Ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du fœtus et des annexes (liquide amniotique, placenta et membranes) hors du ventre de la mère

Lors de l’accouchement, le fœtus doit franchir 3 obstacles :

• LE COL DE L’UTÉRUS : fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des contractions utérines
• LE BASSIN MATERNEL +++ (principal obstacle) :
• LE PÉRINÉE : C’est l’expulsion
• LES CONTRACTIONS UTÉRINES SONT LE MOTEUR DE L’ACCOUCHEMENT, renforcées par la poussée abdominale maternelle
• LE TRAVAIL COMPORTE 3 ÉTAPES :

Anatomie

BASSIN OSSEUX

Généralités : Anneau ostéo-articulaire symétrique composé :

• 4 PIECES OSSEUSES / 4 articulations très peu mobiles
• 2 OS COXAUX
• SACRUM
• COCCYX / 2 articulations sacro-iliaques
• Symphyse pubienne
• Articulation sacro-coccygienne

Ceinture pelvienne :

entonnoir à grande base supérieure qui fait communiquer la cavité abdominale avec le pelvis au travers du détroit supérieur (DS)

Bassin osseux séparé en 3 étages :

• ORIFICE D’ENTRÉE : Détroit supérieur à considérer comme un cylindre
• EXCAVATION : dimensions très supérieures aux dimensions de la tête fœtale
• ORIFICE INFÉRIEUR À GRAND AXE SAGITTAL : détroit moyen + détroit inférieur

Repères anatomiques

• DÉTROIT SUPÉRIEUR : Cylindre de l’engagement de Demelin : la présentation est dite « engagée » dès que le plus grand diamètre (= diamètre bipariétal) a franchi le plan du détroit supérieur ++++++
• LIMITES ANATOMIQUES 

• Limite supérieure
• Limite inférieure

• En avant : Bord supérieur de la symphyse pubienne
• En arrière : Promontoire

• Latéralement : Ligne innominée
• En avant : point rétropubien de la symphyse pubienne
• En arrière : face antérieure de la première pièce sacrée

Particularités anatomiques

• Promontoire surplombe la symphyse pubienne de 8 à 9,5 cm
• Le détroit supérieur est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire
• Le détroit supérieur est orienté en arrière et en bas (il vise l’interligne sacro-coccygien)

Excavation pelvienne « petit bassin » Descente + rotation

• LIMITES ANATOMIQUES
• PARTICULARITÉS ANATOMIQUES

• Limite antérieure : Face postérieure du pubis
• Limite postérieure : Face antérieure du sacrum et du coccyx
• Limite supérieure : Détroit supérieur
• Limite inférieure : Détroit moyen

• Section circulaire de diamètre constant dans tous les plans (12 cm)
• Détroit moyen : à la jonction des 2/3 supérieurs et du 1/3 inférieur dans un plan oblique passant par les 2 épines sciatiques

La mesure principale du détroit inférieur est le diamètre bisciatique (tendu entre les 2 épines sciatiques)

Détroit inférieur

Limites anatomiques : Prisme triangulaire

• FACE SUPÉRIEURE : Plan du détroit moyen
• FACE ANTÉRIEURE
• FACE POSTÉRIEURE

• Oblique en bas et en arrière
• Joint le bord inférieur du pubis aux ischions en suivant les branches ischio-pubiennes

• Oblique en haut et en arrière
• Correspond aux 2 ischions + pointe du coccyx

La mesure principale du détroit inférieur est le diamètre bi-ischiatique (tendu entre les 2 tubérosités ischiatiques)

BASSIN MOU

Bassin mou composé par

• VAGIN
• DIAPHRAGME PELVI-PÉRINÉAL (hamac musculo-tendineux) composé :

• Plan profond : fibres releveur de l’anus + muscles ischio-coccygiens + grand ligament sacro-sciatique
• Plan superficiel : muscles du périnée superficiel

Particularités anatomiques

• Ces éléments se laissent distendre comme un tube ouvert en avant et en haut
• Forme d’une boutonnière médiane antéro postérieure

Mobile fœtal : ovoïde à 2 pôles (pelvien et céphalique)

tete fœtale

Forme ovoïde

• PETITE EXTRÉMITÉ : Menton
• GROSSE EXTRÉMITÉ : occiput

Anatomie

• SUR LA LIGNE MÉDIANE : suture longitudinale
• BRANCHEMENT DE 2 SUTURES TRANSVERSALES sur la suture longitudinale
• AUX CROISEMENTS DE CES SUTURES : 2 fontanelles

• Antérieure
• Postérieure

• Fontanelle antérieure : bregma ou bregmatique
• Fontanelle postérieure : lambda ou lambdoïde

corps fœtal

Utérus gravide

Composé de 3 parties

Corps

• Forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure à la fin de la grossesse
• Axe dépend de la tonicité de la paroi abdominale antérieure

Segment inférieur

Portion propre à la gravidité

Col

Composé de 2 orifices (interne et externe)

Orientation

• CHEZ LA FEMME EN DÉCUBITUS : l’axe de la poussée utérine est un peu incliné vers l’avant par rapport au détroit supérieur
• DANS LE PLAN FRONTAL

• Utérus fréquemment incliné du côté droit
• Subissant un mouvement de rotation sur son axe vertical
• Sa face antérieure est dirigée en avant et à droite

Composé de 3 tuniques

SÉREUSE: Péritoine (se clive facilement au niveau du détroit inférieur)

MUQUEUSE : Transformée en caduques lors de la grossesse

MUSCULEUSE OU MYOMÈTRE :

• Fibres musculaires lisses circulaires externes et internes
• Couche plexiforme dont les faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux

• Renforcement des couches circulaires par des faisceaux minces et discontinus
• Sur utérus rétracté : les couches musculaires se plissent en accordéon

• Leur rétraction efface la lumière des vaisseaux : réduction de l’hémorragie de la délivrance normale (phénomène des ligatures vivantes)

Contractions utérines

FORCE MOTRICE DE L’ACCOUCHEMENT

• Dilatation du col
• Traversée de la filière pelvienne par le fœtus

Moyens d’étude

Enregistrement simultané des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal

Tocographie externe

• GRÂCE À UN CAPTEUR EXTERNE
• PERMET D’OBTENIR : Durée et fréquence des contractions utérines

Tocographie interne 

• Via un cathéter dans la cavité utérine introduit par voie transcervicale (il peut être intra ou extra amniotique selon que les membranes soient rompues ou non).
• PERMET D’OBTENIR : Tonus de base et pression intra-utérine

Rôles et effets de la contraction utérine

Formation et ampliation du segment inférieur

GÉNÉRALITÉS :

• Segment inférieur : formation temporaire n’apparaissant qu’au 3ème trimestre de grossesse
• Entre le corps et le col aux dépends de l’isthme utérin
• En fin de travail : mesure 10 cm / épaisseur de qq millimètres
• Peu vascularisé
• Limité en haut par la zone de décollement du péritoine vésico-utérin

RÔLE :

• Recueillir la force de contraction utérine et la diriger vers le col
• Intérêt chirurgical : Zone d’incision des césariennes segmentaires transversales

Effacement et dilatation du col utérin

NORMALEMENT :

• Col utérin fermé

Lors des CU :

• EFFACEMENT : Disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur
• DILATATION : Elargissement jusqu’à dilatation complète (10 cm)

Formation de la poche des eaux

GÉNÉRALITÉS :

• Décollement des membranes au cours du travail
• Poche des eaux : portion des membranes découverte par la dilatation du col

RÔLE :

• PROTECTION
• MÉCANIQUE : aide à la dilatation cervicale

• Œuf : contre l’infection
• Fœtus : contre le traumatisme

Effets des CU dur le mobile fœtal

Franchissement des étages de la filière pelvi-génitale :

• Détroit supérieur
• Excavation pelvienne
• Détroit inférieur
• Périnée

ACCOUCHEMENT NORMAL ET DELIVRANce

Définitions

ACCOUCHEMENTEnsemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion des annexes et du fœtus - Après 30 SA

ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE (NORMAL)Expulsion de l’enfant par voie basse

ACCOUCHEMENT DYSTOCIQUEImpossibilité ou difficultés d’accouchement par voie basse

ACCOUCHEMENT PREMATUREAvant 37 SA

DATE DU TERME- Date du premier jour des règles + 10 jours + 9 mois = 40,5 semaines d’aménorrhée - Date présumée de l’accouchement (intérêt de l’échographie avant 20 SA)

Les différents stades du travail

DEFINITION DU TRAVAIL : contractions utérines + modifications du col

Généralités

• Depuis le début du vrai travail jusqu’à la dilatation du col utérin
• Souvent précédé par la PERTE D’UN « BOUCHON MUQUEUX » : écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve
• DURÉE
• SURVEILLANCE

