1ÈRE CAUSE MORTALITÉ PRÉMATURÉE ÉVITABLE (MONDE)Tabac = plante

Fumées du tabac

• PRIMAIRE : inhalée lorsqu’on tire sur la cigarette
• SECONDAIRE : combustion entre 2 bouffées (toxique++). Participe au tabagisme passif
• TERTIAIRE : courant exhalé par le fumeur. Participe au tabagisme passif

Produits de la fumée

4000 composants

• NICOTINE
• PARTICULES DE LA FUMÉE
• GOUDRONS
• MONOXYDE DE CARBONE
• NITROSAMINES

• Shoot de 8 secondes au cerveau
• Addictif++ mais pas trop toxique
• Quantité auto-administrée variable
• Agit sur récepteurs nicotiniques périphériques & centraux (libération de dopamine dans le mésencéphale, addiction++ « récompense »)
• Drogue la plus puissante sur le marché : (licite et illicite)

• 0,3 microns
• Pénètrent dans tout arbre respiratoire et alvéoles pulmonaires = inflammation puis passage dans le sang
• Rôle dans la thrombose++

• Masse sèche de la fumée (benzopyrène++)
• Cancérigène

• Gaz toxique formé par une combustion déficitaire en 02
• Se fixe sur Hb et myoglobine = hypoxie
• Demi vie : 6h
• FDR ischémie
• Participe aux lésions endothéliales (pathos CV)
• Mesure dans air expiré : bon reflet de la consommation

• Cancérigènes
• Présentes dans le tabac/fumée AVANT combustion

CANNABIS idem, avec concentrations supérieures

épidémiologie

• 2013 : 16 millions de fumeur en France
• Entre 2005-2010 : passage de 31,4 à 33,7% (15-75 ans)

évolution prévalence (2005-2014)

Age moyen 1ère cigarette : 14 ans

Aspect psychologiques

Addiction

Impossibilité répétée de contrôler un comportement › poursuite de ce comportement en dépit des conséquences négatives

Non usage

Pas de consommation primaire ou secondaire

Usage simple

Consommation usuelle d’un produit sans qu’elle ne soit pathologique. 

Consommation modulable

Mésusage

Existence de risques / dommages / dépendance

Parmi mésusage on distingue :

Usage à risque :

Consommation substance pendant 1 an entrainant au moins une des conséquences suivantes :

• Incapacité de remplir les obligations majeures
• Prise de risque
• Transgression de la loi
• Poursuite de la consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux

Usage nocif :

Consommation répétée induisant des dommages physique, psychoaffectifs ou sociaux sans atteindre le seuil de dépendance physique ou psychique

• Caractère pathologique définit par : répétition de la consommation et dommages induits

Usage avec dépendance :

impossibilité de s’abstenir de consommer. Elle associe :

• Dépendance physique = tolérance
• Dépendance psychique (= craving) = besoin irrépressible de consommer
• Phénomène de sevrage à l’arrêt

Les critères d’abus de substance

• 1. Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures
• 2. Utilisation répétée d’une substance qui peut être dangereuse
• 3. Problèmes judiciaires liés à l’utilisation répétée de cette substance
• 4. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux causés ou exacerbés par les effets de la substance

Critères de dépendance

• 1. TOLÉRANCE = quantités augmentées pour obtenir effet désiré et/ou effet diminué si utilisation prolongée de la substance avec la même quantité
• 2. SYNDROME DE SEVRAGE (ou substance prise dans le but de soulager les symptômes de sevrage)
• 3. SUBSTANCE PRISE EN QUANTITÉ SUPÉRIEURE ou sur un laps de temps plus long
• 4. DÉSIR PERSISTANT d’obtenir la substance
• 5. TEMPS CONSIDÉRABLE passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, consommer ou récupérer ses effets
• 6. ACTIVITÉS SOCIALES, OCCUPATIONNELLES OU DE LOISIRS SONT ABANDONNÉES ou réduites à cause de l’utilisation de la substance
• 7. POURSUITE DE SON UTILISATION MALGRÉ LA CONNAISSANCE DE L’EXISTENCE D’UN PROBLÈME PHYSIQUE OU PSYCHOLOGIQUE déterminé ou exacerbé par l’utilisation de la substance.

