REPÉRER, DIAGNOSTIQUER, ÉVALUER LE RETENTISSEMENT D’UNE ADDICTION au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse

CONNAÎTRE LES PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE (sevrage thérapeutique, prévention de la rechute, réduction des risques).

CONNAÎTRE LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION aux opiacés. Planifier le suivi du patient

ADDICTION AU CANNABIS

Généralités

Définitions

• Principe actif : DELTA9-TÉTRA-HYDRO-CANNABINOL (THC)
• AGIT SUR LES RÉCEPTEURS CANNABINOÏDES : régulent la transmission GABA et glutamatergique + potentialisent la libération de dopamine
• PAR ORDRE DE CONCENTRATION CROISSANTE EN THC : herbe (marijuana) > résine (haschisch) > huile
• Généralement FUMÉ EN CIGARETTE AVEC DU TABAC (mais aussi pipe, pipe à eau, ingéré…)

épidémiologie

• PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE : 1,4 millions de consommateurs réguliers en France (au moins 10 fois par mois)
• 17 MILLIONS DE PERSONNES en ont fait l'expérience au moins 1 fois dans leur vie (≈ 20%)
• SEX RATIO : homme ++ pour consommation régulière / à 17 ans : 45% ont déjà fumé du cannabis, autant chez la femme que chez l'homme

Diagnostic

Intoxication aiguë (« ivresse cannabique »)

Se développe en 15-20 minutes si fumé / quelques heures si ingéré

• EFFETS SUR 3-4H (+ longs si oral) / peuvent parfois persister ou réapparaître sur 12-24 h
• INTENSITÉ DES SYMPTÔMES dépend de la dose, méthode d'administration & caractéristiques individuelles de la personne (taux d'absorption, tolérance…)

Symptomatologie psychiatrique

• EUPHORIE MODÉRÉE ET SENSATION DE BIEN-ÊTRE ± suivies par sédation
• AUTRES SIGNES ASSOCIÉS ou présents isolément :

• Altération du jugement / retrait social temporaire / anxiété / jusqu'à idées de références ("effet parano")
• Sensation subjective de ralentissement du temps ou modification des perceptions sensorielles ± hallucinations possibles
• Altération de coordination motrice / troubles de l'équilibre / troubles de la mémoire à court terme / troubles de l'attention…

Signes généraux

• TACHYCARDIE / augmentation de l'appétit
• HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE / baisse de la salivation, bouche sèche

Autres troubles induits par le cannabis

Syndrome d'intoxication chronique

• ALTÉRATIONS DES PERFORMANCES COGNITIVES avec troubles de mémoire, troubles des fonctions exécutives, difficultés attentionnelles…
• "SYNDROME AMOTIVATIONNEL" : baisse des performances professionnelles-scolaires, indifférence affective, désinvestissement des relations sociales

Usage à risque

Complications possibles dès la 1e prise / pas de seuil en-deça duquel il y a peu-pas de risque › tout usage de cannabis constitue un mésusage (et correspond à un usage à risque en l'absence de trouble addictologique associé)

Troubles addictologiques

• Usage de cannabis NOCIF POUR LA SANTÉ (CIM-10 : cf. item 73)
• DÉPENDANCE au cannabis (CIM-10 : cf. item 73)

Complications

Complications addictologiques

Syndrome de sevrage

• 10-40% DES USAGERS / surtout si consommations importantes et régulières
• SIGNES : irritabilité, agressivité / anxiété, nervosité / impatience, incapacité à rester en place / humeur dépressive / troubles du sommeil (insomnie, cauchemars) / anorexie, perte de poids / au niveau physique : tremblements, douleurs abdominales, sudation, fièvre, frissons, céphalées…
• APPARAIT EN 24-72H APRÈS L'ARRÊT / maximaux lors de la 1e semaine, dure ≈ 2 semaines / les troubles du sommeil persistent parfois jusqu'à un mois

Syndrome confusionnel induit par l'intoxication au cannabis

• INSTALLATION EN QUELQUES HEURES-JOURS / évolution fluctuante
• PERTURBATION DE LA CONSCIENCE (baisse de conscience claire de l'environnement) / baisse de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention
• MODIFICATIONS COGNITIVES (déficit de mémoire, désorientation, perturbation du langage) ou survenue d'une perturbation des perceptions

Complications psychiatriques

Trouble psychotique induit par l'usage de cannabis

• Peut apparaître pendant ou peu après l'intoxication aiguë (jusqu'à 1 mois après)
• Symptomatologie classique/ traitement par arrêt de l'intoxication ± antipsychotique
• Gravité et risques évolutifs semblables à tout trouble psychotique bref : nécessité de surveillance ++

Schizophrénie

• Peut précipiter l'entrée dans la maladie chez sujets vulnérables (selon précocité des consommations, nature du cannabis, antécédents familiaux psychiatriques)
• Peut altérer l'évolution de la pathologie chez des sujets schizophrènes (aggravation des délires, augmentation du nombre d'épisodes et du nombre d'hospitalisations)

Troubles anxieux

Peut induire des attaques de panique ("bad trip") / elles sont parfois répétées jusqu'à former un véritable trouble anxieux généralisé

Troubles de l'humeur

• Risque relatif de dépression augmenté chez les usagers réguliers
• Usage de cannabis peut aggraver un trouble bipolaire existant (crise maniaque, inducteur de cycles rapides…)