• Multipare : 2 à 10h
• Nullipare : 6 à 18h

• Toutes les heures
• Paramètres reportés sur un graphique : le partogramme

Physiologie

CONTRACTIONS UTERINES DU TRAVAIL

• SIGNES CLINIQUES EN FAVEUR 
• A LA PALPATION ABDOMINALEAppréciation de la qualité des contractions : corps utérin se durcit, son grand axe se redresse et se rapproche de la paroi abdominale
• LUTTE CONTRE LA DOULEUR : analgésie péridurale +++

• Involontaires
• Intermittentes et rythmées (chaque contraction étant précédée d’une période de repos)
• Progressives (dans la durée et intensité) > 2 par 10 minutes
• Totales et douloureuses

etat de la poche des eaux

• Il est important de noter la COULEUR DU LIQUIDE AMNIOTIQUE lors de la rupture des membranes !
• RUPTURE AVANT TOUT TRAVAIL Elle est dite prématurée
• SANS INTERVENTION EXTÉRIEURE Elle est dite spontanée
• PROVOQUÉEElle est dite artificielle
• Peut aider à la marche du travail

• TempestiveLorsqu’elle se produit à dilatation complète
• IntempestiveLorsqu’elle se produit avant dilatation complète

description des modifications du col

• MODIFICATIONS DU COL
• PRÉCISIONS SUR L’OUVERTURE

• Effacement = raccourcissement
• Centrage
• Ramollissement
• Ouverture

• Préciser par la courbe de Friedman (forme sinusoïdale)
• 3 phases

• PHASE DE LATENCE : Jusqu’à 2 – 3 cmSuccède à l’effacement (réduction longueur + épaisseur) ou en parallèleLa plus longuePrimipare : 8,6 h (peut aller jusqu’à 20h)Multipare : 5,3h (peut aller jusqu’à 14h)
• PHASE ACTIVE : Jusqu’à 8 cmVitesse de dilatation : 1,5 - 3cm/h. Ne doit pas descendre en dessousPrimipare : 1 cm/hMultipare : 1,5 cm/h
• PHASE DE DECELERATION Au delà de 8cm correspond à la deuxième phase du travail

Examen clinique

Interrogatoire

• ANTÉCÉDENTS (médicaux et chirurgicaux)
• ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES
• GESTITÉ
• PARITÉ
• DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE
• EXAMENS PRÉNATAUX
• SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
• MALADIES ASSOCIÉES À LA GROSSESSE
• CALCUL DU TERME
• VÉRIFICATION DU GROUPE SANGUIN ET RHÉSUS

Examen physique

• PA
• POULS
• TEMPÉRATURE
• POIDS
• BANDELETTE URINAIRE Sucre ? Albumine ?

Examen obstetrical

• PALPATION ABDOMEN : présentation fœtale ? recherche du pôle céphalique et du plan dos
• MESURE DE LA HAUTEUR UTÉRINE : mesure en dehors des contractions utérines (moyenne = 33 cm)
• EXAMEN AU SPÉCULUM :
• TV : Toutes les 30 – 60 min, elle évalue :

• Herpès ? cicatrices ? anomalie congénitale…
• Etat de la poche des eaux et du liquide amniotique :

• EN CAS DE RPMHospitalisation immédiate (risque infectieux et procidence du cordon = passage du cordon devant la présentation)
• SI LES MEMBRANES SONT INTACTES - Conservation de l’intégrité de la poche des eaux- Rupture artificielle : si dilatation > 6cm et présentation engagée (vérifier absence de procidence du cordon)
• SI LES MEMBRANES SONT ROMPUESSurveiller la couleur du liquide amniotique : normalement clair, transparent et lactescent / si coloration verte par le méconium › signe d’état fœtal non rassurant

• Diagnostic de présentation
• Valeur obstétricale du bassin osseux et parties molles
• Présence de membranes ? (état poche des eaux)
• Etat du col (Score de Bishop)
• Réalisation partogramme (comparé à la courbe de Friedman pour la dilatation cervicale)

Examens complémentaires

• ECHOGRAPHIE (peut être réalisée en salle de travail)
• TOCOGRAPHIE Appréciation des caractères des contractions utérines : durée, tonus de base, intensité, fréquence

• Confirme les résultats de l’examen obstétrical
• Estimation de la quantité de liquide amniotique
• Localiser l’insertion placentaire

RECHERCHE D’ANOMALIES : hypocinésie, hypercinésie, hypotonie, hypertonie ?

Examens complémentaires

• ECHOGRAPHIE (peut être réalisée en salle de travail)
• TOCOGRAPHIE

• Confirme les résultats de l’examen obstétrical
• Estimation de la quantité de liquide amniotique
• Localiser l’insertion placentaire

• Appréciation des caractères des contractions utérines : durée, tonus de base, intensité, fréquenceRecherche d’anomalies : hypocinésie, hypercinésie, hypotonie, hypertonie ?

Deuxième stade : la progression du fœtus

Engagement

Généralités

• 1er temps de la traversée de la filière pelvienne
• Franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation (diamètre bipariétal)

NOTION IMPORTANTE : son existence dépend le plus souvent d’une possibilité ou non d’un accouchement par voie basse

Physiologie

• ENGAGEMENT : mouvement imprimé à la présentation appuyée sur l’arc pubien par une force de glissement (provenant de la poussée utérine)
• Le mobile fœtal est obligé de réaliser des mouvements compliqués à cause d’une non concordance entre axes de poussée et détroit supérieur (angle de 30 à 50°)
• FORCE DE POUSSÉE décomposée en 2 forces

• Force de résistance (R) perpendiculaire à l’axe détroit supérieur (permet la flexion et l’orientation oblique du mobile céphalique fœtal)
• Force de progression (G) parallèle à l’axe du détroit supérieur

Les principales présentations fœtales

PRÉSENTATION : partie qui prend le contact avec le détroit supérieur

Les aires d’engagement

• Elles sont imposées par : la forme du DS et la tête fœtale
• La tête fœtale utilise les aires du détroit lui offrant le plus de place = les diamètres obliques

Définitions

Position : Orientation à gauche ou à droite du dos du fœtus (par rapport à la mère)

Variétés de position : Déterminées par la position du repère de la présentation par rapport au bassin maternel

Pour le sommet dont le repère est l’occiput 

Les adaptations fœtales :

4 opérations simultanées (2 dernières facultatives)

FLEXION CÉPHALIQUE : diminution des dimensions céphaliques

Orientation oblique, Asynclitisme, Déformations plastiques

Examen clinique

Le diagnostic d’engagement est clinique

Examen clinique

• Femme respire plus librement
• Gêne augmentée au niveau des organes pelviens

Examen physique

INSPECTION : Hauteur utérine a diminué de quelques centimètres

Examen gynecologique

• PALPATION ABDOMINALE
• TOUCHER VAGINAL

• Signe de Le Lorier (tête fœtale est engagée si l’on ne peut pas placer 2 doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis)
• Signe de Favre (la tête fœtale est engagée quand la distance entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis est < 7 cm)

• Signe de Faraboeuf (tête fœtale est engagée quand seulement 2 doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacrococcygien)
• Signe de Demelin (tête fœtale engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation)
• Palpation des épines sciatiques (la tête est engagée lorsque le sommet atteint le niveau des épines). Localisation :

• 0 : Au niveau des épines
• -1, -2, -3, -4, -5 : nombre de cm avant les épines
• +1, +2, +3, +4, +5 : nombre de cm après les épines

Descente et rotation dans l’excavation

Parcours de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne

Physiologie

En même temps qu’elle descend la présentation effectue un mouvement de rotation. Pourquoi ? L’engagement se fait en présentation oblique ou transverse alors que le détroit (forme losangique) impose une présentation antéro-postérieure pour le dégagement

Descente de la présentation dans l’excavation et bassin maternel

• EN AVANT : Contact permanent avec l’arc antérieur du bassin
• EN ARRIÈRE : L’espace est d’autant plus vaste que la tête est bien fléchie

Variétés de presentation et rotation de la tete

PRESENTATION ANTERIEURE

• Elles tournent TOUTES en avant après une rotation de 45° = en occipito-pubien (OP)

• OIDA : Dans le sens des aiguilles d’une montre
• OIGA : Dans le sens inverse

PRESENTATION POSTERIEURE

• 97% tournent vers l’avant après rotation 135° = OP
• 3% tournent au plus court vers l’arrière après rotation 45° = en occipito-sacré (OS)