ATTENTION La dépendance ne se définit ni par rapport à un seuil ou une fréquence de consommation ni par l’existence de dommages induits (= définition de l’usage nocif !!!)

Définition des troubles liés à l’usage d’une substance selon leur gravité

On additionne les critères de dépendance + d’abus de substance et en fonction du nombre de critères on peut définir la sévérité du trouble

• 2 à 3 critères = trouble léger
• 4 à 5 critères = trouble modéré
• > 6 critères = trouble sévère

La dépendance

évaluation de la dépendance

TABAGISME : maladie chronique liée à la dépendance à la nicotine.

Prise en charge d’un(e) fumeur(euse)

› CARACTéRISER LA CONSOMMATION DE TABAC

• ÉVALUATION DE LA DÉPENDANCE
• CONSOMMATION D'AUTRES PRODUITS PSYCHO-ACTIFS
• TROUBLES ANXIO-DÉPRESSIFS
• PRBOBLÈMES LIÉS AU POIDS

› évaluer la motivation à l'arrêt

› Le fumeur souhaite…

• … NE PAS MODIFIER sa consommation
• … RÉDUIRE sa consommation
• … ARRÊTER sa consommation

• Conseil minimal
• 5 R

• Entretien motivationnel
• Réduction de consommation associée à la prise de substituts nicotiniques
• Explorer l'ambivalence
• Augmenterla confiance dans ses capacités à changer de comportement

5R : Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetitions

Test de Fagerström +++++ + interrogatoire minutieux

Deux questions les plus importantes ++

• A. Nombre de cigarettes fumées par jour
• B. Délai en minutes entre le réveil et 1ère cigarette

0-2 : Non dépendant à la nicotine (pas besoins de substituts)3-4 : Faiblement dépendant5-6 : Moyennement dépendant7-10 : Fortement ou très fortement dépendant

Syndrôme de sevrage

• Dès l’arrêt du tabac, facteur de rechute principal
• Traduit manque nicotine++
• Tous les signes sont présents chez un même fumeur qui arrête

• Humeur dysphorique ou dépressive
• Insomnie
• Irritabilité
• Frustration, colère
• Anxiété
• Difficultés de concentration
• Fébrilité
• Diminution FC
• Augmentation appétit et/ou prise de poids

CRAVING : pulsion à consommer du tabac, c’est la dépendance psychologique et comportementale de la consommation tabagique. Dépend de l’environnement du fumeur++

Pathologies liées au tabac

2004 : 73 000 fumeurs mouraient prématurément (20 années + tôt)

Cancers

• Tabagisme ACTIF : 90% des cancers broncho-pulmonaires (40 000 nouveaux cas/an – 30 000 décès)
• Tabagisme PASSIF : 25% des cancers broncho-pulmonaires

+ cancers des VAS (bouche, pharynx, larynx, œsophage) : action synergique alcool + tabac

+ cancers de la vessie, pancréas, rein, col de l’utérus

EFFET SYNERGIQUE TABAC ET ALCOOL

Pathologies respiratoires

• BPCO ++++
• ASTHME : favorise exacerbations
• EMPHYSÈME
• BRONCHITE CHRONIQUE
• INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE

• 3,5 millions de personnes touchées (2/3 l’ignorent)
• 17 000 morts/ an
• Effet bénéfique du sevrage

Maladies Cardio-Vasculaires

22 000 décès / an

• HTA
• CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES (RISQUE X3)
• ARTÉRITE
• MALADIES CÉRÉBRO-VASCULAIRES

Relation tabac-athérome++ (CO entraine hypoxie de l’intima, ischémie, lésions endothéliales, vasoC à cause des catécholamines libérées)

Maladie coronaire & tabac entraine :

• Augmentation risque thrombotique
• Stimulation adrénergique par la nicotine
• VasoC hypoxique endothéliale
• Trouble métabolisme lipidique
• Effets arythmiques

Dermatologie

• RETARD CICATRISATION
• RETARD CONSOLIDATION OSSEUSE POST CHIRURGIE (pseudarthroses)
• KÉRATITE
• ACNÉ JUVÉNILE

Gynécologie

• ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
• BAISSE DE LA FÉCONDITÉ
• RCIU, MFIU
• GEU
• FAUSSE COUCHE

Autres pathologies

• DIGESTIVES : ulcère
• OCULAIRE : dégénérescence maculaire (cécité),
• AGUEUSIE, anosmie
• Coloration des dents, parodonthie, déchaussement des dents
• POLYGLOBULIE, polynucléose