Complications générales

Pulmonaires

Activité bronchodilatatrice immédiate & transitoire / bronchite chronique / cancer broncho-pulmonaire

Cardiovasculaires

• Augmentation du débit cardiaque et cérébral
• Hypotension artérielle / infarctus du myocarde
• Vasodilatation périphérique / bradycardie / rares artériopathies type Buerger

Néoplasiques

• Voies aéro-digestives si tabac associé
• Broncho-pulmonaire si cannabis exclusif

Ophtalmologiques

Photosensibilité / hyperhémie conjonctivale / mydriase inconstante

Traumatologiques

Troubles de coordination motrice, accidentogène (association à l'alcool) Traitement

Prévention

Prise en charge de la personne

• S'intéresse à l'histoire personnelle, prise en compte de l'environnement
• Qualité de la relation entre acteur de prévention & le consommateur
• Eviter tout discours moralisateur, jugement : favorise stigmatisation et exclusion

Objectifs

• Eviter la première consommation de substances psychoactives ou la retarder : agir sur les consommateurs précoces (prévention Ire)
• Eviter le passage à une dépendance (prévention IIre)
• Prévenir les risques et diminuer les dommages liés à la consommation (prévention IIIre)

Traitement des troubles spécifiques

Traitement d'une intoxication aiguë : symptomatique

• ANXIOLYTIQUE : en cas d'angoisse majeure, d'agitation (éviter benzodiazépines en 1e car risque addictif › préférer antihistaminiques de 1e génération)
• NEUROLEPTIQUES SÉDATIFS : en cas de symptômes psychotiques

Traitement d’un syndrome de sevrage : symptomatique

ANXIOLYTIQUES (éviter benzodiazépines en 1e › utiliser plutôt antihistaminique de 1e génération), antiémétiques, antalgiques (non opioïdes)

Prise en charge générale d'une addiction au cannabis

Prise en charge globale

SUIVI PLURIDISCIPLINAIRE : évaluation psychiatrique, médecine générale, sociale

• Prise en charge au long cours : démarche de soins (contrat de soins) / jamais dans l'urgence
• Stratégie d'aide au sevrage à adapter aux objectifs du patient

Psychothérapie

• TCC / entretien motivationnel / techniques de prévention de rechute
• Thérapies familiales multi-dimensionnelles (éducateur..) efficaces chez les jeunes

Prise en charge addictologique

BILAN DE LA DÉPENDANCE (histoire, parcours de soins antérieurs, co-dépendances)

Prise en charge des comorbidités

• Recherche et prise en charge des comorbidités psychiatriques et médicales
• Prise en charge des co-addictions

ADDICTION A LA COCAÏNE

Généralités

Définitions

Extraite des feuilles de coca (Amérique du Sud, Afrique de l'Est, Indonésie…)

2 FORMES :

• FORME CHLORHYDRATE (poudre blanche, consommée par voie nasale (sniff) ou par intraveineuse (injection))
• FORME BASE (cailloux, galettes, obtenues après adjonction de bicarbonate de soude (crack) ou ammoniaque (freebase) au chlorhydrate pour être inhalée (fumée) ou injectée)

épidémiologie

• Substance stimulante illicite la + utilisée en Europe
• Age moyen de 1e consommation : 22 ans / âge moyen à l'entrée au traitement : 33 ans
• Sex ratio : homme ++ (≈ 3-4 hommes pour 1 felle) / 400 000 personnes touchées en France

Diagnostic

Intoxication aiguë

Début des effets & effets dépendent de la dose, voie d'administration & des individus

Signes précoces :

• EUPHORIE (durant quelques minutes) / sensation de bien-être, augmentation de l'énergie / idées de grandeur / tachypsychie / désinhibition / hypervigilance / augmentation de la concentration / anorexie / éveil sensoriel / augmentation de l'intérêt et excitation sexuelle / insomnie
• TACHYCARDIE / hypertension artérielle / mydriase / pâleur cutanée

Phase d'euphorie suivie par phase transitoire (quelques minutes à quelques heures) de dysrégulation hédonique ("descente") : dysphorie / asthénie / irritabilité / perte de l'estime de soi / anxiété

Phase souvent gérée par la consommation d'autres toxiques (neuroleptiques, cannabis…)

Usage à risque de cocaïne

Complications possibles dès la 1e prise / pas de seuil en-deça duquel il y a peu-pas de risque › tout usage de cocaïne constitue mésusage (et correspond à un usage à risque en l'absence de troubles addictologiques)

Troubles addictologiques

Usage de cocaïne nocif pour la santé (CIM-10 : cf. item 73)

Dépendance à la cocaïne (CIM-10 : cf. item 73)

Complications

Syndrome de sevrage

Caractéristiques

• Apparaissant quelques jours après l'arrêt de la cocaïne/ pouvant durer plusieurs semaines
• Souvent gérés par les consommateurs par alcool, cannabis, opiacés, psychotropes…

Symptômes

• HUMEUR DYSPHORIQUE / asthénie / troubles du sommeil (hypersomnie)
• HAUSSE DE L'APPÉTIT / ralentissement psychomoteur / agitation