• OIDP : Dans le sens des aiguilles d’une montre
• OIGP : Dans le sens inverse

• OIDP : Dans le sens inverse
• OIGP : Dans le sens des aiguilles d’une montre

Examen clinique

Palpation abdominale et toucher vaginal

• Type de présentation
• Variété de position (OIGA, OIDA, OIGP, OIDP)
• Son degré de flexion et d’inclinaison latérale
• Appréciation de la descente dans l’excavation pelvienne et rotation intrapelvienne

• Mesure de la distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien
• Orientation du repère de la présentation

Expulsion

Commence quand la tête du fœtus est à la partie basse de l’excavation et se termine à la naissance de l’enfant

Physiologie

DEGAGEMENT CEPHALIQUE

GÉNÉRALITÉS :

• Poussée abdominale maternelle renforce la contraction utérine : LA FEMME POUSSE À CHAQUE CONTRACTION UTÉRINE
• Envie de pousser est déterminée par le CONTACT DE LA PRÉSENTATION AVEC LE PLANCHER PELVI-PÉRINÉAL
• L’accoucheur doit regarder en permanence le périnée postérieur afin de prévenir une déchirure périnéale (épisiotomie peut être nécessaire)
• Au fur et à mesure des efforts expulsifs LA TÊTE SE FIXE SOUS LA SYMPHYSE PUIS SE DÉFLÉCHIT, on voit apparaître : bosses frontales, yeux, nez, bouche et enfin menton

• L’accoucheur doit mettre sa main (gauche pour les droitiers) sur la tête du bébé pour éviter que la sortie soit brutale !
• Recherche du menton en arrière de l’anus maternel et isolement par une compresse
• +/- épisiotomie si besoin
• Lors de la sortie : vérifier qu’il n’y a pas de circulaire du cordon (sinon le couper)

3 ÉTAPES AU DÉGAGEMENT DE LA TÊTE FŒTALE :

• DISTENSION DU PÉRINÉE POSTÉRIEUR › Hyperflexion de la tête : accentue la descente, refoulement en arrière du coccyx
• Région ano-coccygienne se distend
• DISTENSION DU PÉRINÉE ANTÉRIEUR › Refoulement du noyau fibreux du périnée (refoulé par la présentation qui s’en coiffe)
• Distance ano-vulvaire triple ou quadruple
• La vulve s’oriente vers l’avant
• DÉGAGEMENT DE LA PRÉSENTATION › 2 types de dégagement :
• S’effectue autour d’un point fixe sous symphysaire (vulve se laisse distendre progressivement)
• LA PARTIE SOUS-OCCIPITALE DE LA TÊTE FŒTALE SE FIXE SOUS LA SYMPHYSE (point de rotation pour la déflexion)
• LA TÊTE DU FŒTUS NE PEUT PLUS REMONTER ENTRE LES CONTRACTIONS : la racine du nez fixe la tête au niveau du coccyx
• Rétropulsion de la pointe du coccyx permet agrandissement du détroit inférieur = il passe de 9,5 à 11 cm

• OP : occipito-pubienne (occiput s’appuie sur la symphyse pubienne)
• OS : occipito-sacrée (occiput s’appuie contre le sacrum)

ACCOUCHEMENT DES EPAULES ET DU TRONC

• Engagement des épaules lors du dégagement de la tête
• FRANCHISSEMENT PAR LES ÉPAULES DU DÉTROIT SUPÉRIEUR SELON UN AXE OBLIQUE OU TRANSVERSE (alors que la tête est dans un axe vertical)
• Réduction du diamètre bi-acromial sous l’influence des CU de 12 à 9,5cm
• L’accoucheur va aider au dégagement des épaules

• La tête du bébé une fois dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans l’axe du dos
• Rotation de 45° vers l’avant autour du point fixe de la symphyse pour mettre les épaules suivant l’axe antéro-postérieur du détroit inférieur
• Traction vers le bas permet de dégager l’épaule antérieure qui se trouve sous la symphyse
• Traction vers le haut permet de dégager l’épaule postérieure qui se trouve au niveau de la fourchette vulvaire

CETTE ÉTAPE NE DOIT PAS DURER PLUS DE 40 SECONDES

NE PAS OUBLIER : Ocytocine juste après le dégagement des épaules

ACCOUCHEMENT DU SIEGE ET DES MEMBRES INFERIEURS

• Faible dimension du diamètre bi-trochantérien : ça passe bien
• A la fin ON COUPE LE CORDON ENTRE 2 PINCES DE KOCHER (si ça n’a pas été fait avant)
• On met le bébé contre sa maman après l’avoir couvert (tête +++)

Installation de la patiente

Surveillance

Enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération rythme cardio-foetal ?

Mise en conditions

• Voie veineuse périphérique
• Vessie vide
• Préparation de la salle d’accouchement :

• Oxygène
• Prise vide
• Table de réanimation avec à portée de main les médications courantes et le nécessaire pour perfuser

Lorsque l’expulsion est imminente : inclinaison de la table pour mettre la femme en position demi-assise

Technique de poussée 

Doit durer 30 minutes maximum (sinon on parle de poussée inefficace)

• Efforts expulsifs concomitants des contractions utérines
• REPOS ENTRE CHAQUE EFFORT DE POUSSÉE : respiration ample et profonde
• Une fois que l’opérateur peut intervenir :

• Inspirer, souffler, inspirer, souffler
• Blocage de la respiration
• Menton en avant
• Pousser vers le bas

• Arrêt des efforts de poussée (risque de déchirure)
• Respiration lente et profonde

Troisième stade : la délivrance

Ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes

Dans les 15 à 30 min

RISQUE : Hémorragie de la délivrance

Physiologie : 3 temps

DECOLLEMENT

Cause essentielle du décollement : la contraction utérine

Sortie de l’enfant provoque :

• RÉTRACTION UTÉRINE = réduction de la surface d’insertion placentaire
• Villosités crampons tirent sur la muqueuse amorçant le clivage au sein de la caduque utérine + déchirement des sinus veineux
• Clivage franc lors de l’INTENSIFICATION DES CONTRACTIONS UTÉRINES
• CONSTITUTION D’UN HÉMATOME RÉTROPLACENTAIRE PHYSIOLOGIQUE = séparation complète du placenta

CLINIQUEMENT :

- Apparition de métrorragies- Déroulement du cordon à la vulve - Pression sus pubienne en déplissant le détroit inférieur ne fait pas remonter le cordon

EXPULSION

• Sous l’action des CONTRACTIONS UTÉRINES + EFFORTS EXPULSIFS + SON PROPRE POIDS + HÉMATOME INTER-UTÉRO-PLACENTAIRE
• Présentation du placenta au niveau de la vulve par face fœtale le plus souvent (mode Baudelocque)
• Plus rarement : face maternelle (mode Duncan)

HéMOSTASE

• RÉTRACTION UTÉRINE
• THROMBOSE DES VAISSEAUX

• Faisceaux musculaires couche plexiforme enserrent les vaisseaux = ligatures vivantes
• Efficace uniquement après évacuation complète de la cavité utérine

• Mise en jeu de facteurs de la coagulation

DÉLIVRANCE NORMALE - Dynamique utérine correcte- Vacuité utérine totale- Placenta normalement inséré

3 périodes pour la mère

REMISSION CLINIQUE

• Femme soulagée, détendue
• Pouls et PA normaux
• Utérus rétracté ferme, SOUS l’ombilic
• 5 à 15 min

REAPPARITION DES CONTRACTIONS UTERINES

• Parfois simplement perçues au palper
• Fond utérine remonte au DESSUS de l’ombilic
• Cordon ombilical se déroule à la vulve +/- sang
• Puis fond utérin de nouveau SOUS ombilic = placenta a migré dans le vagin

EXPULSION DU PLACENTA

• Spontanée ou au cours d’un effort expulsif
• Le plus souvent guidée en empaumant le fond utérin
• Après la délivrance = utérus forme une masse dure et arrondie dans la région sus pubienne › c’est le globe de sécurité

Conduite à tenir

Respecter le mécanisme physiologique +++ (ne pas tirer sur le cordon)

Surveillance

• PERTES SANGUINES : évaluer avec précision en les recueillant (mettre un sac sous les fesses)
• SIGNES GÉNÉRAUX : pouls, pression artérielle
• UTÉRUS : Hauteur utérine et consistance

Lors du décollement placentaire : le reconnaître

• Redescente du fond utérin après réascencion momentanée
• Déroulement du cordon hors de la vulve
• Mobilisation utérine vers le haut n’entraine plus le cordon car le placenta est décollé
• +/- toucher vaginal : affirme la présence du placenta dans le vagin

