l’allaitement/ si impératif: fractionner, faible doses

• = consommation avec dommages pour le sujet ou son environnement

Syndrome de sevrage

• = apparition de SIGNES NOUVEAUX dus à L’ARRÊT ou la DIMINUTION de prise
• A l’arrêt des benzodiazépines : effet REBOND, syndrome de SEVRAGE ou rechute
• Lors d’un arrêt brutal, lors de consommation à long terme
• Facteurs de risque de sévérité du syndrome de sevrage :
• Clinique
• Délai d’apparition et d’évolution

• Rapidité de diminution de posologie
• Consommation d’une posologie élevée de benzodiazépines
• Demi-vie courte d’élimination du médicament
• Existence d’une anxiété importante au début de l’arrêt
• Episode dépressif associé / consommation d’alcool ou d’autre substance associée

• Tremblements, anxiété, insomnie, céphalées / signes + spécifiques : confusion, hallucinations
• + rarement : troubles de vigilance, convulsions, incoordination motrice, coma

• Apparition possible pendant la réduction de posologie pouvant durer jusqu’à quelques jours après la dernière prise
• Atténuation progressive

Complications

• NON PSYCHIATRIQUES: décès par surdosage / ACCIDENT, agression / CHUTES (sujet âgé)
• PSYCHIATRIQUES : risque de TROUBLES ADDICTOLOGIQUES car souvent prescrites à sujets présentant déjà des troubles psychiatriques

• Usage prolongé : troubles cognitifs induits (à priori cela augmente la fréquence de survenue d’Alzheimer en cas d’usage prolongé)

• Usage prolongé : majoration de symptômes (dépression, anxiété, suicide) par effet de tolérance et perte d’effets thérapeutiques

Prise en charge

Prévention

• Amélioration de L’INFORMATION aux professionnels de santé (formation médicale initiale et continue, sur modifications de prescription et délivrance) & aux patients
• RESPECT DES RÉFÉRENCES MÉDICALES OPPOSABLES ++
• Elaboration et publication de RECOMMANDATIONS / encadrement de la prescription
• INFORMATION ET ÉDUCATION thérapeutique du patient ++
• Proposer des ALTERNATIVES aux benzodiazépines : psychothérapies…
• Prévention du SYNDROME de sevrage / à adapter selon le patient

Sevrage en cas de dépendance

• EN AMBULATOIRE ++ / rarement hospitalier :
• FACTEURS DE RISQUE DE SEVRAGE DIFFICILE : SIGNES de sevrage/ POSOLOGIES TRÈS ÉLEVÉES / consommation ALCOOLIQUE ou autre/consommation à visée anxiolytique/ insomnie sévère, détresse PSYCHOLOGIQUE, TROUBLES ANXIEUX mal traité (= facteur de risque de mésusage)
• MODALITÉS PRATIQUES

• Hospitalisation spécifique pour réaliser le sevrage : très rare, en cas de doses très élevées, insomnie rebelle, dépendance à l’alcool ou autre, troubles psychiatriques sévères, antécédent de syndrome de sevrage sévère, convulsions…
• Hospitalisation pour un autre motif : décision en concentration avec le médecin traitant et le patient

• Arrêt très progressif ++ (plusieurs semaines ou mois selon posologies et durées d’utilisation)
• Pas de schéma consensuel de décroissance (se discute selon la situation du patient)
• Peut se faire via médecine générale ou consultation spécialisée d’addictologie (CSAPA)
• Si complications ou comorbidités médicales : suivi renforcé à mettre en place / considérer prise en charge multidisciplinaire au cas par cas
• Objectifs du suivi :
• Suivi après arrêt du traitement à mettre en place / consultation dans les jours suivant la dernière prise de traitement, pour évaluer les symptômes liés à l’arrêt du traitement et donner une information claire sur les rebonds d’insomnie et/ou d’anxiété qui sont possibles
• Possibilité pour le patient de ramener ses boites de benzodiazépines non utilisées à son pharmacien pour réaliser le suivi
• Suivi ambulatoire régulier dans les premiers mois suivant l’arrêt

• Repérer syndrome de sevrage ou symptômes nouveaux (anxiété…)
• Evaluer adhésion au protocole d’arrêt
• Rechercher hausse des consommations associées (alcool, tabac…)
• Titrer la baisse de posologie : par exemple demander au patient de ramener les comprimés non utilisés
• Réaliser renforcement positif du patient s’il réussit à obtenir une baisse régulière de posologie

Stratégie de réduction des dommages et risques

• Objectif = ARRÊT COMPLET mais obtention d’une baisse de la posologie est déjà un résultat favorable (= facteur pronostique FAVORABLE à un arrêt ultérieur)
• Si échec de stratégie d’arrêt : encourager le patient à recommencer ultérieurement après évaluation des raisons de L’ÉCHEC
• Atteinte D’OBJECTIFS INTERMÉDIAIRES (baisse de fréquence des prises et doses moyennes, baisse des hospitalisations pour intoxication, disparition des signes de sevrage matinaux..) : en CAS D’IMPOSSIBILITÉ DE SEVRAGE à un moment donné ou si échecs répétés
• Dans certains cas, des mesures d’encadrement sont possibles :

• DÉLIVRANCE UNIQUE / PHARMACIE unique de délivrance / contrat avec un médecin CPAM…