Complications psychiatriques

• EPISODE ET TROUBLE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ / tentatives de suicide
• EPISODES DÉLIRANTS AIGUS INDUITS (pharmaco-psychose) / attaques de panique induites
• PARANOÏA INDUITE PAR LA COCAÏNE / syndrome de recherche compulsive de crack

Complications générales

Cardiovasculaires

Syndrome coronarien aigu / troubles du rythme / dysfonction du ventricule gauche / dissection aortique / thromboses artérielles et veineuses

Neurologiques

AVC ischémique ou hémorragique / crises convulsives

Impact cognitif

• En aigu : amélioration artificielle et ponctuelle des capacités cognitives
• En chronique : altération des capacités attentionnelles, mnésiques, fonctions exécutives / atrophie des régions préfrontales et temporales

Pulmonaires

• Bronchospasme / pneumothorax / hémorragies
• Syndrome respiratoire aigu suite à l'inhalation de crack ou free base (crack lung)

ORL (si usage par voie nasale)

Lésions de cloison nasale, palais / infections naso-sinusiennes si lésions de cloison

Infectieuses

VIRALES (VIH, VHB, VHC) / BACTÉRIENNES (abcès locaux, endocardite, pneumopathies)

Association avec l'alcool

• = Facteur de risque de reprise des consommations de cannabis / augmentation de la consommation et de l'envie de consommer

• Augmente les risques d'infarctus du myocarde / arythmie cardiaque, cardiomyopathies / risque d'AVC / augmente le risque d'accident routier

Grossesse

• Retard de croissance intra-utérin / infarctus placentaires
• Syndrome de sevrage des nouveau-nés (crack bables)

Traitement

Prévention (cf. supra)

Traitement des troubles spécifiques

Traitement d'une intoxication aiguë

Symptomatique uniquement / pas d'antidote spécifique

Traitement d’un syndrome de sevrage : symptomatique

Eviter les benzodiazépines / prévoir entretiens motivationnels

Prise en charge générale d'une addiction à la cocaïne

• PRISE EN CHARGE GLOBALE (cf. supra)
• PSYCHOTHÉRAPIE (cf. supra)
• PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE
• PRISE EN CHARGE DES COMORBIDITÉS

• Prise en charge individuelle : la + utilisée & adaptée / prise en charge en groupe permet le renforcement de l'adéhsion aux soins
• Stratégie de réduction des risques : préférer voie intranasale, ne pas partager son matériel, éviter associations avec d'autres produits…

• Aucun médicament spécifique n'a l'AMM dans la traitement de la dépendance ou en prévention de rechute
• Travail sur l'alliance thérapeutique, accompagnement médico-social

• Recherche et prise en charge des comorbidités psychiatriques et générales
• Recherche de co-addictions

ADDICTION AUX AMPHéTAMINES

Généralités

Définitions

• AMPHÉTAMINE : speed, pilule, pill, pilou, peanut
• MÉTHAMPHÉTAMINE : speed, meth, crystal meth, ice, inta, yaba
• MDMA : ecstasy, méthylène-dioxy-méthamphétamine
• DROGUES DE SYNTHÈSE (élaborées en laboratoire) / comprimés à avaler ou poudres à sniffer
• RISQUE ADDICTIF PUISSANT / euphorisant, stimulant/ souvent couplées avec d'autres produits
• INHIBITEURS PUISSANTS DE RECAPTURE DE DOPAMINE, sérotonine & noradrénaline / effets pro-glutamate marqués › symptômes riches et variés

Epidémiologie

• PRODUCTION :
• Stimulants de synthèse les + consommés en Europe : 13 millions d'Européens ont essayé, 2 millions en ont consommé au cours des 12 derniers mois / 70% d'hommes / 1-10% de jeunes consommateurs
• Âge de 1e consommation : 19 ans / âge moyen entrée en traitement : 28 ans
• Trouble lié à l'usage d'amphétamines : 0,26% en Europe (addiction associée au sexe masculin, à l’âge jeune, à l’existence de troubles psychiatriques)

• Amphétamine : Europe (Pays-Bas, Belgique, Pologne, Bulgarie, Estonie, Turquie) ++

Diagnostic

Effets aigus d'une consommation

• VARIABLE SELON LES SUJETS / liés au renforcement sympathomimétique et monoaminergique
• Peuvent être : hausse de pression artérielle / tachycardie / dilatation des bronches / augmentation de la fréquence respiratoire / euphorie, sensation de bien-être / renforcement de confiance en soi / attention & concentration accrues / accélération du déroulement des pensées / augmentation du désir sexuel

• MÉTHAMPHÉTAMINE : effets puissants et durables, potentiel addictif encore + puissant / + rapidement et + complètement absorbée par le cerveau que l'amphétamine (3-5 minutes si drogue inhalée ou fumée, 20-30 minutes si avalée)
• ECSTASY : effets empathogènes (impression de pouvoir se mettre à la place de l'autre) ou entactogènes (besoin intense de contact physique) / délai d'action de 30-120 minutes selon les individus

Intoxication aiguë = urgence ++

• Par augmentation massive de la transmission monoaminergique (dopamine, noradrénaline, sérotonine ++)
• Hyperthermie maligne (cause de décès)
• Tableau de syndrome sérotoninergique

• Signes centraux : hyperthermie, agitation, confusion, crise épileptique, coma, mydriase avec réaction à la lumière conservée, sueurs profuses
• Signes périphériques : tachycardie, HTA, sudation, rhabdomyolyse, pâleur par vasoconstriction périphérique, nausées, vomissements