Lors de l’extraction du placenta

• EXTRACTION PAR MANŒUVRE DOUCE
• EN CAS D’ADHÉRENCE

• Une main empaume le fond utérin pour l’abaisser fermement vers le bas
• Autre main tient le cordon sans tirer
• Le placenta s’extériorise et par son poids entraine le sac membraneux

• Déplisser le segment inférieur par une pression sus pubienne
• Saisir les membranes avec une pince au ras de la vulve
• Les enrouler en tournant le placenta sur lui-même

Examen du placenta

• SAC MEMBRANEUX : recherche d’un cotylédon aberrant (insertion sur les membranes à distance de la masse placentaire) › zone dépolie ? graisseuse ?
• FACE FŒTALE : lieu d’insertion du cordon + présence de 2 artères et 1 veine funiculaires
• FACE MATERNELLE : débarrassée des caillots, les cotylédons doivent se juxtaposer sans solution de continuité

Cas particuliers

Si pas de délivrance dans les 30 min

• Délivrance artificielle
• Puis révision utérine

Si placenta apparaît incomplet (cotylédon manquant, pas de sac membraneux) ou hémorragie de la délivrance

• Révision utérine

SUITES DE COUCHES NORMALES

Introduction

Définition :

Période allant de l’accouchement jusqu’au retour de couches (premières règles)

Période à risque de complications :

Hémorragique, infectieuses, thrombo-emboliques et psychiatriques (surveillance+++)

3 périodes différentes

• POST PARTUM IMMÉDIAT : dans les 2h qui suivent l’accouchement
• HOSPITALISATION EN SUITES DE COUCHES : 3 – 5 jours (hospitalisation possible jusqu’à 12 jours pour la SS)
• POST PARTUM TARDIF : de la sortie de la maternité au retour de couches

Surveillance en salle de travail

• Continue pendant 2 heures
• SURVEILLANCE :
• EXPRESSION UTÉRINE (empaumer l’utérus à pleines mains et appuyer vers le bas)

• Pouls
• Pression artérielle
• Rétraction utérine
• +/- saignements ? (pertes sanguines moyennes = 330 ml)
• Reprise des urines : risque de rétention aiguë d’urines avec la péridurale

• A faire 2 à 3 fois
• Pour enlever les caillots dans l’utérus et le vagin

Hospitalisation en suites de couches : surveillance

INVOLUTION UTERINE

Physiologie :

Utérus diminue de volume et réintègre la cavité pelvienne sous l’influence des contractions utérines infra-cliniques

Note : ces contractions utérines sont douloureuses chez la multipare › Traitement par antispasmodiques

• ÉVOLUTION DE L’UTÉRUS
• ÉVOLUTION DU COL
• SIGNES ASSOCIÉSEcoulement séro-sanguinolant physiologique (« les lochies ») jusqu’à J10 : sanglant les 4 premiers jours puis séclaircit

• 15 premiers jours : gros et globuleux
• 2 – 3 mois : redevient normal

• Orifice interne : se ferme à J10
• Orifice externe : se ferme à 15 – 20 jours
• Segment inférieur disparaît en quelques jours

Facteurs faisant évoluer l’involution utérine :

• PRESCRIPTION D’OCYTOCIQUES
• ALLAITEMENT MATERNEL OU NON

Surveillance :

• QUOTIDIENNE
• Utérus doit être : rétracté, tonique et conserver son globe de sécurité

contrôle de l’allaitement

• Mise au sein en salle de travail (permet au bébé de recevoir le colostrum très riche en immunoglobulines)
• Horaires libres en fonction des envies de l’enfant
• BON POSITIONNEMENT AU SEIN (voir cours sur l’allaitement)

MONTÉE LAITEUSE : Au bout de 2 - 3 jours

EN CAS DE NON ALLAITEMENT :Penser à prescrire des agonistes dopaminergiques (LISURIDE ou CABERGOLINE) pour stopper la montée laiteuse

Bilan biologique

Recherche d’une anémie ferriprive › Faire NFS à J2 du post partum

faIRE LES SOINS DU PERINEE

• Toilettes fréquentes
• Eviter la macération
• Information sur la rééducation pelvipérinéale

PREVENTION DE L’ALLO-IMMUNISATION MATERNO-FOETALE

Si mère de rhésus négatif et nouveau né rhésus positif › Injection maternelle de Gamma globulines anti D dans les 72h suivant accouchement

PRÉVENTION DES INFECTIONS ET DES ACCIDENTS THROMBO-EMBOLIQUES

Surveillance et prophylaxie reposent sur :

• Courbe de température et pouls
• Examen des écoulements vaginaux
• Détection précoce des signes d’infection urinaire ou autres
• LEVER PRÉCOCE ++++
• PALPATION DES MOLLETS

Prophylaxie en fonction du risque : (MTEV :maladie thrombo-embolique veineuse)

Facteurs de risque / Traitement

• RISQUE MAJEUR / ATCD de MTEV multiples
• RISQUE ÉLEVÉ / ATCD de MTEV sans FdR retrouvé
• ATCD de MTEV lors d’une GROSSESSE ANTÉRIEURE OU TTT OESTROGÉNIQUE
• ATCD de MTEV avec > 1 facteur biologique suivant :
• Risque modéré / ATCD de MTEV avec facteur DÉCLENCHANT TEMPORAIRE
• ATCD de MTEV avec facteur biologique DE RISQUE (autre que risque élevé)
• Présence d’un facteur de risque BIOLOGIQUE (ÉLEVÉ) ASYMPTOMATIQUE découvert lors d’enquête familiale pour MTEV
• CÉSARIENNE EN URGENCE
• CÉSARIENNE ET CHIRURGIE PELVIENNE MAJEURE associée
• RISQUE FAIBLE / AUCUN FACTEUR DE RISQUE
• MOINS DE 3 FACTEURS SUIVANT :
• Maladie thrombogène sous jacente (syndrome néphrotique, Maladie inflammatoire chronique intestinale en poussée…) BAS DE CONTENTION UNIQUEMENt

• Maladies traitées au long cours pour ATCD MTEV en rapport avec thrombophilie / AVK AU MOINS 3 MOIS
• BAS DE CONTENTION

• Déficit en AT, SAPL
• Mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden

• Anomalies hétérozygotes combinées HPBM à dose prophylactique forte pendant 6 – 8 semaines
• Bas de contention

• + de 3 facteurs de risque faible / HBPM à dose prophylactique forte pendant 6 – 8 semaines (peut être réduit en fonction contexte)
• Bas de contention

• Age > 35 ans, IMC > 30 ou poids > 80kg, varices, hypetension artérielle
• Facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict
• Prolongé, hémorragie du post partum

PROPOSER UNE CONTRACEPTION

• Reprise du cycle hormonal maternel :

• Ovulation entre J25 et J45
• Retour de couches 15 jours plus tard › 6 à 8 semaines après accouchement

• Reconstitution de l’endomètre se fait en 3 phases
• Régression : 4 – 5 jours de dégénérescence de la caduque utérine
• Cicatrisation : jusqu’à J25
• Prolifération : entre J25 et J45

NOTE : Retour de couches retardé par l’allaitement (survient au 5ème mois)

• QUAND COMMENCER UNE CONTRACEPTION ?
• CHOIX DE LA MÉTHODE :

• A J21
• Vie sexuelle peut reprendre 2 – 3 semaines après accouchement

• Méthodes non médicalisées (retrait, Ogino, température…)
• Barrières (spermicides, préservatifs / diaphragme › difficile)
• Stérilet : idéalement après 3 mois (risque d’expulsion). Pas d’impact sur l’allaitement
• Contraceptifs hormonaux
• Stérilisation : lors d’une césarienne ou à 24-48h après accouchement non compliqué (mais quand fait immédiatement + de regrets)

• Oestro-progestatifs : Pas raisonnable avant 3 mois
• Microprogestatifs ou implant : A partir de J21

Post partum tardif

Evolution normale

• Involution utérine : sur 2 mois
• Lochies : pendant 2 – 3 semaines
• Reprise de l’activité sexuelle

Consultation post natale obligatoire

• EXAMEN CLINIQUE ET GYNÉCOLOGIQUE : 6 à 8 semaines du post partum
• Adaptation de la CONTRACEPTION
• FROTTIS CERVICO-UTÉRIN si non fait dans les 3 ans
• RÉÉDUCATION ABDOMINO-PÉRINÉALE (10 séances) si besoin

• Vérification cicatrisation vulvaire et périnéale
• Evaluation du psychisme maternel et lien mère-enfant

Vaccinations dans le post-partum

• VARICELLE si pas d’antécédents
• RUBÉOLE si non fait
• ANTI-COQUELUCHE si vaccin > 10 ans (valable également pour l’environnement proche pendant les 6 premiers mois)

Ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du fœtus et des annexes (liquide amniotique, placenta et membranes) hors du ventre de la mère

Lors de l’accouchement, le fœtus doit franchir 3 obstacles :

• LE COL DE L’UTÉRUS : fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des contractions utérines
• LE BASSIN MATERNEL +++ (principal obstacle) :
• LE PÉRINÉE : C’est l’expulsion
• LES CONTRACTIONS UTÉRINES SONT LE MOTEUR DE L’ACCOUCHEMENT, renforcées par la poussée abdominale maternelle
• LE TRAVAIL COMPORTE 3 ÉTAPES :

Anatomie

BASSIN OSSEUX

Généralités : Anneau ostéo-articulaire symétrique composé :

• 4 PIECES OSSEUSES / 4 articulations très peu mobiles
• 2 OS COXAUX
• SACRUM
• COCCYX / 2 articulations sacro-iliaques
• Symphyse pubienne
• Articulation sacro-coccygienne

Ceinture pelvienne :

entonnoir à grande base supérieure qui fait communiquer la cavité abdominale avec le pelvis au travers du détroit supérieur (DS)

Bassin osseux séparé en 3 étages :

• ORIFICE D’ENTRÉE : Détroit supérieur à considérer comme un cylindre
• EXCAVATION : dimensions très supérieures aux dimensions de la tête fœtale
• ORIFICE INFÉRIEUR À GRAND AXE SAGITTAL : détroit moyen + détroit inférieur

Repères anatomiques

• DÉTROIT SUPÉRIEUR : Cylindre de l’engagement de Demelin : la présentation est dite « engagée » dès que le plus grand diamètre (= diamètre bipariétal) a franchi le plan du détroit supérieur ++++++
• LIMITES ANATOMIQUES 

• Limite supérieure
• Limite inférieure

• En avant : Bord supérieur de la symphyse pubienne
• En arrière : Promontoire

• Latéralement : Ligne innominée
• En avant : point rétropubien de la symphyse pubienne
• En arrière : face antérieure de la première pièce sacrée

Particularités anatomiques

• Promontoire surplombe la symphyse pubienne de 8 à 9,5 cm
• Le détroit supérieur est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire
• Le détroit supérieur est orienté en arrière et en bas (il vise l’interligne sacro-coccygien)

Excavation pelvienne « petit bassin » Descente + rotation

• LIMITES ANATOMIQUES
• PARTICULARITÉS ANATOMIQUES

• Limite antérieure : Face postérieure du pubis
• Limite postérieure : Face antérieure du sacrum et du coccyx
• Limite supérieure : Détroit supérieur
• Limite inférieure : Détroit moyen

• Section circulaire de diamètre constant dans tous les plans (12 cm)
• Détroit moyen : à la jonction des 2/3 supérieurs et du 1/3 inférieur dans un plan oblique passant par les 2 épines sciatiques

La mesure principale du détroit inférieur est le diamètre bisciatique (tendu entre les 2 épines sciatiques)

Détroit inférieur

Limites anatomiques : Prisme triangulaire

• FACE SUPÉRIEURE : Plan du détroit moyen
• FACE ANTÉRIEURE
• FACE POSTÉRIEURE

• Oblique en bas et en arrière
• Joint le bord inférieur du pubis aux ischions en suivant les branches ischio-pubiennes

• Oblique en haut et en arrière
• Correspond aux 2 ischions + pointe du coccyx

La mesure principale du détroit inférieur est le diamètre bi-ischiatique (tendu entre les 2 tubérosités ischiatiques)

BASSIN MOU

Bassin mou composé par

• VAGIN
• DIAPHRAGME PELVI-PÉRINÉAL (hamac musculo-tendineux) composé :

• Plan profond : fibres releveur de l’anus + muscles ischio-coccygiens + grand ligament sacro-sciatique
• Plan superficiel : muscles du périnée superficiel

Particularités anatomiques

• Ces éléments se laissent distendre comme un tube ouvert en avant et en haut
• Forme d’une boutonnière médiane antéro postérieure

Mobile fœtal : ovoïde à 2 pôles (pelvien et céphalique)

tete fœtale

Forme ovoïde

• PETITE EXTRÉMITÉ : Menton
• GROSSE EXTRÉMITÉ : occiput

Anatomie

• SUR LA LIGNE MÉDIANE : suture longitudinale
• BRANCHEMENT DE 2 SUTURES TRANSVERSALES sur la suture longitudinale
• AUX CROISEMENTS DE CES SUTURES : 2 fontanelles

• Antérieure
• Postérieure

• Fontanelle antérieure : bregma ou bregmatique
• Fontanelle postérieure : lambda ou lambdoïde

corps fœtal

Utérus gravide

Composé de 3 parties

Corps

• Forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure à la fin de la grossesse
• Axe dépend de la tonicité de la paroi abdominale antérieure

Segment inférieur

Portion propre à la gravidité

Col

Composé de 2 orifices (interne et externe)

Orientation

• CHEZ LA FEMME EN DÉCUBITUS : l’axe de la poussée utérine est un peu incliné vers l’avant par rapport au détroit supérieur
• DANS LE PLAN FRONTAL

• Utérus fréquemment incliné du côté droit
• Subissant un mouvement de rotation sur son axe vertical
• Sa face antérieure est dirigée en avant et à droite

Composé de 3 tuniques

SÉREUSE: Péritoine (se clive facilement au niveau du détroit inférieur)

MUQUEUSE : Transformée en caduques lors de la grossesse

MUSCULEUSE OU MYOMÈTRE :

• Fibres musculaires lisses circulaires externes et internes
• Couche plexiforme dont les faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux

• Renforcement des couches circulaires par des faisceaux minces et discontinus
• Sur utérus rétracté : les couches musculaires se plissent en accordéon

• Leur rétraction efface la lumière des vaisseaux : réduction de l’hémorragie de la délivrance normale (phénomène des ligatures vivantes)

Contractions utérines

FORCE MOTRICE DE L’ACCOUCHEMENT

• Dilatation du col
• Traversée de la filière pelvienne par le fœtus

Moyens d’étude

Enregistrement simultané des contractions utérines et du rythme cardiaque fœtal

Tocographie externe

• GRÂCE À UN CAPTEUR EXTERNE
• PERMET D’OBTENIR : Durée et fréquence des contractions utérines

Tocographie interne 

• Via un cathéter dans la cavité utérine introduit par voie transcervicale (il peut être intra ou extra amniotique selon que les membranes soient rompues ou non).
• PERMET D’OBTENIR : Tonus de base et pression intra-utérine

Rôles et effets de la contraction utérine

Formation et ampliation du segment inférieur

GÉNÉRALITÉS :

• Segment inférieur : formation temporaire n’apparaissant qu’au 3ème trimestre de grossesse
• Entre le corps et le col aux dépends de l’isthme utérin
• En fin de travail : mesure 10 cm / épaisseur de qq millimètres
• Peu vascularisé
• Limité en haut par la zone de décollement du péritoine vésico-utérin

RÔLE :

• Recueillir la force de contraction utérine et la diriger vers le col
• Intérêt chirurgical : Zone d’incision des césariennes segmentaires transversales

Effacement et dilatation du col utérin

NORMALEMENT :

• Col utérin fermé

Lors des CU :

• EFFACEMENT : Disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur
• DILATATION : Elargissement jusqu’à dilatation complète (10 cm)

Formation de la poche des eaux

GÉNÉRALITÉS :

• Décollement des membranes au cours du travail
• Poche des eaux : portion des membranes découverte par la dilatation du col

RÔLE :

• PROTECTION
• MÉCANIQUE : aide à la dilatation cervicale

• Œuf : contre l’infection
• Fœtus : contre le traumatisme

Effets des CU dur le mobile fœtal

Franchissement des étages de la filière pelvi-génitale :

• Détroit supérieur
• Excavation pelvienne
• Détroit inférieur
• Périnée

ACCOUCHEMENT NORMAL ET DELIVRANce

Définitions

ACCOUCHEMENTEnsemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion des annexes et du fœtus - Après 30 SA

ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE (NORMAL)Expulsion de l’enfant par voie basse

ACCOUCHEMENT DYSTOCIQUEImpossibilité ou difficultés d’accouchement par voie basse

ACCOUCHEMENT PREMATUREAvant 37 SA

DATE DU TERME- Date du premier jour des règles + 10 jours + 9 mois = 40,5 semaines d’aménorrhée - Date présumée de l’accouchement (intérêt de l’échographie avant 20 SA)

Les différents stades du travail

DEFINITION DU TRAVAIL : contractions utérines + modifications du col

Généralités

• Depuis le début du vrai travail jusqu’à la dilatation du col utérin
• Souvent précédé par la PERTE D’UN « BOUCHON MUQUEUX » : écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve
• DURÉE
• SURVEILLANCE