Risques du tabagisme passif++

• Augmentation 25% risque cancer bronchique
• Augmentation 25% maladies CV (4/5 des victimes de tabagisme passif)
• Aggravation asthme/BPCO
• Augmentation risque infections respiratoires chez le nourrisson hautes (rhinopharyngites, otites) ET basses (bronchites, bronchiolites)
• X2 RISQUE MSN (tabac pendant la grossesse x2-3 MSN avec relation dose/effet)
• Augmentation RCIU

PEC dépendance au tabac

Conseil minimal d’arrêt

Toute consultation = occasion d’un conseil minimal (même pour ceux qui ne veulent pas arrêter)

Fumez-vous ? (si oui)

• VOULEZ-VOUS ARRETEZ ?

• NON : intervention brève - Évoquer les raisons pour continuer à fumer- Évoquer la disponibilité que vous pouvez offrir au patient pour en reparler quand il sera prêt à tenter un sevrage
• OUI : REDOUTEZ-VOUS L'ARRÊT ?

• NON - Proposer une discussion sur le tabagisme- Donner des informations sur les bénéfices d'un sevrage- Distribuer une brochure sur le tabagisme.
• OUI - Instaurer un climat de confiance- Proposer un discoursneutre et positif : "il est toujours possible d'arrêter de fumer"- Rassurer

évaluation consommation

Praticien évalue :

• Mode consommation : cigarette, roulé, chicha
• Age du début
• Durée en années
• Quantité (paquet-année)
• Consommation à l’intérieur ou non du logement
• Tentatives antérieures
• Nombre par jour ces derniers mois
• Taux CO expiré (<8ppm = normal)
• Tentatives arrêts et/ou réduction

évaluation dépendance

Fagerström, Interrogatoire, Sevrage, Craving

évaluation motivation

Interrogatoire + échelles visuelles analogiques

• Ceux qui souhaitent sevrage
• Ceux qui souhaitent réduction
• Ceux qui ne souhaitent pas de modification

évaluation des comorbidités

Evalue dépendance à d’autres produits (cannabis, alcool, psychotropes), ATCD psy, pathos CV et respiratoires.

DÉPRESSION : augmente risque de fumer et diminue chance de sevrage (mais son arrêt améliore l’état du patient)

Evaluation par le questionnaire HAD

Psychothérapie

Essentiel de la PEC !!En association avec un traitement nicotinique de substitution qui augmente les chances de réussite à 6 mois par rapport à une médication seule.

1. Entretiens motivationnels

• Etablir relation empathique patient/médecin
• Eviter confrontation
• Utiliser écoute active
• Mettre en valeur démarches antérieures
• Décrire le comportement tabagique
• Pointer son ambivalence
• Recherche situations à haut risque
• Apprendre à gérer envies de fumer
• Apprendre à gérer différemment les émotions
• Développement d’attitudes efficaces si « faux pas »
• Proposer vision positive des bénéfices à l’arrêt du tabac

2. Psychothérapie de soutien

3. Thérapie cognitivo-comportementale

4. Accompagnement téléphonique : ligne tabac info service

Aider le patient à anticiper les risques de rechutes en repérant toute pensée pouvant conduire à la prise de cigarette ainsi que les situations à risque

Traitements médicamenteux

SI DÉPENDANCE : traitement médicamenteux permettant de soulager les symptômes de sevrage, réduire le craving et préviendra les rechutes.

Substituts nicotiniques (TNS) = 1ère intention

Augmentent jusqu’à 70% les chances d’abstinence à 6 mois.

• Apports quotidiens de nicotine sous une forme différente du tabac.
• Dosage en fonction de la dépendance
• Diminuent les signes du sevrage
• Peuvent être prescrits chez les malades CV et au cours de la grossesse
• Plus efficaces que les placebo

Plusieurs formes :

• TRANSDERMIQUES (timbres ou patchs) = sur 24h ou 16h
• FORMES ORALES : Gomme à mâcher, comprimé à sucer, inhaleurs, sprays buccaux

LES FORMES ORALES PEUVENT ÊTRE ASSOCIÉES AUX PATCHS.