Intoxication chronique

• ATTEINTE PSYCHIATRIQUE
• ATTEINTE PHYSIQUE
• USAGE À RISQUE D'AMPHÉTAMINES

• Tolérance ++ (de survenue rapide) / risque addictif important en chronique ++
• Dyssomnie, anxiété, symptômes dépressifs, irritabilité sans épisode caractérisé
• Symptômes psychotiques transitoires avec hallucinations, troubles du comportement…

• Perte de poids (anorexigène) / affaiblissement du système immunitaire / lésions organiques (rein, estomac, intestin…)/ oedèmes pulmonaires/ troubles du rythème cardiaque / lésions cardiaques
• Assèchement des muqueuses / états d'épuisement / troubles du sommeil graves

Complications possibles dès la 1e prise / pas de seuil en-deça duquel il y a peu-pas de risque › tout usage d'amphétamines constitue un mésusage (et correspond à un usage à risque en l'absence de troubles addictologiques)

Troubles addictologiques

Usage d'amphétamines nocif pour la santé (CIM-10 : cf. item 73)Dépendance aux amphétamines (CIM-10 : cf. item 73)

Présence très fréquente de craving très intense (envie impérieuse et douloureuse de consommer)

Complications

Syndrome de sevrage

Caractéristiques

• Quelques jours après l'arrêt et peut durer plusieurs semaines (surtout si voie intraveineuse ou voie inhalée)
• Symptômes : dysphorie, asthénie intense, anhédonie, troubles du sommeil, troubles de la concentration ± véritable épisode dépressif caractérisé

Complications psychiatriques

• Episode et trouble dépressif caractérisé / troubles de l'humeur / risque suicidaire
• Episodes délirants aigus (pharmaco-psychose) / troubles cognitifs
• Troubles anxieux / attaques de panique induites

Complications générales

Cardiovasculaires

Infarctus du myocarde - coronaropathies / urgence hypertensive (dissection aortique…) / troubles du rythme cardiaque / œdème aigu pulmonaire / cardiomyopathies / hypertension pulmonaire si abus chronique

Neurologiques

AVC ischémique, hémorragie cérébrale / manifestations motrices extrapyramidales (tremor, mouvements choréiformes, hyperréflexie, bruxisme, trismus)

Vasculaires

• Insuffisance rénale aiguë (par rhabdomyolyse) / ischémie intestinale (colite ischémique) / coagulation intra-vasculaire disséminée
• Hépatotoxicité avec insuffisance hépatique aiguë / vascularites nécrosantes

Cutanéo-muqueuses :

Lésions dermatologiques, ORL et odontologiques avec la métamphétamine

Infectieuses :

VIH / hépatites / infections sexuellement transmissibles

Pronostic & évolution

Evolution volontiers chronique (surtout en cas de comorbidités psychiatriques et/ou addictives, de faible soutien social)

Difficulté d'accès aux soins

MORTALITÉ : usage excessif de méthamphétamine associée à sur-risque de mortalité (moins évident pour les autres mais entraînent une baisse globale de l'espérance de vie) / pas de sur-risque suicidaire à priori (il est uniquement lié aux troubles psychiatriques induits)

MORBIDITÉ : impact psychosocial majeur ++ (familial, professionnel, scolaire)

Traitement

Prévention (cf. supra)

Traitement des troubles spécifiques

Traitement d'une intoxication aiguë : symptomatique

Lutte contre l'hyperthermie, idées délirantes, agitation & complications médicales générales

Traitement d’un syndrome de sevrage : symptomatique

Neurlopetiques sédatifs ou antipsychotiques souvent utilisés / éviter benzodiazépines car haut risque addictif

Prise en charge générale

Prise en charge globale

Suivi pluridisciplinaire : évaluation psychiatrique, médecine générale, sociale

Prise en charge au long cours : démarche de soins (contrat de soins) / jamais dans l'urgence

Psychothérapie

TCC : meilleure technique dans l'addiction aux amphétamines (dépendance ++)

Prise en charge addictologique

• Aucun traitement n'a d'AMM pour le traitement de la dépendance / intérêt des interventions psycho-sociales ++ (services d'addictologie) : entretien motivationnel ++
• Prise en charge par un spécialiste ++ car difficulté des traitements psychotropes dans ce contexte (risque addictif) / longue durée des soins prévisibles

Prise en charge des comorbidités

Recherche et prise en charge des comorbidités psychiatriques et non psychiatriques / prise en charge des co-addictions

ADDICTION AUX OPIACéS

Généralités

Définitions

• OPIACÉS NATURELS (morphine) / semi-synthétiques (héroïne) / produits synthétiques ayant une action morphinique (codéine, méthadone chlorhydrate, oxycodone, fentanyl…)
• ACTIONS : analgésique, anesthésique, antidiarrhéique, antitussive
• Injectée le + souvent / fumée, sniffée si très pure, voire ingérés (comprimés, sirops)

Epidémiologie

• 180 000 consommateurs réguliers / 110000 sous buprénorphine, 50000 sous méthadone chlorydrate
• Sex ratio: 3 hommes pour 1 femme pour l’héroïne/ début de consommation: 17-23 ans / la prévalence diminue avec âge (surtout après 40 ans)
• Personnel médical : risque accru d’abus ou de dépendance aux opiacés (accès direct)

Diagnostic

Intoxication aiguë

Intensité des symptômes dépend de la dose & caractéristiques individuelles de la personne (taux d'absorption, tolérance, chronicité de l’utilisation..)