• Multipare : 2 à 10h
• Nullipare : 6 à 18h

• Toutes les heures
• Paramètres reportés sur un graphique : le partogramme

Physiologie

CONTRACTIONS UTERINES DU TRAVAIL

• SIGNES CLINIQUES EN FAVEUR 
• A LA PALPATION ABDOMINALEAppréciation de la qualité des contractions : corps utérin se durcit, son grand axe se redresse et se rapproche de la paroi abdominale
• LUTTE CONTRE LA DOULEUR : analgésie péridurale +++

• Involontaires
• Intermittentes et rythmées (chaque contraction étant précédée d’une période de repos)
• Progressives (dans la durée et intensité) > 2 par 10 minutes
• Totales et douloureuses

etat de la poche des eaux

• Il est important de noter la COULEUR DU LIQUIDE AMNIOTIQUE lors de la rupture des membranes !
• RUPTURE AVANT TOUT TRAVAIL Elle est dite prématurée
• SANS INTERVENTION EXTÉRIEURE Elle est dite spontanée
• PROVOQUÉEElle est dite artificielle
• Peut aider à la marche du travail

• TempestiveLorsqu’elle se produit à dilatation complète
• IntempestiveLorsqu’elle se produit avant dilatation complète

description des modifications du col

• MODIFICATIONS DU COL
• PRÉCISIONS SUR L’OUVERTURE

• Effacement = raccourcissement
• Centrage
• Ramollissement
• Ouverture

• Préciser par la courbe de Friedman (forme sinusoïdale)
• 3 phases

• PHASE DE LATENCE : Jusqu’à 2 – 3 cmSuccède à l’effacement (réduction longueur + épaisseur) ou en parallèleLa plus longuePrimipare : 8,6 h (peut aller jusqu’à 20h)Multipare : 5,3h (peut aller jusqu’à 14h)
• PHASE ACTIVE : Jusqu’à 8 cmVitesse de dilatation : 1,5 - 3cm/h. Ne doit pas descendre en dessousPrimipare : 1 cm/hMultipare : 1,5 cm/h
• PHASE DE DECELERATION Au delà de 8cm correspond à la deuxième phase du travail

Examen clinique

Interrogatoire

• ANTÉCÉDENTS (médicaux et chirurgicaux)
• ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES
• GESTITÉ
• PARITÉ
• DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE
• EXAMENS PRÉNATAUX
• SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
• MALADIES ASSOCIÉES À LA GROSSESSE
• CALCUL DU TERME
• VÉRIFICATION DU GROUPE SANGUIN ET RHÉSUS

Examen physique

• PA
• POULS
• TEMPÉRATURE
• POIDS
• BANDELETTE URINAIRE Sucre ? Albumine ?

Examen obstetrical

• PALPATION ABDOMEN : présentation fœtale ? recherche du pôle céphalique et du plan dos
• MESURE DE LA HAUTEUR UTÉRINE : mesure en dehors des contractions utérines (moyenne = 33 cm)
• EXAMEN AU SPÉCULUM :
• TV : Toutes les 30 – 60 min, elle évalue :

• Herpès ? cicatrices ? anomalie congénitale…
• Etat de la poche des eaux et du liquide amniotique :

• EN CAS DE RPMHospitalisation immédiate (risque infectieux et procidence du cordon = passage du cordon devant la présentation)
• SI LES MEMBRANES SONT INTACTES - Conservation de l’intégrité de la poche des eaux- Rupture artificielle : si dilatation > 6cm et présentation engagée (vérifier absence de procidence du cordon)
• SI LES MEMBRANES SONT ROMPUESSurveiller la couleur du liquide amniotique : normalement clair, transparent et lactescent / si coloration verte par le méconium › signe d’état fœtal non rassurant

• Diagnostic de présentation
• Valeur obstétricale du bassin osseux et parties molles
• Présence de membranes ? (état poche des eaux)
• Etat du col (Score de Bishop)
• Réalisation partogramme (comparé à la courbe de Friedman pour la dilatation cervicale)

Examens complémentaires

• ECHOGRAPHIE (peut être réalisée en salle de travail)
• TOCOGRAPHIE Appréciation des caractères des contractions utérines : durée, tonus de base, intensité, fréquence

• Confirme les résultats de l’examen obstétrical
• Estimation de la quantité de liquide amniotique
• Localiser l’insertion placentaire

RECHERCHE D’ANOMALIES : hypocinésie, hypercinésie, hypotonie, hypertonie ?

Examens complémentaires

• ECHOGRAPHIE (peut être réalisée en salle de travail)
• TOCOGRAPHIE

• Confirme les résultats de l’examen obstétrical
• Estimation de la quantité de liquide amniotique
• Localiser l’insertion placentaire

• Appréciation des caractères des contractions utérines : durée, tonus de base, intensité, fréquenceRecherche d’anomalies : hypocinésie, hypercinésie, hypotonie, hypertonie ?

Deuxième stade : la progression du fœtus

Engagement

Généralités

• 1er temps de la traversée de la filière pelvienne
• Franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation (diamètre bipariétal)

NOTION IMPORTANTE : son existence dépend le plus souvent d’une possibilité ou non d’un accouchement par voie basse

Physiologie

• ENGAGEMENT : mouvement imprimé à la présentation appuyée sur l’arc pubien par une force de glissement (provenant de la poussée utérine)
• Le mobile fœtal est obligé de réaliser des mouvements compliqués à cause d’une non concordance entre axes de poussée et détroit supérieur (angle de 30 à 50°)
• FORCE DE POUSSÉE décomposée en 2 forces

• Force de résistance (R) perpendiculaire à l’axe détroit supérieur (permet la flexion et l’orientation oblique du mobile céphalique fœtal)
• Force de progression (G) parallèle à l’axe du détroit supérieur

Les principales présentations fœtales

PRÉSENTATION : partie qui prend le contact avec le détroit supérieur

Les aires d’engagement

• Elles sont imposées par : la forme du DS et la tête fœtale
• La tête fœtale utilise les aires du détroit lui offrant le plus de place = les diamètres obliques

Définitions

Position : Orientation à gauche ou à droite du dos du fœtus (par rapport à la mère)

Variétés de position : Déterminées par la position du repère de la présentation par rapport au bassin maternel

Pour le sommet dont le repère est l’occiput 

Les adaptations fœtales :

4 opérations simultanées (2 dernières facultatives)

FLEXION CÉPHALIQUE : diminution des dimensions céphaliques

Orientation oblique, Asynclitisme, Déformations plastiques

Examen clinique

Le diagnostic d’engagement est clinique

Examen clinique

• Femme respire plus librement
• Gêne augmentée au niveau des organes pelviens

Examen physique

INSPECTION : Hauteur utérine a diminué de quelques centimètres

Examen gynecologique

• PALPATION ABDOMINALE
• TOUCHER VAGINAL

• Signe de Le Lorier (tête fœtale est engagée si l’on ne peut pas placer 2 doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis)
• Signe de Favre (la tête fœtale est engagée quand la distance entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis est < 7 cm)

• Signe de Faraboeuf (tête fœtale est engagée quand seulement 2 doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacrococcygien)
• Signe de Demelin (tête fœtale engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation)
• Palpation des épines sciatiques (la tête est engagée lorsque le sommet atteint le niveau des épines). Localisation :

• 0 : Au niveau des épines
• -1, -2, -3, -4, -5 : nombre de cm avant les épines
• +1, +2, +3, +4, +5 : nombre de cm après les épines

Descente et rotation dans l’excavation

Parcours de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne

Physiologie

En même temps qu’elle descend la présentation effectue un mouvement de rotation. Pourquoi ? L’engagement se fait en présentation oblique ou transverse alors que le détroit (forme losangique) impose une présentation antéro-postérieure pour le dégagement

Descente de la présentation dans l’excavation et bassin maternel

• EN AVANT : Contact permanent avec l’arc antérieur du bassin
• EN ARRIÈRE : L’espace est d’autant plus vaste que la tête est bien fléchie

Variétés de presentation et rotation de la tete

PRESENTATION ANTERIEURE

• Elles tournent TOUTES en avant après une rotation de 45° = en occipito-pubien (OP)

• OIDA : Dans le sens des aiguilles d’une montre
• OIGA : Dans le sens inverse

PRESENTATION POSTERIEURE

• 97% tournent vers l’avant après rotation 135° = OP
• 3% tournent au plus court vers l’arrière après rotation 45° = en occipito-sacré (OS)