Traitement de 8 semaines

ES modérés et disparaissent après retrait du dispositif :

• Céphalées
• Hoquets
• Dysgueusie
• Nausées
• Dyspepsie
• Douleurs et paresthésies dans les tissus mous de la cavité buccale
• Stomatite
• Hypersécrétion salivaire
• Brûlures des lèvres
• Sécheresse de la bouche et/ou gorge

Traitement médicamenteux de 2nd intention

Pas d’efficacité supérieure en comparaison avec les substituts nicotiniques

Varénicline (Champix)

• Agoniste partiel des Rc nicotiniques
• Soulage les symptômes de manque 
• Réduire les effets de plaisir liés au tabagisme

Traitement 12 semaines

CI :

• Allergies
• Grossesse et allaitemment
• Insuffisance rénale sévère

ES : Troubles du sommeil, nausée, céphalées, épisode dépressif caractérisé, comportements suicidaires, hostilité, agitation

Bupropion (Zyban)

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et dopamine (catécholamines) Diminue les symptômes de sevrage

Traitement 7 à 9 semaines

CI :

• Insuffisance hépatique sévère
• Tumeur cérébrale 
• Epilepsie pré-existante même traitée
• Trouble bipolaire
• Anorexie boulimie actuelle ou ancienne
• Tout traitement abaissant le seuil épileptogène
• Sevrage alcool ou benzodiazépines < 6 mois
• Association IMAO

ES : Bouche sèche, nausées, réactions cutanées ou allergiques, insomnie, angoisse, vertiges, céphalées, épisode dépressif caractérisé, comportements suicidaires, convulsions, HTA, angor et/ou IdM

Combinaison de thérapies : meilleurs résultats

En monothérapie : Varénicline+++

Cigarette électronique

Batterie, atomiseur, cartouche avec e-liquide qui contient :

• Substances aromatiques variées
• Propylène glycol
• Glycérine végétale
• Additifs
• Nicotine (différentes concentrations)

PAS de combustion - Ne contient pas de substance cancérogène - Pas de CO - Pas de goudrons

Inconvénients potentiels :

• Pas plus efficace que substituts nicotiniques
• « RENORMALISE » acte de fumer
• « VAPOTAGE » : porte d’entrée vers tabagisme pour les jeunes ?

OUTIL D’AIDE au sevrage

Peut être COMBINÉ AUX SUBSTITUTS NICOTINIQUES POUR ARRET TABAC

Non recommandé chez femme enceinte et le non fumeur

Ne doit pas être utilisé dans les endroits non fumeurs

Conseils de bonne utilisation (OFT)

Suivi du sevrage

• QUALITÉ ET FRÉQUENCE IMPORTANT+++, permet de diminuer les récidives
• SEVRAGE RÉUSSI : sevrage total sur au moins 1 an

Il faut repérer

• SIGNES DE SEVRAGE (majore récidives, augmenter posologie substitut nicotinique)
• SITUATIONS À HAUT RISQUE RÉCIDIVE (rechutes dans le passé, augmenter les thérapies comportementales)
• PRISE DE POIDS
• MODE DE VIE ET ENVIRONNEMENT TABAGIQUE du fumeur+++

Le suivi régulier permet une diminution des récidives

• Surveillance de l’état psychique
• Surveillance de la consommation d’autres substances psychoactives
• Adaptation du traitement médicamenteux

RECHUTE DOIT ÊTRE DÉDRAMATISÉE : étape nécessaire dans l’apprentissage de la vie sans tabac, il faut valoriser efforts++

Suivi maintenu en vue d’une nouvelle tentative 

Prévention

Prévention dans le cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac (CCLAT)

Mesures

• INTERDICTION PUBLICITÉ (directe ou indirecte)
• AUGMENTATION DISSUASIVE ET RÉPÉTÉE DES PRIX
• PROTECTION CONTRE TABAGISME PASSIF
• EDUCATION & INFORMATION (avertissements sur les paquets)
• PAQUET NEUTRE

Loi Veil (1976), Loi Evin (1991) et Décret Bertrand (2006) : ont cassé expansion tabagisme.