3 phases au niveau psychique :

• Sensation de bien-être intense et immédiat durant < 30 minutes en général ("flash")
• Somnolence, apathie pendant 2 à 5 heures
• Anxiété et troubles cognitifs (troubles mnésiques, troubles de l’attention)

Signes généraux si overdose

• DÉPRESSION RESPIRATOIRE (braydpnée, dyspnée de Cheynes-Stocke) / myosis serré
• HYPOTHERMIE / parfois coma stuporeux hypotonique aréflexique avec troubles cardiaques (bradycardie, hypotension, parfois troubles du rythme cardiaque jusqu’au choc cardiogénique)
• TROUBLES DIGESTIFS (nausées, vomissements, douleurs abdominales) / prurit

Usage à risque d'opiacés

Complications possibles dès la 1e prise / pas de seuil en-deça duquel il y a peu-pas de risque › tout usage d'opiacés constitue un mésusage (et correspond à un usage à risque en l'absence de troubles addictologiques)

Troubles addictologiques

Usage d'opiacés nocif pour la santé (CIM-10 : cf. item 73)

Dépendance aux opiacés (CIM-10 : cf. item 73)

Complications

Syndrome de sevrage

Caractéristiques

• Produits à courte durée d’action (héroïne) : 6 à 12 heures après la dernière dose
• A + longue ½ vie (méthadone chlorhydrate) : 2 à 4 jours après la dernière dose
• Symptômes aigus : durent 3-7 jours si ½ vie courte / jusqu'à 3 semaines si longue
• Anxiété, dysphorie, andéhonie, insomnie peuvent persister des semaines à mois suivant l’arrêt

Clinique

• GÉNÉRAUX : fièvre, frissons, tremblements, myalgies (± contractures musculaires) anorexie, douleurs abdominales, diarrhées, nausée-vomissement (risque de déshydratation, hypoglycémie…)
• NEUROVÉGÉTATIFS : bâillements, larmoiements, rhinorrhée, mydriase bilatérale, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle
• PSYCHIATRIQUES : anxiété (parfois majeure, avec attaques de panique), irritabilité, sensation de manque / envie de consommer (craving), insomnie avec agitation
• BIOLOGIQUE : hémoconcentration avec hyperleucocytose, hyperglycémie

Complications psychiatriques

• EPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉE ET TROUBLES ANXIEUX (aussi bien en aigu que plusieurs mois après arrêt)
• CO-ADDICTIONS ALCOOL, COCAÏNE, BENZODIAZÉPINES / troubles délirants induits par les opiacés (pharmaco-psychose)
• COMORBIDITÉS

• Troubles de personnalité antisociale, borderline, évitante retrouvés + fréquemment
• Etat de stress post-traumatique / trouble bipolaire / schizophrénie

Complications générales

Consommation intraveineuse

Marques d'injection, veines sclérosées aux membres supérieurs (voire atteinte des veines des lombes, cou, membres inférieurs selon le lieu d'injection) / lymphoedème des mains (syndrome de Popeye : si injection de Subutex)

• Complications infectieuses locales : cellulite, abcès, lymphangite
• Complications infectieuses générales : endocardite bactérienne / candidose ophtalmique ou articulaire / VHB / VHC (30% des consommateurs) / VIH (10% des usagers de drogue IV en France)

Consommation par voie nasale

Irritation de la muqueuse nasale jusqu’à perforation de la cloison, sinusites

Pour toutes les voies

• OVERDOSE ++ : coma par dépression respiratoire, myosis serré, abolition des réflexes ostéo-tendineux / surtout en post-sevrage, sortie d'incarcération ou d'hospitalisation après reprise de consommation/introduction trop rapide du traitement substitutif
• AMAIGRISSEMENT, LÉSIONS DENTAIRES / aménorrhée (pas toujours associée à l'infertilité : grossesse de découverte tardive à risque ++)
• CHEZ LA FEMME ENCEINTE : retard de croissance intra-utérin, risque de fausse couche spontanée (contraction musculaire lors des épisodes de sevrage)
• NOUVEAU-NÉS : syndrome de sevrage en opiacés (héroïne, moins fréquent avec buprénorphine)
• SOCIALES : drogue, vols, prostitution, trafic, incarcération… car dépendance majeure

Traitement

Prévention (cf supra)

Traitement des troubles spécifiques

Traitement du surdosage

• HOSPITALISATION EN URGENCE ± en réanimation (VVP, scope, réchauffement…)
• SURVEILLANCE RÉGULIÈRE (fréquence cardiaque, respiratoire, conscience, saturation en O2)
• Traitement spécifique par antagoniste des récepteurs morphiniques : NALOXONE
• VOIE INTRANASALE BIENTÔT DISPONIBLE / maintenu en IV tant que nécessaire (parfois plusieurs jours si intoxication par la méthadone)
• TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : dépression respiratoire (prise en charge par ventilation non invasive, voire intubation), …
• TRAITEMENT PRÉVENTIF DES COMPLICATIONS : diazépam IM si convulsions, ampoule de G30 en IVD si hypoglycémie (si prise d'alcool associée notamment), antibiothérpaie probabiliste sur point d’appel ou hyperthermie