• OIDP : Dans le sens des aiguilles d’une montre
• OIGP : Dans le sens inverse

• OIDP : Dans le sens inverse
• OIGP : Dans le sens des aiguilles d’une montre

Examen clinique

Palpation abdominale et toucher vaginal

• Type de présentation
• Variété de position (OIGA, OIDA, OIGP, OIDP)
• Son degré de flexion et d’inclinaison latérale
• Appréciation de la descente dans l’excavation pelvienne et rotation intrapelvienne

• Mesure de la distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien
• Orientation du repère de la présentation

Expulsion

Commence quand la tête du fœtus est à la partie basse de l’excavation et se termine à la naissance de l’enfant

Physiologie

DEGAGEMENT CEPHALIQUE

GÉNÉRALITÉS :

• Poussée abdominale maternelle renforce la contraction utérine : LA FEMME POUSSE À CHAQUE CONTRACTION UTÉRINE
• Envie de pousser est déterminée par le CONTACT DE LA PRÉSENTATION AVEC LE PLANCHER PELVI-PÉRINÉAL
• L’accoucheur doit regarder en permanence le périnée postérieur afin de prévenir une déchirure périnéale (épisiotomie peut être nécessaire)
• Au fur et à mesure des efforts expulsifs LA TÊTE SE FIXE SOUS LA SYMPHYSE PUIS SE DÉFLÉCHIT, on voit apparaître : bosses frontales, yeux, nez, bouche et enfin menton

• L’accoucheur doit mettre sa main (gauche pour les droitiers) sur la tête du bébé pour éviter que la sortie soit brutale !
• Recherche du menton en arrière de l’anus maternel et isolement par une compresse
• +/- épisiotomie si besoin
• Lors de la sortie : vérifier qu’il n’y a pas de circulaire du cordon (sinon le couper)

3 ÉTAPES AU DÉGAGEMENT DE LA TÊTE FŒTALE :

• DISTENSION DU PÉRINÉE POSTÉRIEUR › Hyperflexion de la tête : accentue la descente, refoulement en arrière du coccyx
• Région ano-coccygienne se distend
• DISTENSION DU PÉRINÉE ANTÉRIEUR › Refoulement du noyau fibreux du périnée (refoulé par la présentation qui s’en coiffe)
• Distance ano-vulvaire triple ou quadruple
• La vulve s’oriente vers l’avant
• DÉGAGEMENT DE LA PRÉSENTATION › 2 types de dégagement :
• S’effectue autour d’un point fixe sous symphysaire (vulve se laisse distendre progressivement)
• LA PARTIE SOUS-OCCIPITALE DE LA TÊTE FŒTALE SE FIXE SOUS LA SYMPHYSE (point de rotation pour la déflexion)
• LA TÊTE DU FŒTUS NE PEUT PLUS REMONTER ENTRE LES CONTRACTIONS : la racine du nez fixe la tête au niveau du coccyx
• Rétropulsion de la pointe du coccyx permet agrandissement du détroit inférieur = il passe de 9,5 à 11 cm

• OP : occipito-pubienne (occiput s’appuie sur la symphyse pubienne)
• OS : occipito-sacrée (occiput s’appuie contre le sacrum)

ACCOUCHEMENT DES EPAULES ET DU TRONC

• Engagement des épaules lors du dégagement de la tête
• FRANCHISSEMENT PAR LES ÉPAULES DU DÉTROIT SUPÉRIEUR SELON UN AXE OBLIQUE OU TRANSVERSE (alors que la tête est dans un axe vertical)
• Réduction du diamètre bi-acromial sous l’influence des CU de 12 à 9,5cm
• L’accoucheur va aider au dégagement des épaules

• La tête du bébé une fois dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans l’axe du dos
• Rotation de 45° vers l’avant autour du point fixe de la symphyse pour mettre les épaules suivant l’axe antéro-postérieur du détroit inférieur
• Traction vers le bas permet de dégager l’épaule antérieure qui se trouve sous la symphyse
• Traction vers le haut permet de dégager l’épaule postérieure qui se trouve au niveau de la fourchette vulvaire

CETTE ÉTAPE NE DOIT PAS DURER PLUS DE 40 SECONDES

NE PAS OUBLIER : Ocytocine juste après le dégagement des épaules

ACCOUCHEMENT DU SIEGE ET DES MEMBRES INFERIEURS

• Faible dimension du diamètre bi-trochantérien : ça passe bien
• A la fin ON COUPE LE CORDON ENTRE 2 PINCES DE KOCHER (si ça n’a pas été fait avant)
• On met le bébé contre sa maman après l’avoir couvert (tête +++)

Installation de la patiente

Surveillance

Enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération rythme cardio-foetal ?

Mise en conditions

• Voie veineuse périphérique
• Vessie vide
• Préparation de la salle d’accouchement :

• Oxygène
• Prise vide
• Table de réanimation avec à portée de main les médications courantes et le nécessaire pour perfuser

Lorsque l’expulsion est imminente : inclinaison de la table pour mettre la femme en position demi-assise

Technique de poussée 

Doit durer 30 minutes maximum (sinon on parle de poussée inefficace)

• Efforts expulsifs concomitants des contractions utérines
• REPOS ENTRE CHAQUE EFFORT DE POUSSÉE : respiration ample et profonde
• Une fois que l’opérateur peut intervenir :

• Inspirer, souffler, inspirer, souffler
• Blocage de la respiration
• Menton en avant
• Pousser vers le bas

• Arrêt des efforts de poussée (risque de déchirure)
• Respiration lente et profonde

Troisième stade : la délivrance

Ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes

Dans les 15 à 30 min

RISQUE : Hémorragie de la délivrance

Physiologie : 3 temps

DECOLLEMENT

Cause essentielle du décollement : la contraction utérine

Sortie de l’enfant provoque :

• RÉTRACTION UTÉRINE = réduction de la surface d’insertion placentaire
• Villosités crampons tirent sur la muqueuse amorçant le clivage au sein de la caduque utérine + déchirement des sinus veineux
• Clivage franc lors de l’INTENSIFICATION DES CONTRACTIONS UTÉRINES
• CONSTITUTION D’UN HÉMATOME RÉTROPLACENTAIRE PHYSIOLOGIQUE = séparation complète du placenta

CLINIQUEMENT :

- Apparition de métrorragies- Déroulement du cordon à la vulve - Pression sus pubienne en déplissant le détroit inférieur ne fait pas remonter le cordon

EXPULSION

• Sous l’action des CONTRACTIONS UTÉRINES + EFFORTS EXPULSIFS + SON PROPRE POIDS + HÉMATOME INTER-UTÉRO-PLACENTAIRE
• Présentation du placenta au niveau de la vulve par face fœtale le plus souvent (mode Baudelocque)
• Plus rarement : face maternelle (mode Duncan)

HéMOSTASE

• RÉTRACTION UTÉRINE
• THROMBOSE DES VAISSEAUX

• Faisceaux musculaires couche plexiforme enserrent les vaisseaux = ligatures vivantes
• Efficace uniquement après évacuation complète de la cavité utérine

• Mise en jeu de facteurs de la coagulation

DÉLIVRANCE NORMALE - Dynamique utérine correcte- Vacuité utérine totale- Placenta normalement inséré

3 périodes pour la mère

REMISSION CLINIQUE

• Femme soulagée, détendue
• Pouls et PA normaux
• Utérus rétracté ferme, SOUS l’ombilic
• 5 à 15 min

REAPPARITION DES CONTRACTIONS UTERINES

• Parfois simplement perçues au palper
• Fond utérine remonte au DESSUS de l’ombilic
• Cordon ombilical se déroule à la vulve +/- sang
• Puis fond utérin de nouveau SOUS ombilic = placenta a migré dans le vagin

EXPULSION DU PLACENTA

• Spontanée ou au cours d’un effort expulsif
• Le plus souvent guidée en empaumant le fond utérin
• Après la délivrance = utérus forme une masse dure et arrondie dans la région sus pubienne › c’est le globe de sécurité

Conduite à tenir

Respecter le mécanisme physiologique +++ (ne pas tirer sur le cordon)

Surveillance

• PERTES SANGUINES : évaluer avec précision en les recueillant (mettre un sac sous les fesses)
• SIGNES GÉNÉRAUX : pouls, pression artérielle
• UTÉRUS : Hauteur utérine et consistance

Lors du décollement placentaire : le reconnaître

• Redescente du fond utérin après réascencion momentanée
• Déroulement du cordon hors de la vulve
• Mobilisation utérine vers le haut n’entraine plus le cordon car le placenta est décollé
• +/- toucher vaginal : affirme la présence du placenta dans le vagin