• 0,4 – 0,8 mg en IVD toutes les 20 minutes jusqu’à reprise du rythme respiratoire / maximum 24 mg/12h

• BILAN INFECTIEUX : échographie transthoracique, radiographie thoracique, hémocultures, ECBU, sérologies VHB-VHC-VIH, prélèvements cutanés aux points d’injection, vaccination anti-tétanique au décours

Traitement d’un syndrome de sevrage : symptomatique

• Soit traitement de substitution opiacé : choix majoritaire
• Soit traitement uniquement symptomatique : très rare (nécessité médicale, choix du patient) › traitement simplement adapté aux symptômes du patient (antalgiques non opiacés, antiémétiques, anxiolytiques sans potentiel addictif…)

Traitement de la dépendance

• Seule substance pouvant être substituée pendant plusieurs mois ou années
• S'inscrit dans le cadre d'une DÉMARCHE DE SOINS GLOBALE (psychothérapie, prise en charge sociale, traitement des comorbidités…) avec prescription cadrée (car risque d'un usage détourné ++)
• CHLORHYDRATE DE MÉTHADONE : agoniste des récepteurs aux opiacés

• Indication : traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique
• Forme : sirop (5 à 60 mg par dose), gélules (1 à 40 mg par gélule)
• Prescripteur : sirop = prescription initiale en établissement de santé ou en centre de soins spécialisé, relais assuré en médecine de ville / gélule = prescription initiale semestrielle réservée aux médecins exerçant en centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou services spécialisés dans les soins aux toxicomanes / utilisée en relais de la forme sirop chez des patients traités depuis au moins 1 an et stabilisés
• Initiation du traitement : initiation uniquement sous la forme sirop / 1e dose quotidienne de 20-30 mg selon le niveau de dépendance physique & administrée > 10 heures après la dernière prise d’opiacés

• Posologies : posologie d’entretien obtenue par augmentation de 10 mg par semaine (habituellement dose totale entre 60 & 100 mg/j) / des doses supérieures sont parfois nécessaires / le traitement est administré en prise unique 1 fois par jour

• BUPRÉNORPHINE (Subutex®) : agoniste partiel des récepteurs aux opiacés
• ASSOCIATION BUPRÉNORPHINE-NALOXONE (Suboxone®)

• Indication : traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique
• Forme : comprimés sublinguaux à 0.4, 2 ou 8 mg par comprimé
• Prescripteur : tout médecin
• Initiation du traitement : 0,8 à 4 mg/j/ au moins 4 heures après la dernière prise de stupéfiant ou à l’apparition des 1e signes de manque puis augmentation par paliers de 1 à 2 mg/j
• Posologies : posologie adaptée individuellement à chaque patient & ajustée par augmentation progressive des doses jusqu’à dose minimale efficace / posologie moyenne d’entretien de 8 mg/j, jusqu’à 16 mg/j (posologie maximale) parfois nécessaire

• Indication : traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique
• Forme : comprimés sublinguaux à 2 ou 8 mg par comprimé
• Prescripteur : tout médecin
• Initiation du traitement : 2 à 4 mg/j / 1e dose administrée au moins 4 heures après dernière prise de stupéfiant ou à l’apparition des 1e signes de manque puis augmentation par paliers de 2 mg/jour
• Posologies : posologie adaptée individuellement à chaque patient & ajustée par augmentation progressive des doses jusqu’à dose minimale efficace (correspondant cliniquement à l'absence de signes de manque) / posologies d’entretien d'≈ 8 mg/j, jusqu’à 24 mg/j (posologie maximale) parfois nécessaire

• MODALITÉS DE PRESCRIPTION
• STRATÉGIE DE RÉDUCTION DES RISQUES ET DES DOMMAGES (RDRD)
• OBJECTIF : diminution des risques et dommages liés à l'usage + des pratiques sexuelles liées / par réponse médico-sociale et communautaire › Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour les Usagers de Drogues (CAARUD), Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA)
• ELÉMENTS :

• Sur prescription sécurisée / nom, posologie & durée de traitement écrits en toutes lettres, mention obligatoire du nom du pharmacien sur la prescription
• Durée de la prescription : 14 jours pour la méthadone chlorhydrate (28 jours pour les gélules) / 28 jours pour la buprénorphine, buprénorphine-naloxone
• Délivrance : fractionnée par épisodes de 7 jours sauf mention expresse du prescripteur : « délivrance en une seule fois »

• Accueil sans condition des usagers quelle que soit leur situation
• Contact avec les populations ne voulant/pouvant interrompre l'usage
• Informer les personnes sur les risques associées et leur prévention
• Distribution et promotion de matériels de prévention de la transmission infectieuse (seringue jetable…)
• Ouverture de salles de consommation à moindre risque dans grandes villes / récupération du matériel de consommation usagé
• Favoriser accès et droits aux soins, orienter vers dispositifs spécialisés
• Favoriser soutien via action de groupes d'entraide

Prise en charge générale d'une addiction aux opiacés

Prise en charge globale

• SUIVI PLURIDISCIPLINAIRE : évaluation psychiatrique, médecine générale, sociale
• PRISE EN CHARGE AU LONG COURS : démarche de soins (contrat de soins) / jamais dans l'urgence sauf grossesse : traitement de substitution à instaurer en quelques jours
• STRATÉGIE D'AIDE AU SEVRAGE à adapter au patient

Psychothérapie

TCC / entretien motivationnel / techniques de prévention de rechute

Prise en charge addictologique

Bilan de la dépendance (histoire, parcours de soins antérieurs, co-dépendances)

Prise en charge des comorbidités

Recherche et prise en charge des comorbidités psychiatriques et non psychiatriques / prise en charge des co-addictions

AUTRES DROGUES : GBH, KéTAMINE, HALLUCINOGèNES

Généralités

Définitions

• Drogues dont la consommation augmente régulièrement (« designer drugs, party drugs, club drugs, legalhighs ») / souvent mélange de substances, dont l’analyse est difficile sur les répercussions à court, moyen et long terme
• HALLUCINOGÈNES : diéthylamide d'acide lysergique (LSD : cristaux transformés en liquide, incolore, inodore, goût légèrement amer) / champignons hallucinogènes
• GHB : y-hydroxy-butyrate = G, GH, jus : poudre, capsules ou liquide incolore & inodore / ± goût salé et savonneux; disparait si mélangé à une boisson sucrée / GBL : y-butyrone-lactone
• KÉTAMINE (K, Ket, spécial K, vit. K) : poudre, liquide, + rarement en comprimés ou capsules

Epidémiologie

• LSD : 0 à 5,4% de prévalence au cours de la vie de consommation en Europe (15-34ans)
• Champignons hallucinogènes : 0,3 à 8,1% sur vie entière
• GHB et kétamine : consommation très inférieure à celle de l'ecstasy

Diagnostic

Intoxication aiguë

Hallucinogènes

• Hallucinations / distorsions perceptuelles / agitation
• Mydriase / nystagmus / hyperthermie
• Tachycardie / hypertension artérielle / polypnée

GHB / GBL

Effets dose-dépendants / absorption orale rapide / effets au bout de 15 minutes / durée de 3-4 heures

• EUPHORIE/ désinhibition aphrodisiaque (envie, désir sexuel)
• ALTÉRATION DU NIVEAU DE CONSCIENCE / perte de contrôle
• RELAXATION, SOMMEIL / améliore les effets négatifs des autres drogues
• Pas de phénomène de "descente" si pris isolément
• NAUSÉES-VOMISSEMENTS / sensation ébrieuse / hyperthermie
• TROUBLES DU COURS DE LA PENSÉE / troubles d'élocution / incapacité à prendre des décisions
• OVERDOSE : effets physiques aigus (bradypnée, apnée, ataxie, vertiges, asthénie, diplopie, mydriase)

Kétamine

Durée de 2 à 4h

• Dépersonnalisation, déréalisation, expériences de mort clinique, flashback, anxiolytique, désinhibition
• K HOLE : trous noirs avec troubles cognitifs, troubles du comportement, hallucinations et cauchemars (≈ bad trip du LSD)
• Dépression respiratoire modérée et transitoire
• Retard prolongé du réveil / coma / attaques de panique

Troubles addictologiques liés aux hallucinogènes / GHB / kétamine

Usage nocif pour la santé (CIM-10 : cf. item 73)Dépendance (CIM-10 : cf. item 73)

Complications

Syndrome de sevrage

Hallucinogènes

• Hallucinations géométriques / flashs de couleurs
• Fausses perceptions de mouvement (en périphérie du champ visuel)

GHB

1 à 6h après la dernière prise / pic au cours des 24 premières heures / dure jusqu'à 14 jours

• Agitation / hallucinations (visuelles, auditives) / anxiété
• Trouble psychotique bref / trouble dépressif caractérisé
• Insomnie / confusion / trémor
• Tachycardie / hypertension artérielle

Kétamine

Pas de syndrome de sevrage spécifiquement décritAnxiété / tremblements / palpitations

Complications psychiatriques

• Attaques de panique / épisode dépressif caractérisé / troubles cognitifs…
• Passage à l'acte hétéro ou auto-agressif / trouble psychotique bref / "bad trip"

Complications générales : non spécifiques

• ÉTAT GÉNÉRAL : AEG / anorexie / amaigrissement / baisse de la libido…
• CARDIOVASCULAIRES : palpitations / tachycardie…
• NEUROLOGIQUES : trismus / acouphènes / crises d'épilepsie…

Traitement

Prévention (cf supra)

Traitement des troubles spécifiques

Traitement d'une intoxication aiguë : symptomatique

BENZODIAZÉPINE : en cas d'angoisse majeure, d'agitation ou de convulsions

NEUROLEPTIQUES SÉDATIFS : en cas de symptômes psychotiques

Évoquer possible trauma crânien sous-jacent / parfois intoxications mixtes

Traitement d’un syndrome de sevrage : symptomatique

Anxiolytiques, antiémétiques, antalgiques…

Traitement de la dépendance

• Dépendance fréquente en cas d'usage chronique
• Pas de traitement de substitution spécifique
• Prise en chareg multimodale, traitement médicamenteux symptomatique, TCC…

Prise en charge générale (mêmes principes que les autres drogues)