Lors de l’extraction du placenta

• EXTRACTION PAR MANŒUVRE DOUCE
• EN CAS D’ADHÉRENCE

• Une main empaume le fond utérin pour l’abaisser fermement vers le bas
• Autre main tient le cordon sans tirer
• Le placenta s’extériorise et par son poids entraine le sac membraneux

• Déplisser le segment inférieur par une pression sus pubienne
• Saisir les membranes avec une pince au ras de la vulve
• Les enrouler en tournant le placenta sur lui-même

Examen du placenta

• SAC MEMBRANEUX : recherche d’un cotylédon aberrant (insertion sur les membranes à distance de la masse placentaire) › zone dépolie ? graisseuse ?
• FACE FŒTALE : lieu d’insertion du cordon + présence de 2 artères et 1 veine funiculaires
• FACE MATERNELLE : débarrassée des caillots, les cotylédons doivent se juxtaposer sans solution de continuité

Cas particuliers

Si pas de délivrance dans les 30 min

• Délivrance artificielle
• Puis révision utérine

Si placenta apparaît incomplet (cotylédon manquant, pas de sac membraneux) ou hémorragie de la délivrance

• Révision utérine

SUITES DE COUCHES NORMALES

Introduction

Définition :

Période allant de l’accouchement jusqu’au retour de couches (premières règles)

Période à risque de complications :

Hémorragique, infectieuses, thrombo-emboliques et psychiatriques (surveillance+++)

3 périodes différentes

• POST PARTUM IMMÉDIAT : dans les 2h qui suivent l’accouchement
• HOSPITALISATION EN SUITES DE COUCHES : 3 – 5 jours (hospitalisation possible jusqu’à 12 jours pour la SS)
• POST PARTUM TARDIF : de la sortie de la maternité au retour de couches

Surveillance en salle de travail

• Continue pendant 2 heures
• SURVEILLANCE :
• EXPRESSION UTÉRINE (empaumer l’utérus à pleines mains et appuyer vers le bas)

• Pouls
• Pression artérielle
• Rétraction utérine
• +/- saignements ? (pertes sanguines moyennes = 330 ml)
• Reprise des urines : risque de rétention aiguë d’urines avec la péridurale

• A faire 2 à 3 fois
• Pour enlever les caillots dans l’utérus et le vagin

Hospitalisation en suites de couches : surveillance

INVOLUTION UTERINE

Physiologie :

Utérus diminue de volume et réintègre la cavité pelvienne sous l’influence des contractions utérines infra-cliniques

Note : ces contractions utérines sont douloureuses chez la multipare › Traitement par antispasmodiques

• ÉVOLUTION DE L’UTÉRUS
• ÉVOLUTION DU COL
• SIGNES ASSOCIÉSEcoulement séro-sanguinolant physiologique (« les lochies ») jusqu’à J10 : sanglant les 4 premiers jours puis séclaircit

• 15 premiers jours : gros et globuleux
• 2 – 3 mois : redevient normal

• Orifice interne : se ferme à J10
• Orifice externe : se ferme à 15 – 20 jours
• Segment inférieur disparaît en quelques jours

Facteurs faisant évoluer l’involution utérine :

• PRESCRIPTION D’OCYTOCIQUES
• ALLAITEMENT MATERNEL OU NON

Surveillance :

• QUOTIDIENNE
• Utérus doit être : rétracté, tonique et conserver son globe de sécurité

contrôle de l’allaitement

• Mise au sein en salle de travail (permet au bébé de recevoir le colostrum très riche en immunoglobulines)
• Horaires libres en fonction des envies de l’enfant
• BON POSITIONNEMENT AU SEIN (voir cours sur l’allaitement)

MONTÉE LAITEUSE : Au bout de 2 - 3 jours

EN CAS DE NON ALLAITEMENT :Penser à prescrire des agonistes dopaminergiques (LISURIDE ou CABERGOLINE) pour stopper la montée laiteuse

Bilan biologique

Recherche d’une anémie ferriprive › Faire NFS à J2 du post partum

faIRE LES SOINS DU PERINEE

• Toilettes fréquentes
• Eviter la macération
• Information sur la rééducation pelvipérinéale

PREVENTION DE L’ALLO-IMMUNISATION MATERNO-FOETALE

Si mère de rhésus négatif et nouveau né rhésus positif › Injection maternelle de Gamma globulines anti D dans les 72h suivant accouchement

PRÉVENTION DES INFECTIONS ET DES ACCIDENTS THROMBO-EMBOLIQUES

Surveillance et prophylaxie reposent sur :

• Courbe de température et pouls
• Examen des écoulements vaginaux
• Détection précoce des signes d’infection urinaire ou autres
• LEVER PRÉCOCE ++++
• PALPATION DES MOLLETS

Prophylaxie en fonction du risque : (MTEV :maladie thrombo-embolique veineuse)

Facteurs de risque / Traitement

• RISQUE MAJEUR / ATCD de MTEV multiples
• RISQUE ÉLEVÉ / ATCD de MTEV sans FdR retrouvé
• ATCD de MTEV lors d’une GROSSESSE ANTÉRIEURE OU TTT OESTROGÉNIQUE
• ATCD de MTEV avec > 1 facteur biologique suivant :
• Risque modéré / ATCD de MTEV avec facteur DÉCLENCHANT TEMPORAIRE
• ATCD de MTEV avec facteur biologique DE RISQUE (autre que risque élevé)
• Présence d’un facteur de risque BIOLOGIQUE (ÉLEVÉ) ASYMPTOMATIQUE découvert lors d’enquête familiale pour MTEV
• CÉSARIENNE EN URGENCE
• CÉSARIENNE ET CHIRURGIE PELVIENNE MAJEURE associée
• RISQUE FAIBLE / AUCUN FACTEUR DE RISQUE
• MOINS DE 3 FACTEURS SUIVANT :
• Maladie thrombogène sous jacente (syndrome néphrotique, Maladie inflammatoire chronique intestinale en poussée…) BAS DE CONTENTION UNIQUEMENt

• Maladies traitées au long cours pour ATCD MTEV en rapport avec thrombophilie / AVK AU MOINS 3 MOIS
• BAS DE CONTENTION

• Déficit en AT, SAPL
• Mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden

• Anomalies hétérozygotes combinées HPBM à dose prophylactique forte pendant 6 – 8 semaines
• Bas de contention

• + de 3 facteurs de risque faible / HBPM à dose prophylactique forte pendant 6 – 8 semaines (peut être réduit en fonction contexte)
• Bas de contention

• Age > 35 ans, IMC > 30 ou poids > 80kg, varices, hypetension artérielle
• Facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict
• Prolongé, hémorragie du post partum

PROPOSER UNE CONTRACEPTION

• Reprise du cycle hormonal maternel :

• Ovulation entre J25 et J45
• Retour de couches 15 jours plus tard › 6 à 8 semaines après accouchement

• Reconstitution de l’endomètre se fait en 3 phases
• Régression : 4 – 5 jours de dégénérescence de la caduque utérine
• Cicatrisation : jusqu’à J25
• Prolifération : entre J25 et J45

NOTE : Retour de couches retardé par l’allaitement (survient au 5ème mois)

• QUAND COMMENCER UNE CONTRACEPTION ?
• CHOIX DE LA MÉTHODE :

• A J21
• Vie sexuelle peut reprendre 2 – 3 semaines après accouchement

• Méthodes non médicalisées (retrait, Ogino, température…)
• Barrières (spermicides, préservatifs / diaphragme › difficile)
• Stérilet : idéalement après 3 mois (risque d’expulsion). Pas d’impact sur l’allaitement
• Contraceptifs hormonaux
• Stérilisation : lors d’une césarienne ou à 24-48h après accouchement non compliqué (mais quand fait immédiatement + de regrets)

• Oestro-progestatifs : Pas raisonnable avant 3 mois
• Microprogestatifs ou implant : A partir de J21

Post partum tardif

Evolution normale

• Involution utérine : sur 2 mois
• Lochies : pendant 2 – 3 semaines
• Reprise de l’activité sexuelle

Consultation post natale obligatoire

• EXAMEN CLINIQUE ET GYNÉCOLOGIQUE : 6 à 8 semaines du post partum
• Adaptation de la CONTRACEPTION
• FROTTIS CERVICO-UTÉRIN si non fait dans les 3 ans
• RÉÉDUCATION ABDOMINO-PÉRINÉALE (10 séances) si besoin

• Vérification cicatrisation vulvaire et périnéale
• Evaluation du psychisme maternel et lien mère-enfant

Vaccinations dans le post-partum

• VARICELLE si pas d’antécédents
• RUBÉOLE si non fait
• ANTI-COQUELUCHE si vaccin > 10 ans (valable également pour l’environnement proche pendant les 6 premiers mois)