ADDICTION AUX NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHESE

Généralités

Définitions

• Nouveaux produits de synthèses (NPS) fabriqués en Chine, en Inde depuis ≈ 10 ans
• Comprennent :
• Conditionnés et commercialisés sous les termes d'euphorisants légaux, végétaux, sels de bain, engrais pour plantes, encens, produits pour la recherche chimique…
• Consommés pour leurs effets psychoactifs mimant les substances illicites de type cocaïne, opiacés…
• Vente de nouveaux produits de synthèse essentiellement sur Internet / classés comme stupéfiants en France depuis 2009 (toute molécule dérivée de la cathinone, ses sels et stéro-isomères sont considérés comme stupéfiants)

• Cathinones (3M : méphédrone, méthylènedioxypyrovalérone (MPDV), méthylone… / 4-MEC, alpha-PVP, NRG…) / dérivés de la cathinonenaturelle (alcaloïde psycho-stimulant contenue dans les feuilles de khat / voie orale (drop), intranasale, IV (slam), inhalée, intrarectale (plug) / effets ≈ amphétamines, MDMA, cocaïne
• Cannabinoïdes de synthèse (Spice, Spice Diamond…) / voie inhalée

Epidémiologie

• MAL CONNUE / début d'identification en France en 2008 (les + connus MDPV, 4-MEC / cannabinoïdes de synthèse = 50% des ventes / chaque année nouvelles drogues identifiées)
• TERRAIN : milieu homosexuel (fêtes sexuelles avec injection intraveineuse : slam) / milieu alternatif musical / sujets avec addiction à la cocaïne et/ou aux amphétamines / usagers occasionnels de drogues

Diagnostic

Intoxication aiguë

Cannabinoïdes de synthèse

• Action ≈ cannabis / durée + courte des effets (≈ 6 heures)
• Effets recherchés : euphorie / sociabilité / anxiolyse / relaxation / stimulation
• Début des effets 10 minutes après conso : tachycardie / hyperhémie conjonctivale / xérostomie / altération de perception, de l'humeur / hallucinations psychosensorielles / euphorie, bien-être / troubles sensoriels divers (visuel, tactile, auditif) / sentiment de ralentissement du temps

Cathinones de synthèse

• Effets recherchés : euphorie / augmentation de sociabilité / empathie / performance sexuelle / augmentation des capacités au travail
• Méphédrone : effets de 2-5h heures, ≈ méthamphétamine
• 4-MEC : effets proches de la méphédrone
• MDPV : effets de 2-7 heures, proches de la cocaïne
• Méthyldone : effets proches de la MDMA (euphorie calme, empathie)
• NRG : mélange de cathinones avec effets psychoactifs potentialisés

Troubles addictologiques liés aux nouveaux produits de synthèse

• Usage nocif pour la santé (CIM-10 : cf. item 73)
• Dépendance (CIM-10 : cf. item 73)

Complications

Complications des cannabinoïdes de synthèse

• PSYCHIATRIQUES : rêves vifs, non plaisants / hallucinations / anxiété / agitation / délire aigu / paranoïa induite / troubles mnésiques / épisode dépressif caractérisé
• NON PSYCHIATRIQUES : tachycardie (dure 2-4 heures) / convulsions / confusion / troubles de coordination motrice / dépression respiratoire / douleurs diffuses / syndrome coronarien aigu / rhabdomyolyse / insuffisance rénale aiguë / surdosage / décès…
• SEVRAGE : tension intérieure, cauchemars, sueurs, céphalées, nausées, tremblements…

Complications des cathinones

• PSYCHIATRIQUES : anxiété / hallucinations / paranoïa induite / insomnies / troubles cognitifs / idées suicidaires / attaques de panique prolongées / délire aigu / épisode dépressif caractérisé
• NON PSYCHIATRIQUES : nausées-vomissements / céphalées / vertiges / troubles de vision / hyperthermie / mydriase / bruxisme / tachycardie / douleurs thoraciques / hypertension artérielle / syndrome coronarien aigu / confusion / convulsions / tremblements, syndrome extrapyramidal / hyponatrémie / rhabdomyolyse / syndrome sérotoninergique / décès…
• ADDICTOLOGIQUE : méphédrone : risque de craving, de tolérance (comme pour les amphétamines) / MDPV : dépendance / syndrome de sevrage : comprend humeur triste, anxiété, troubles du sommeil, anhédonie, anergie, asthénie, troubles de concentration, palpitations, céphalées / craving, anhédonie, anergie : peuvent durer plusieurs semaines
• COMPLICATIONS DU SLAM : abcès au point d'injection / atteinte veineuse / troubles de coagulation par toxicité du produit / anomalies de cristallisation des produits / VIH si conduite à risque

Traitement

Prévention

• Campagne d'information et de sensibilisation du grand public et praticiens de santé
• Système d'alerte précoce de l'UE : réponse rapide à l'émergence de nouvelles drogues
• Psychonaut Web Mapping Project : cartographie des nouvelles drogues, stratégies d'identification et d'amélioration de leur connaissance

Traitement des troubles spécifiques

• Aucun traitement spécifique
• POUR TOUS LES NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE

• Traitement pharmacologique symptomatique (non spécifique : anxiolytiques…)
• Utilisation de stratégies motivationnelles et comportementales (= cocaïne)
• Traitement des complications /comorbidités psychiatriques et somatiques
• Prise en charge des comorbidités addictives
• Stratégies de réduction des risques et dommages (slam)